处方书写管理规范

处方书写管理规范处方书写需严格遵循《处方管理办法》及相关法规要求，确保内容完整、准确、规范，保障患者用药安全与医疗质量。患者一般信息部分，姓名须与身份证明文件完全一致，不得使用别名或简称；性别明确标注“男”或“女”；年龄应填写具体数值，新生儿、婴幼儿需注明日龄或月龄（如“3日龄”“5月龄”），禁止使用“成”“儿”等模糊表述。身份证明编号需填写有效信息（如医保卡号、身份证号），特殊人群（如孕妇、哺乳期妇女、儿童）应在备注栏标注。临床诊断应清晰明确，需与本次用药目的相关，急诊、抢救等特殊情况可标注“急诊”“抢救”，传染病患者需注明具体病种（如“肺结核”“病毒性肝炎”）。药品信息书写需规范。药品名称必须使用经国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称或复方制剂名称，禁止使用商品名、自行编制的缩写或代号。医疗机构自制制剂需标注正式批准的制剂名称。剂型、规格、数量应明确具体，剂型按药典或药品说明书标准表述（如“片剂”“注射剂”“胶囊剂”），规格需注明每单位剂量（如“0.5g/片”“10ml:0.2g”），数量用阿拉伯数字书写，单位按药典规定（如片剂以“片”计，注射液以“支”“瓶”计，软膏以“支”“盒”计），中药饮片以“剂”为单位时需注明每剂重量（如“10剂，每剂150g”）。用法用量需清晰可辨，采用中文、英文或拉丁文规范表述，不得使用自行定义的缩写（如“1天3回”应写为“每日3次”或“tid”）。口服标注“口服”或“po”，皮下注射标注“皮下注射”或“ih”，静脉注射标注“静脉注射”或“iv”；特殊用法如“含服”“外用”“雾化吸入”需明确说明；剂量单位统一使用国际标准（如克“g”、毫克“mg”、微克“μg”、毫升“ml”），中药饮片剂量以“g”为单位（如“黄芪15g”）。儿童、老年人、肝肾功能不全患者需根据体重、体表面积或肝肾功能调整剂量时，应在处方中注明计算依据（如“按体重2mg/kg计算，每次50mg”）。特殊管理药品的书写需符合《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗用毒性药品管理办法》等规定。麻醉药品、第一类精神药品处方需单独开具，处方颜色为淡红色并标注“麻”“精一”；第二类精神药品处方为白色标注“精二”。门（急）诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂不超过7日常用量；其他剂型不超过3日常用量。癌症疼痛患者及中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不超过3日常用量；控缓释制剂不超过15日常用量；其他剂型不超过7日常用量。医疗用毒性药品处方不得超过2日极量，需注明“毒”字。处方格式需符合前记、正文、后记结构要求。前记包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区及床位号、临床诊断、开具日期等，特殊情况下需标注费别（如医保、自费）。正文以“Rp”或“R”（拉丁文Recipe“请取”缩写）起始，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量，每行限开1种药品，不同药品间用斜线分隔（如“Rp：阿司匹林肠溶片0.1g×30片/poqd”）。后记包括医师签名或加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或签章，电子处方需有可靠的电子签名或数字签章，确保可追溯。书写过程中，需使用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔、签字笔，电子处方系统需符合卫生健康行政部门规定的标准，保证处方内容可保存、可打印、不可篡改。如有修改，医师需在修改处签名并注明修改日期，麻醉药品、第一类精神药品处方不得修改。每张处方开具的药品品种数一般不超过5种，因病情需要超过5种时，应在临床诊断栏注明理由（如“多系统疾病联合用药”）。中药饮片处方需单独开具，药材名称按《中华人民共和国药典》规定的正名书写，炮制品种需标注炮制方法（如“制半夏”“酒大黄”）。调剂、煎煮的特殊要求需在药品右上方或旁注说明（如“先煎30分钟”“后下5分钟”“包煎”“烊化”），对饮片产地有特殊要求的（如“道地药材”）应注明（如“怀山药”“川贝母”）。西药、中成药与中药饮片不得同处方开具，西药和中成药可同方但需分别列出，避免配伍禁忌（如含甘草的制剂与排钾利尿剂联用需标注注意事项）。急诊处方需在右上角标注“急诊”，印刷用纸为淡黄色；儿科处方标注“儿科”，印刷用纸为淡绿色；普通处方为白色。所有处方开具后，医师需确认患者过敏史（尤其是青霉素类、头孢菌素类等易致敏药物），无过敏史者标注“无药物过敏史”，