2026年宫颈环形电切术同意书

2026年宫颈环形电切术同意书本合同由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]，紧急联系人：[紧急联系人姓名]，紧急联系人电话：[紧急联系人电话]。

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构联系电话]。

鉴于甲方因健康问题需接受宫颈环形电切术（LEEP）治疗，乙方作为专业医疗机构，同意为甲方提供该医疗服务。双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、医疗服务内容

1.1乙方同意为甲方提供宫颈环形电切术（LEEP）医疗服务，包括术前检查、手术操作、术后护理及随访等。

1.2术前检查包括但不限于妇科检查、宫颈细胞学检查、HPV检测、B超检查等，以确保手术的适应症和安全性。

1.3手术操作由具有相应资质的医师进行，手术过程严格遵循医疗规范和操作流程。

1.4术后护理包括伤口处理、疼痛管理、预防感染等措施，并提供必要的健康指导。

二、甲方权利与义务

2.1甲方有权了解手术的相关信息，包括手术方法、风险、预期效果及可能出现的并发症等。

2.2甲方有义务如实告知乙方自己的健康状况，包括已知的疾病、过敏史、用药史等，以便乙方进行全面的术前评估。

2.3甲方应严格遵守乙方的术前准备要求，包括但不限于术前禁食、禁水、停药等。

2.4甲方应积极配合乙方的手术治疗和术后护理，如有不适及时告知医护人员。

2.5甲方应支付医疗服务费用，包括术前检查费、手术费、术后护理费等，具体费用标准由乙方另行提供。

三、乙方权利与义务

3.1乙方有权要求甲方提供真实的健康状况信息，以进行全面的术前评估。

3.2乙方应确保手术医师具备相应的资质和经验，手术过程严格遵守医疗规范和操作流程。

3.3乙方应提供必要的术前检查，确保手术的适应症和安全性。

3.4乙方应提供高质量的手术治疗和术后护理，确保医疗质量和安全。

3.5乙方应告知甲方手术的相关信息，包括手术方法、风险、预期效果及可能出现的并发症等。

四、手术风险及并发症

4.1宫颈环形电切术虽然是一种常见的微创手术，但仍存在一定的风险和并发症，包括但不限于：

4.1.1出血：手术过程中或术后可能出现出血，严重者可能需要输血或再次手术。

4.1.2感染：术后可能出现伤口感染，严重者可能需要抗生素治疗或清创手术。

4.1.3疼痛：术后可能出现不同程度的疼痛，通常可以通过药物缓解。

4.1.4肌肉损伤：手术过程中可能损伤宫颈肌肉，导致宫颈功能不全，可能需要进一步治疗。

4.1.5远期并发症：术后可能出现宫颈狭窄、不孕等远期并发症。

4.2乙方将采取一切必要的措施，以最大程度地减少手术风险和并发症的发生，但无法完全排除其可能性。

4.3甲方应充分了解手术风险及并发症，并在签署本合同前慎重考虑。

五、费用及支付方式

5.1本次手术服务的总费用为人民币[具体金额]元，包括术前检查费、手术费、术后护理费等。

5.2甲方应按照乙方的规定支付费用，支付方式包括现金、银行转账等。

5.3如手术过程中出现额外的费用，乙方将提前告知甲方，并经甲方同意后方可进行操作。

六、违约责任

6.1如甲方未如实告知健康状况，导致手术出现不良后果，甲方应承担相应责任。

6.2如乙方未按约定提供医疗服务，导致甲方出现不良后果，乙方应承担相应责任。

6.3双方应严格履行本合同约定的各项义务，如有违约行为，应承担相应的违约责任。

七、争议解决

7.1本合同的签订、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

7.2双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、合同生效

8.1本合同自双方签字盖章之日起生效。

8.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：[患者签字]

乙方（盖章）：[医疗机构盖章]

法定代表人（签字）：[法定代表人签字]

日期：[签订日期]

