儿科小儿肺炎诊疗指南与技术操作规范

儿科小儿肺炎诊疗指南与技术操作规范一、小儿肺炎概述小儿肺炎是婴幼儿时期的常见病，我国北方地区以冬春季多见，是婴幼儿死亡的常见原因。肺炎是由病原体感染或吸入羊水及油类和过敏反应等所引起的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿啰音，也有不发热而咳喘重者。二、诊断（一）病史采集详细询问患儿的病史对于肺炎的诊断至关重要。要了解起病的缓急，一般肺炎多急性起病，但也有部分患儿可能隐匿起病。询问发热情况，包括发热的程度、热型（如稽留热、弛张热、不规则热等），发热持续的时间。咳嗽的性质也需重点关注，是干咳还是有痰咳嗽，咳嗽的频率，是否伴有喘息。还要了解有无气促表现，观察在安静状态下呼吸的频率。同时，了解患儿是否有呛奶、呕吐等情况，因为吸入性肺炎可能与此相关。询问既往有无反复呼吸道感染病史、过敏史等，家族中是否有类似疾病患者。（二）临床表现1.症状发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是，新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。气促：多在发热、咳嗽后出现。呼吸频率加快，根据患儿年龄不同有不同的表现，如2个月以内婴儿呼吸频率≥60次/分，212个月婴儿呼吸频率≥50次/分，15岁儿童呼吸频率≥40次/分。全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐等。2.体征呼吸增快：是肺炎的重要体征之一，可通过观察胸廓起伏来计数呼吸频率。发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无明显发绀，重症患儿发绀明显。肺部啰音：早期不明显，可仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。（三）辅助检查1.血常规：细菌性肺炎时白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移现象，胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎时白细胞总数正常或降低，淋巴细胞比例增加。2.C反应蛋白（CRP）：细菌感染时CRP水平升高，升高程度与感染的严重程度相关，病毒感染时CRP大多正常。3.降钙素原（PCT）：细菌感染时PCT可升高，对判断细菌感染的严重程度及指导抗生素的使用有重要意义，病毒感染时PCT一般不升高。4.病原学检查细菌培养：采集患儿的痰液、咽拭子、血液等标本进行细菌培养，可明确病原菌，并进行药敏试验，指导抗生素的选择。但培养结果需要一定时间，且阳性率受多种因素影响。病毒学检查：可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附试验等方法检测病毒抗原，也可通过核酸检测技术检测病毒核酸。支原体检查：冷凝集试验、支原体IgM抗体检测等有助于支原体肺炎的诊断。5.胸部X线检查：早期可见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段。不同病原体所致肺炎的X线表现各有特点。三、鉴别诊断（一）急性支气管炎全身症状较轻，一般无明显的气促、发绀，肺部啰音不固定，可随咳嗽、体位改变而消失。胸部X线检查多表现为肺纹理增粗，无斑片状阴影。（二）支气管异物有异物吸入史，突然出现呛咳，可伴有吸气性呼吸困难或喘鸣。胸部X线检查可能发现异物影，必要时可行支气管镜检查明确诊断。（三）支气管哮喘婴幼儿哮喘可无明显喘息发作，仅表现为反复咳嗽，易与肺炎混淆。但哮喘患儿多有过敏史、家族哮喘史，咳嗽多在夜间或清晨发作，使用支气管舒张剂后症状可明显缓解。肺功能检查有助于鉴别诊断。（四）肺结核患儿常有结核接触史，表现为低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。胸部X线检查可见肺部有结核病灶，结核菌素试验、结核抗体检测等有助于诊断。四、治疗（一）一般治疗及护理1.环境：保持室内空气新鲜，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。2.休息：保证患儿休息，减少活动，避免哭闹，以减少机体耗氧量。3.饮食：给予营养丰富、易于消化的食物，少量多餐。鼓励患儿多饮水，以利于痰液稀释。4.保持呼吸道通畅：及时清除鼻腔分泌物，定时为患儿翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入，常用药物有氨溴索、布地奈德等。（二）抗感染治疗1.抗生素治疗使用原则：根据病原菌选用敏感药物；早期治疗；联合用药；足量、足疗程；重症宜静脉给药。病原菌未明确时的用药：对于轻症肺炎，可选用青霉素类或头孢菌素类抗生素，如阿莫西林、头孢克洛等。对于重症肺炎，可选用广谱抗生素，如头孢曲松、头孢噻肟等。病原菌明确后的用药：根据病原菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。如肺炎链球菌肺炎首选青霉素，耐药者可选用头孢曲松、万古霉素等；金黄色葡萄球菌肺炎可选用苯唑西林、氯唑西林等，耐药者可选用万古霉素；支原体肺炎首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。