放射治疗科脑肿瘤放疗诊疗指南与技术操作规范

放射治疗科脑肿瘤放疗诊疗指南与技术操作规范一、引言脑肿瘤是神经系统常见的严重疾病，放射治疗在脑肿瘤的综合治疗中占据重要地位。本诊疗指南与技术操作规范旨在为放射治疗科医生提供全面、系统、科学的脑肿瘤放疗指导，以提高治疗效果，减少并发症，改善患者生活质量。二、脑肿瘤放疗的适应证与禁忌证（一）适应证1.根治性放疗对于一些对放疗敏感的脑肿瘤，如生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等，放疗可作为主要的根治性治疗手段。生殖细胞瘤多发生于儿童和青少年，对放疗高度敏感，单纯放疗即可取得较好的局部控制率和生存率。髓母细胞瘤是儿童后颅窝最常见的恶性肿瘤，全脑全脊髓放疗联合局部瘤床加量放疗是标准的治疗方案。对于不能手术切除或患者拒绝手术的早期脑肿瘤，如某些低级别胶质瘤，放疗也可作为根治性治疗选择。低级别胶质瘤生长相对缓慢，但具有一定的侵袭性，放疗可以延缓肿瘤的生长，控制病情进展。2.术后辅助放疗大多数脑肿瘤手术后需要进行辅助放疗，以降低局部复发率。例如，高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤）手术切除后，肿瘤细胞往往残留，术后及时进行放疗联合化疗是目前的标准治疗模式。放疗可以杀灭残留的肿瘤细胞，提高患者的无进展生存期和总生存期。脑膜瘤手术切除不彻底或病理类型为恶性脑膜瘤时，也需要术后辅助放疗。放疗可以减少肿瘤复发的风险，提高患者的预后。3.姑息性放疗对于晚期脑肿瘤患者，出现颅内压增高、头痛、呕吐、视力障碍等症状，放疗可以缓解症状，减轻患者痛苦，提高生活质量。例如，脑转移瘤患者，通过局部放疗可以缩小肿瘤体积，减轻对周围组织的压迫，缓解神经系统症状。对于无法进行手术或其他治疗的脑肿瘤患者，姑息性放疗可以控制肿瘤生长，延长患者的生存时间。（二）禁忌证1.全身状况极差患者存在严重的心肺功能障碍、肝肾功能衰竭等，无法耐受放疗。例如，严重的慢性阻塞性肺疾病患者，放疗可能会加重肺部损伤，导致呼吸功能进一步恶化。患者处于恶病质状态，Karnofsky功能状态评分（KPS）低于40分，无法配合放疗。KPS评分是评估患者身体功能状况的一个指标，评分越低表示患者身体状况越差。2.颅内压严重升高且未得到有效控制当患者颅内压明显升高，出现剧烈头痛、频繁呕吐、视乳头水肿等症状，且通过脱水、利尿等治疗无法有效控制时，放疗可能会加重脑水肿，导致脑疝形成，危及患者生命。此时应先采取积极有效的措施降低颅内压，待颅内压稳定后再考虑放疗。3.既往脑部接受过足量放疗若患者既往脑部已经接受过根治剂量的放疗，再次放疗可能会导致严重的放射性脑损伤，如放射性脑病、脑坏死等。一般情况下，在一定时间内（如23年内）同一部位不建议再次进行高剂量放疗。4.严重的精神病患者无法配合放疗定位、治疗等过程的精神病患者不适合放疗。这类患者可能无法按照要求保持正确的体位，影响放疗的准确性和安全性。三、患者评估（一）病史采集详细了解患者的症状，如头痛（头痛的频率、程度、部位、是否伴有恶心呕吐等）、视力下降、肢体无力、癫痫发作等及其发生发展过程。询问患者既往疾病史，包括是否有其他肿瘤病史、神经系统疾病史、药物过敏史等。了解患者的家族史，某些脑肿瘤如神经纤维瘤病等可能具有遗传倾向。（二）体格检查进行全面的神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小及对光反射、眼球运动、面部感觉及运动、肢体肌力及肌张力、病理反射等。检查视力、视野，评估眼底情况，注意是否有视乳头水肿。同时，检查患者的一般状况，如生命体征、营养状况等。（三）影像学检查1.头颅CT可以清晰显示脑肿瘤的大小、位置、形态、有无钙化等情况。对于急性出血、颅骨病变等有较好的诊断价值。增强CT扫描可以观察肿瘤的强化情况，有助于判断肿瘤的血供及良恶性。2.头颅MRI是脑肿瘤诊断的重要手段，对软组织的分辨能力强，能够更清晰地显示脑肿瘤的边界、与周围组织的关系以及肿瘤内部的结构。