**一、附件列表**

本合同在执行过程中，可能需要依据具体情况参考或附带以下文件（具体是否需要及由哪方提供可能依医院规定或具体情况而定）：

1.**术前检查报告**：包括妇科检查记录、宫颈细胞学检查（如TCT、LCT）报告、HPV检测结果、宫颈/盆腔B超报告等，用以评估手术适应症和患者基础状况。

2.**手术方案说明**：由主治医师出具的，针对患者具体情况制定的详细手术计划，可能包含麻醉方式建议等。

3.**知情同意书（专项）**：针对宫颈环形电切术本身的风险、益处、替代方案等进行更详细的说明和确认同意的文件，通常在主合同中概括性列出风险后，会有一份更详尽的专项同意书供患者签署。

4.**费用清单**：详细列出本次治疗预计发生的各项费用，如检查费、手术费、麻醉费、材料费、药品费、住院费（如需）等，供患者确认并作为支付依据。

5.**患者健康问卷/告知书**：患者填写的关于个人病史、过敏史、用药史、手术史等的问卷，以及医院提供的关于手术风险、术后注意事项等的通用告知书。

6.**病历资料**：治疗过程中生成的各类医疗文书，如入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、护理记录等，是治疗过程和结果的正式记录。

**二、违约行为罗列及认定**

根据合同内容，可能出现的违约行为包括：

1.**甲方（患者）违约行为**：

***未如实告知健康状况**：指患者故意隐瞒或遗漏重要病史（如严重心脏病、高血压控制不佳、凝血功能障碍、对特定药物过敏、近期有感染等）、过敏史、đang服用影响凝血或免疫功能的药物、怀孕情况（若非计划性治疗）等关键信息，该行为直接影响医疗风险评估和手术安全。

***认定**：依据甲方的陈述、医疗记录、术后情况变化（如异常出血、过敏反应）以及医学专业知识判断甲方是否存在隐瞒或不实告知。如有证据（如既往病历、检查结果未显示）与患者陈述矛盾，则可认定违约。

***违反术前禁食、禁水、停药等要求**：未按医嘱执行，可能增加麻醉风险或影响手术操作。

***认定**：由医护人员核对患者术前状态，如有违反且与不良后果相关，可认定违约。

***拒绝或未配合治疗及护理**：无正当理由拒绝必要的检查、手术操作、术后治疗（如换药、用药）、康复指导或随访。

***认定**：依据医护人员的记录、治疗中断的事实以及甲方的行为进行认定。

***未按约定支付费用**：拖欠或拒绝支付合同约定的医疗服务费用。

***认定**：依据医院的收费记录、催款通知、付款凭证等判断。

2.**乙方（医疗机构）违约行为**：

***违反诊疗规范进行手术**：由未取得相应资质的医师主刀、手术操作严重不规范、未进行必要的术前评估或检查即实施手术等。

***认定**：依据手术记录、麻醉记录、值班医师资质证明、术前评估报告、相关医疗法规和操作规程进行认定。患者或第三方机构（如医疗鉴定委员会）可提出质疑。

***未尽到告知义务**：未向患者充分告知手术的风险、并发症、替代方案等关键信息，或告知内容严重失实、不充分，导致患者无法做出知情的决定。

***认定**：依据术前谈话记录、知情同意书签署情况、患者陈述、医疗伦理审查意见等进行综合判断。重点在于是否存在“有效告知”。

***手术导致未预见的严重不良后果**：由于乙方（包括医师、护士、麻醉师等）的过失（如操作失误、疏忽、诊断错误、术后护理不当、麻醉意外等），导致患者出现合同未列明或更严重的损伤或死亡，且该后果无法用现有医学知识预见或通过常规注意能够避免。

***认定**：通常需要通过医疗事故技术鉴定来明确是否存在医疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系。合同中可能约定遵循鉴定结论或特定法律标准。

***提供虚假信息或文件**：如提供虚假的检查结果、夸大手术效果、隐瞒不良记录等。

***认定**：依据查实的证据（如原始报告、其他医疗机构证明、内部文件泄露等）进行认定。

**三、法律名词及解释**

1.**合同(Contract)**：平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。双方法律地位平等，意思表示真实自由。