疗程：一般应持续至体温正常后57天，临床症状、体征消失后3天。支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。葡萄球菌肺炎较顽固，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。2.抗病毒治疗利巴韦林：具有广谱抗病毒作用，可通过雾化吸入、静脉滴注等方式给药。干扰素：具有抗病毒、调节免疫等作用，可肌肉注射或雾化吸入。其他：如阿昔洛韦、更昔洛韦等，主要用于治疗疱疹病毒、巨细胞病毒等感染。（三）对症治疗1.氧疗：当患儿出现气促、发绀等缺氧表现时，应给予吸氧。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为0.51L/min；缺氧明显者可采用面罩吸氧，氧流量为24L/min。2.退热：对于体温超过38.5℃，或伴有明显发热不适的患儿，可给予退热药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。也可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。3.止咳祛痰：可选用氨溴索、氨溴特罗等药物止咳祛痰。对于干咳严重影响睡眠者，可适当使用镇咳药物，但要避免使用强力镇咳药，以免影响痰液排出。4.平喘：对于有喘息症状的患儿，可使用支气管舒张剂，如沙丁胺醇雾化吸入。也可使用糖皮质激素减轻气道炎症，如布地奈德雾化吸入。（四）糖皮质激素治疗1.使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染性休克；出现脑水肿。2.常用药物：氢化可的松、地塞米松等。一般短期使用，疗程35天。（五）并发症及并存症的治疗1.心力衰竭：应给予强心、利尿、扩血管等治疗。常用药物有毛花苷丙、呋塞米、酚妥拉明等。2.中毒性脑病：主要是降低颅内压，可给予甘露醇静脉滴注，同时给予止惊、糖皮质激素等治疗。3.脓胸和脓气胸：应及时进行胸腔穿刺抽脓或闭式引流。五、技术操作规范（一）胸腔穿刺术1.适应证：诊断性穿刺，以明确胸腔积液的性质；治疗性穿刺，用于缓解大量胸腔积液、气胸引起的压迫症状，或向胸腔内注入药物。2.术前准备向患儿及家长解释操作的目的、方法及可能出现的并发症，取得患儿及家长的配合。常规检查血常规、凝血功能等，以评估患儿的凝血状态。胸部X线或超声检查定位，确定穿刺点。准备好穿刺包、局部麻醉药（如利多卡因）、无菌手套、消毒用品等。3.操作步骤患儿取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧上肢上举抱于枕部。常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾。用注射器抽取适量利多卡因，在穿刺点处自皮肤至胸膜层进行局部浸润麻醉。用胸腔穿刺针沿麻醉部位缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已进入胸腔。助手用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针过深损伤肺组织。接上注射器，抽取胸腔积液或气体，记录抽取的量和性质。如需向胸腔内注入药物，可在抽液后将药物稀释后注入胸腔。抽液或注药完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定。4.术后注意事项嘱患儿卧床休息，密切观察患儿的呼吸、心率、血压等生命体征。观察穿刺部位有无渗血、渗液，如有异常及时处理。标本及时送检。（二）吸痰术1.适应证：患儿呼吸道分泌物增多，咳嗽无力，导致痰液排出不畅，引起呼吸困难或窒息时。2.术前准备向患儿及家长解释操作的目的、方法及可能出现的不适，取得患儿及家长的配合。准备好吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌手套等。3.操作步骤患儿取仰卧位或侧卧位，头偏向一侧。连接吸痰器，调节合适的负压，一般婴儿为4053.3kPa，儿童为53.366.7kPa。戴无菌手套，将吸痰管前端用生理盐水湿润。轻轻将吸痰管经口腔或鼻腔插入至咽喉部，当患儿吸气时，迅速将吸痰管插入气管内，然后开始吸痰。吸痰时应左右旋转吸痰管，向上提拉，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰完毕后，用生理盐水冲洗吸痰管，关闭吸痰器。4.术后注意事项观察患儿的呼吸、面色等情况，评估吸痰效果。清洁患儿口腔或鼻腔，保持呼吸道通畅。吸痰管应每次更换，吸痰器及连接管应定期消毒。（三）雾化吸入术1.适应证：用于稀释痰液、减轻气道炎症、解除支气管痉挛等。2.术前准备向患儿及家长解释雾化吸入的目的、方法及注意事项，取得患儿及家长的配合。准备好雾化器、药物（如氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等）、生理盐水等。3.操作步骤将药物加入雾化器的药杯内，根据需要加入适量的生理盐水。连接雾化器的管道，接通电源，调节雾量。协助患儿取坐位或半卧位，将雾化面罩或口含器正确放置于患儿口鼻处。指导患儿进行缓慢而深的呼吸，使药物充分到达呼吸道。雾化吸入时间一般为1015分钟。4.术后注意事项雾化吸入完毕后，用清水漱口，以减少药物在口腔和咽部的残留。清洁雾化器，定期消毒，防止交叉感染。六、