不同序列（如T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、MRS等）可以从不同角度提供肿瘤的信息。例如，DWI对急性脑梗死和某些脑肿瘤的早期诊断有重要价值，MRS可以分析肿瘤内部的代谢情况，辅助判断肿瘤的性质。3.PETCT可以反映肿瘤的代谢活性，有助于鉴别肿瘤的良恶性、判断肿瘤的分期以及寻找全身其他部位的转移灶。对于脑肿瘤复发与放射性脑损伤的鉴别也有一定的帮助。（四）病理检查1.手术切除标本病理检查是脑肿瘤诊断的金标准。通过手术将肿瘤完整切除或部分切除后进行病理检查，可以明确肿瘤的组织学类型、分级等，为制定治疗方案提供重要依据。例如，对于胶质瘤，病理分级（IIV级）不同，治疗方案和预后也有很大差异。2.立体定向活检对于一些位置深在、手术风险高的脑肿瘤，立体定向活检可以在CT或MRI引导下获取肿瘤组织进行病理诊断。该方法具有创伤小、定位准确等优点，能够为后续治疗提供关键的病理信息。（五）实验室检查1.血常规了解患者的白细胞、红细胞、血小板等计数，评估患者的造血功能。放疗可能会导致骨髓抑制，引起白细胞、血小板等减少，治疗前了解血常规情况有助于判断患者对放疗的耐受性。2.肝肾功能评估患者的肝肾功能状态。放疗可能会对肝脏和肾脏造成一定的损伤，治疗前肝功能异常可能影响化疗药物的代谢，肾功能异常可能影响药物的排泄。3.肿瘤标志物某些脑肿瘤可能会伴有特定肿瘤标志物的升高，如生殖细胞瘤患者血清和脑脊液中的甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（βHCG）等可能升高。检测肿瘤标志物有助于肿瘤的诊断、病情监测和预后评估。四、放疗前准备（一）患者教育向患者及家属详细解释放疗的目的、方法、过程、可能出现的不良反应及注意事项，以减轻患者的恐惧和焦虑情绪，提高患者的依从性。告知患者放疗期间需要保持良好的生活习惯，如合理饮食、充足睡眠等。（二）体位固定根据患者的具体情况选择合适的体位固定装置，如头枕、面罩等。一般采用仰卧位，头枕应舒适且能保证头部的稳定性。面罩应与患者面部贴合紧密，以确保放疗过程中患者头部位置的准确性和重复性。在固定过程中，要注意避免对面部皮肤造成过度压迫。（三）模拟定位1.CT模拟定位患者在体位固定的状态下进行CT扫描，扫描范围应包括整个脑肿瘤及可能受侵犯的区域。扫描层厚一般为35mm，以保证图像的清晰度和准确性。扫描过程中要嘱咐患者保持安静，避免头部移动。2.MRI图像融合对于一些需要更精确显示肿瘤边界的情况，可将CT模拟定位图像与MRI图像进行融合。通过图像融合技术，可以充分发挥CT和MRI的优势，更准确地确定肿瘤的靶区。五、靶区定义与放疗计划制定（一）靶区定义1.大体肿瘤体积（GTV）指通过影像学检查（如CT、MRI等）和临床检查可以明确看到的肿瘤组织。对于脑肿瘤，GTV通常包括肿瘤的主体部分。在确定GTV时，要结合不同影像学检查的结果，综合判断肿瘤的边界。2.临床靶体积（CTV）是在GTV的基础上，考虑肿瘤可能侵犯的亚临床病灶范围而确定的靶区。对于脑肿瘤，CTV的确定需要根据肿瘤的生物学行为、病理类型等因素综合考虑。例如，对于高级别胶质瘤，CTV一般在GTV的基础上外放23cm。3.计划靶体积（PTV）为了补偿在放疗过程中由于患者体位变化、器官运动等因素导致的靶区位置不确定性，在CTV的基础上外放一定的距离得到PTV。PTV的外放距离一般为35mm，具体数值应根据放疗设备的精度、患者的配合程度等因素确定。（二）正常组织器官勾画在放疗计划制定过程中，需要准确勾画重要正常组织器官，如脑干、脊髓、视神经、视交叉、颞叶等。脑干是人体生命中枢，对放射线较为敏感，放疗时应尽量减少其受照剂量。视神经和视交叉的损伤可能导致视力障碍，在制定放疗计划时要严格控制其受照剂量。（三）放疗计划制定1.选择放疗技术常用的放疗技术包括三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）、立体定向放疗（SRT）等。