2.**医疗服务(MedicalService)**：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中提供的专业服务，包括诊断、治疗、预防、保健等。

3.**知情同意(InformedConsent)**：指患者在充分了解医疗行为（如手术）的性质、目的、方法、风险、可能发生的并发症、替代方案以及自身权利等情况下，自愿做出同意或拒绝医疗决定，并签署相关文件的行为。这是尊重患者自主权的重要体现。

4.**风险(Risk)**：指在医疗活动中可能发生的、对患者健康造成不利影响的不确定性事件。

5.**并发症(Complication)**：在医疗过程中或预期内，由医疗行为直接或间接引起的不良事件，通常与原发疾病不同。

6.**违约责任(BreachofContractLiability)**：合同一方当事人不履行合同义务或履行合同义务不符合约定时，依法应承担的责任，通常包括继续履行、采取补救措施、赔偿损失等。

7.**医疗过错(MedicalMalpractice/Negligence)**：医疗机构或医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的行为。

8.**医疗事故(MedicalAccident)**：在医疗活动中，因医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。需要进行技术鉴定来确认。

9.**自主权(Autonomy)**：患者作为独立个体，在医疗决策中拥有自我选择和决定的权利。

**四、实际执行过程中遇到的问题及注意事项及解决办法**

1.**问题**：患者对手术风险和并发症理解不充分，签署同意书时存在犹豫或被诱导。

***注意事项**：确保充分、耐心、客观地解释所有风险，使用患者易于理解的语言，避免使用过于专业或引起恐慌的术语。给予患者足够的时间思考和提问，记录谈话过程。

***解决办法**：进行一对一的术前谈话，提供图文并茂的风险说明材料，鼓励患者提问并解答，强调知情同意的重要性，必要时可安排患者与经验丰富的医师或病友交流。

2.**问题**：患者未能如实告知重要病史或过敏史。

***注意事项**：使用标准化的健康问卷，明确询问关键信息（如出血性疾病、心脏病、高血压、糖尿病、青霉素过敏、近期手术史、特殊用药史等）。强调隐瞒信息的法律后果和潜在危害。

***解决办法**：在知情同意环节反复强调告知义务，签署包含告知义务说明的同意书。如果术后发现患者隐瞒了关键信息，导致不良后果，医院可依据合同追究患者责任，并启动内部处理程序。

3.**问题**：手术费用超出预期，引发纠纷。

***注意事项**：术前提供清晰的费用清单，明确各项费用的构成。告知患者可能存在的额外费用情况及处理方式。使用医院正规收费渠道。

***解决办法**：严格执行物价部门规定，提供透明账单。对于合理且事先告知的额外费用，需再次征得患者同意后方可执行。建立畅通的费用沟通和解释机制。

4.**问题**：术后出现并发症，患者认为是医疗事故要求赔偿。

***注意事项**：及时、规范地处理并发症，做好医疗记录和沟通解释工作。客观分析并发症发生的原因，区分是自然病情发展、患者自身特殊情况还是医疗过失。

***解决办法**：积极采取补救措施，减少患者损害。主动、真诚地与患者沟通，说明情况，提供第二诊疗意见。如有医疗过错，依法承担相应责任；如属自然风险或患者自身原因，要做好解释工作，必要时通过医疗鉴定途径解决争议。

5.**问题**：患者拒绝必要的检查或治疗环节。

***注意事项**：了解患者拒绝的原因，耐心解释该环节的必要性和重要性。如果拒绝可能危及患者安全或严重影响治疗效果，应告知患者拒绝的后果。

***解决办法**：在尊重患者意愿的前提下进行沟通。如果患者坚持拒绝且无正当理由，医师应记录在案，并告知患者及家属相关风险，可考虑暂停治疗或终止治疗，并按医院规定处理。

**五、合同适用的所有场景**

该合同适用于以下场景：

1.**医疗机构提供宫颈环形电切术（LEEP）服务的场景**：任何具备开展LEEP手术资质的公立或私立医院、诊所等医疗机构，在为患者实施该手术前，都需要患者签署此类的知情同意书。

2.**患者自愿接受LEEP手术的场景**：患者经过咨询，理解手术信息，自愿决定接受该手术用于治疗宫颈疾病（如CIN、宫颈息肉、宫颈湿疣等）或其他适应症。

3.**需要明确双方权利义务和风险告知的场景**：在医疗活动中，尤其是不确定性较高的手术中，明确界定医疗机构和患者的责任、权利，并向患者充分告知风险，是医疗伦理和法律的要求。

4.**涉及人身损害赔偿责任前提的场景**：该合同是患者接受治疗的基础，同时也构成了医疗机构履行告知义务和患者履行告知义务的证据。若后续发生医疗纠纷或需要追究违约责任（尤其是医疗过错责任），此合同及附件将作为重要依据。

5.**特定年份（2026年）的医疗场景**：虽然医疗技术和规范会发展，但针对特定年份的手术，通常会有该年度适用的最新诊疗指南、技术规范和法律法规作为背景。本合同作为该年度某次具体手术的约定，体现了当时的医疗要求和双方意愿。

**一、特殊应用场合及应增加的条款**

1.**特殊场合：科研或教学目的的手术**

***说明**：手术不仅是为了治疗患者疾病，同时医院或医师希望将其用于医学研究（如新技术应用、生物样本采集）或教学培训。

***应增加条款**：

***科研/教学使用授权条款**：

***内容**：明确约定，在获得患者额外书面同意的基础上，乙方可将本次手术的相关信息（包括但不限于病历资料、影像资料、手术录像、病理结果等）用于医学研究、学术交流、教学示范或继续医学教育等目的。乙方保证在使用过程中对涉及患者隐私的信息进行脱敏处理，并严格保密患者身份。患者对此授权拥有知情权和撤回权，但一旦撤回，已用于研究的资料在符合法律法规及保密协议的前提下，研究项目可继续进行，但需对后续资料进行脱敏或停止使用涉及该患者的新资料。

***责任约定**：明确因科研或教学使用导致患者信息泄露或额外损害的，由乙方承担相应责任。

2.**特殊场合：保险覆盖下的手术**

***说明**：患者的手术费用主要由商业保险或社会医疗保险支付，需要明确保险公司的角色和责任。

***应增加条款**：

***保险相关条款**：

***内容**：告知患者，本次手术费用预计可通过[具体保险类型，如商业健康险/医保]进行报销。患者有义务按照保险公司的要求，提供手术相关证明文件以申请理赔。如因患者未及时提供所需材料或未履行其他理赔义务导致未能获得保险赔付的部分，由患者自行承担。同时，若手术结果超出预期，导致需要额外治疗，其费用是否属于保险覆盖范围，需以保险合同的约定为准，乙方不承担因保险理赔问题产生的额外责任。

***责任约定**：明确乙方仅按照其收费标准收取费用，与保险公司的赔付金额、报销比例无关。

3.**特殊场合：复杂合并症患者的手术**

***说明**：患者同时患有多种其他疾病（如严重心、肺、肝、肾疾病或精神疾病），手术风险显著增加。

***应增加条款**：

***复杂合并症管理条款**：

***内容**：特别强调患者合并症的潜在影响，并约定乙方将就合并症的管理与患者原就诊医师（如心内科、内科等）保持沟通（需患者授权）。术前将进行更全面的跨学科评估。术后，乙方将重点关注合并症的变化及其对恢复的影响。明确告知，由于合并症的存在，手术风险和并发症发生率可能高于普通患者，乙方将尽最大努力管理风险，但无法完全排除严重后果的可能性。