3DCRT可以根据肿瘤的形状进行适形照射，提高肿瘤的照射剂量，减少周围正常组织的受照剂量。IMRT则可以更精确地调节射线的强度分布，进一步提高肿瘤靶区的剂量均匀性和对周围正常组织的保护。SRT适用于体积较小、边界清晰的脑肿瘤，能够给予肿瘤高剂量照射，同时对周围正常组织的损伤较小。2.确定放疗剂量不同类型的脑肿瘤放疗剂量不同。例如，对于低级别胶质瘤，术后辅助放疗剂量一般为4554Gy，分2530次照射；对于高级别胶质瘤，术后放疗剂量一般为60Gy，分30次照射。对于脑转移瘤，全脑放疗剂量一般为30Gy，分10次照射，或局部加量至4050Gy。（四）放疗计划评估与优化制定好放疗计划后，需要对计划进行评估。评估指标包括靶区的剂量覆盖情况、正常组织器官的受照剂量是否在安全范围内等。如果计划不符合要求，需要对计划进行优化，调整射线的角度、强度等参数，直到计划满足临床要求为止。六、放疗实施与质量控制（一）放疗实施1.治疗前核对在放疗开始前，要再次核对患者的身份信息、放疗计划等，确保治疗的准确性。检查患者的体位固定情况，保证患者在治疗过程中的体位与模拟定位时一致。2.放疗过程监测放疗过程中要密切观察患者的情况，如患者是否有不适、体位是否移动等。同时，要监测放疗设备的运行情况，确保放疗剂量的准确输出。（二）质量控制1.设备质量控制定期对放疗设备进行质量检测和校准，包括加速器的输出剂量准确性、射线的能量和剂量率稳定性、多叶准直器的运动精度等。确保放疗设备的各项性能指标符合要求。2.剂量验证在放疗计划实施前，要进行剂量验证。可以采用电离室、热释光剂量计等方法测量实际照射剂量，并与计划剂量进行对比。剂量验证的误差应控制在一定范围内（一般不超过±5%）。3.图像引导放疗（IGRT）对于一些需要精确放疗的脑肿瘤患者，可以采用IGRT技术。IGRT可以在治疗前或治疗过程中获取患者的实时图像，与模拟定位图像进行比对，及时纠正患者体位的微小偏差，提高放疗的准确性。七、放疗不良反应及处理（一）急性不良反应1.放射性脑水肿放疗早期可能出现放射性脑水肿，患者表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。治疗上可给予脱水药物（如甘露醇、呋塞米等）降低颅内压，同时可使用糖皮质激素（如地塞米松等）减轻脑水肿。2.放射性皮炎表现为放疗区域皮肤发红、瘙痒、疼痛等。应保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免搔抓和摩擦，可外用皮肤保护剂。如果出现皮肤破损，要及时进行处理，防止感染。3.疲劳患者在放疗期间常感到疲劳，应鼓励患者适当休息，保证充足的睡眠。同时，要注意营养支持，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。（二）晚期不良反应1.放射性脑坏死多发生在放疗后数月至数年，患者可出现记忆力减退、认知障碍、肢体无力等症状。对于症状较轻的患者，可给予神经营养药物等保守治疗。对于症状严重、保守治疗无效的患者，可考虑手术切除坏死组织。2.内分泌功能障碍下丘脑垂体区域受照射后可能导致内分泌功能障碍，如甲状腺功能减退、性腺功能减退等。需要定期监测患者的内分泌激素水平，根据检查结果给予相应的替代治疗。3.视力下降视神经和视交叉受照剂量过高可能导致视力下降。一旦出现视力下降，应及时进行眼科检查，给予神经营养药物等治疗。八、随访（一）随访时间放疗结束后，应定期对患者进行随访。治疗后的前2年内，一般每36个月随访一次；25年内，每612个月随访一次；5年以后，每年随访一次。（二）随访内容1.临床症状评估询问患者是否有头痛、头晕、视力变化、肢体无力等症状，了解患者的生活质量和功能状态。2.影像学检查定期进行头颅CT或MRI检查，观察肿瘤的控制情况以及是否有复发或放射性脑损伤等异常改变。3.实验室检查根据患者的具体情况，进行血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等检查，评估患者的身体状况和治疗反应。通过规范的随访，可以及时发现肿瘤的复发和转移，以及放