***责任约定**：界定乙方在管理合并症方面的协作责任范围和限度。

4.**特殊场合：非计划性或紧急情况下的手术**

***说明**：由于病情急剧变化或其他紧急情况，原定计划需要临时调整或立即进行手术。

***应增加条款**：

***紧急/非计划性手术条款**：

***内容**：告知患者，在紧急情况下，可能需要对原手术计划进行修改或立即实施手术。此类手术可能涉及更不确定的因素，风险可能更高。乙方将在紧急情况下采取最有利于患者生存和减轻损害的措施。对于因此产生的额外检查、治疗费用以及可能出现的不同风险，乙方将在术前尽可能告知，或在术后立即告知患者。

***责任约定**：明确紧急情况下的首要目标是稳定患者生命体征，可能无法完全遵循原计划，乙方对此承担相应责任。

5.**特殊场合：利用新技术或设备进行的手术**

***说明**：手术采用了尚未完全普及、具有潜在不确定性的新技术、新设备或机器人辅助等。

***应增加条款**：

***新技术/设备使用条款**：

***内容**：明确告知患者本次手术将使用[具体新技术/设备名称]，该技术/设备目前可能仍在临床评估阶段或处于早期应用阶段，其长期效果和安全性可能尚待更多临床数据支持。虽然乙方相信其安全有效，但存在与标准技术相比额外的、未知的潜在风险或并发症的可能性。乙方将对使用该技术/设备的过程进行记录，并可能用于后续相关研究（需参照科研使用授权条款）。

***责任约定**：明确乙方在使用新技术/设备前已进行充分评估，并告知患者相关风险，但需对新技术本身的局限性和潜在不确定性承担相应告知责任。

**二、第三方介入时的款项（责权利）及具体内容**

***场景假设**：例如，保险公司作为第三方介入支付费用，或第三方医疗管理公司提供协调服务。

***第三方（以保险公司为例）款项（责权利）**：

***权利(Rights)**：

1.**审核权**：依据保险合同条款，对乙方提交的医疗服务申请、费用清单、诊断证明等材料进行审核，确认是否符合赔付条件。

2.**支付请求权**：在审核通过后，向乙方主张按合同约定支付应付的医疗保险/健康保险费用。

3.**信息查询权**：在法律法规允许范围内，查询与理赔相关的医疗信息。

4.**监督权**：对医疗服务的合规性、合理性进行监督。

***义务(Obligations)**：

1.**按约支付义务**：在审核通过且符合赔付条件后，按照保险合同约定的金额、方式和时限向乙方（或患者，根据合同约定）支付保险金。

2.**合理审核义务**：审核标准和流程应公平、合理，并无歧视性。

3.**信息保密义务**：对获取的医疗信息负有保密责任，仅用于理赔相关目的。

4.**争议处理义务**：在发生理赔争议时，按照合同约定或法律规定的方式进行处理。

***责任(Liabilities)**：

1.**赔付责任**：按照保险合同约定承担赔付义务。

2.**解释说明责任**：对保险条款内容、理赔流程、赔付结果等向患者（通过乙方）进行解释说明。

3.**无责不赔付责任**：对于不符合保险合同约定的费用或情况，不承担赔付责任。

**三、甲方为主导时需要额外增加的甲方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***前提**：此模式较少见，通常指患者对治疗有极高自主性，甚至主导选择治疗方案和医疗机构。合同需平衡这种主导权与医疗风险。

***甲方主动性条款**：

***条款名称**：患者自主决策与信息核实义务条款。

***具体内容**：

1.**自主决策权确认**：本合同确认甲方在充分理解并权衡所有相关信息（包括乙方提供的告知、自行搜集的资料）后，拥有最终决定是否接受手术、选择何种手术方案（在乙方提供选项范围内）、选择哪家医疗机构进行治疗的自主权。

2.**信息主动核实义务**：甲方承诺将主动、尽到合理注意义务，核实乙方提供的所有术前告知、风险说明、费用清单等信息。甲方有责任通过自身渠道（如咨询其他专家、查阅公开医疗信息、了解相关法律法规等）获取和评估与手术相关的其他信息。

3.**外部咨询限制与责任**：甲方若选择咨询第三方（非乙方员工），应自行承担核实该第三方信息的责任。甲方不得以未充分依赖乙方提供的信息为由，在术后主张乙方未尽告知义务或违反合同。甲方应确保其决策能力正常。

4.**决策后果承担**：甲方确认，基于其自主决策接受手术，并同意承担由此产生的所有治疗结果，包括预期效果、并发症以及可能的意外损害。乙方已履行充分告知义务，甲方确认已理解并自愿承担相应风险。

**四、乙方为主导时需要额外增加的乙方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***前提**：强调乙方在患者决策过程中的引导和保障责任。

***乙方主动性条款**：

***条款名称**：全程化信息支持与决策辅助条款。

***具体内容**：

1.**提供多元化信息渠道**：乙方承诺除书面告知外，将提供多种形式的信息支持，如安排经验丰富的医师进行一对一讲解、提供视频资料、组织患者交流会（邀请康复者分享经验，需确保信息客观）、提供第二诊疗意见协调服务等，以帮助甲方更全面地理解手术。

2.**主动评估决策能力**：在术前沟通过程中，乙方医务人员将关注甲方的理解程度和决策能力。如发现甲方对信息理解困难或存在精神、认知障碍可能影响其决策能力时，应主动记录并考虑建议第三方（如家属、监护人、精神科医师）参与决策或暂停手术，直至情况明确。

3.**建立决策支持机制**：对于复杂病例或存在伦理争议的情况，乙方将启动内部多学科讨论或伦理委员会评估程序，并将结果告知甲方，提供更全面的决策参考。

4.**保障知情同意过程真实性**：乙方承诺，在签署本合同及知情同意书前，甲方享有充足的考虑时间和提问权利，乙方医务人员不得催促、诱导或施加不当压力。乙方将记录告知过程的关键节点和内容，以备查验。

**五、再特殊应用场景下需要额外增加的特殊条款及注意事项**

***场景**：手术由非本人主刀的代为手术医师执行。

***特殊条款**：

***代为手术条款**：

***内容**：明确约定，本次手术将由[主治医师姓名]为主刀医师，但乙方承诺该医师具备合法的执业资质和相应的手术经验。如因主刀医师临时无法执行手术（非不可抗力），将由乙方指派另一位具备同等或更高资质的医师代为执行，且代为执行的医师与主刀医师具有同等责任。甲方确认理解并同意此安排。

***注意事项**：确保代为手术医师的资质和经验得到充分告知，获得患者同意。医院内部应有明确的医师调配和授权机制。

**六、原始合同所需的所有详细的附件列表**

*术前检查报告（妇科检查、宫颈细胞学、HPV检测、B超等）

*手术方案说明（针对患者具体情况）

*知情同意书（专项，针对LEEP手术风险等）

*费用清单（详细列出各项费用）

*患者健康问卷/告知书（患者填写的病史、过敏史等）

*病历资料（治疗过程中生成的各类医疗文书）

*（如适用）科研/教学使用授权同意书

*（如适用）保险理赔相关文件清单及说明

*（如适用）复杂合并症评估报告

*（如适用）紧急/非计划性手术特殊说明（如适用）

**七、原始合同所涉及到的法律名词及名词解释**

***合同(Contract)**：平等主体间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。

***医疗服务(MedicalService)**：医疗机构及其医务人员提供的诊疗活动。

***知情同意(InformedConsent)**：患者在了解医疗信息后自主做出决定并同意的医疗行为授权。

***风险(Risk)**：医疗活动中可能发生的对患者不利的意外事件。

***并发症(Complication)**：医疗行为直接或间接引起的不良事件。

***违约责任(BreachofContractLiability)**：违反合同约定应承担的责任。

***医疗过错(MedicalMalpractice/Negligence)**：医务人员违反规范、过失造成患者损害的行为。

***医疗事故(MedicalAccident)**：因医疗过错造成患者人身损害的事故，需技术鉴定确认。

***自主权(Autonomy)**：患者自我决定医疗选择的权利。

**八、本合同在实际操作过程中，会遇到的相关问题及注意事项及解决办法**

***问题**