产科妊娠期糖尿病诊疗指南与技术操作规范

产科妊娠期糖尿病诊疗指南与技术操作规范一、妊娠期糖尿病的定义与分类妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。而妊娠前糖尿病（PGDM）则是指妊娠前已确诊的糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病和特殊类型糖尿病。二、妊娠期糖尿病的筛查与诊断（一）高危因素评估对所有孕妇在首次产前检查时应进行GDM高危因素评估。高危因素包括：1.孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。2.家族史：有糖尿病家族史。3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。4.本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。（二）筛查方法1.一步法：适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构。在妊娠2428周直接行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。具体操作如下：试验前禁食814小时，先抽取空腹血，然后将75g无水葡萄糖粉溶于300ml温开水中，5分钟内喝完，从喝第一口开始计时，分别于服糖后1小时、2小时采血测血糖。2.两步法：第一步，在妊娠2428周先进行空腹血糖（FPG）检测，若FPG≥5.1mmol/L则诊断GDM；若FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L者，进行第二步，即75gOGTT；若FPG＜4.4mmol/L，可暂不行OGTT。（三）诊断标准1.75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2.FPG诊断标准：FPG≥7.0mmol/L，且有糖尿病典型症状（多饮、多食、多尿、不明原因的体重下降），可诊断为PGDM；若无症状，需改日复查FPG仍≥7.0mmol/L或加做OGTT进一步确诊。三、妊娠期糖尿病的管理（一）医学营养治疗（MNT）1.总体原则：既要保证孕妇和胎儿营养需要，又要避免血糖过度升高，维持血糖在正常范围，同时预防酮症发生。2.热量计算：根据孕妇孕前体重和孕期体重增长速度计算每日所需热量。孕前体重正常（BMI18.523.9kg/m²）的孕妇，孕早期无需增加热量，孕中晚期每日增加300350kcal。孕前超重（BMI24.027.9kg/m²）的孕妇，孕中晚期每日增加200300kcal。孕前肥胖（BMI≥28kg/m²）的孕妇，孕中晚期每日增加150200kcal。3.营养分配碳水化合物：占总热量的50%60%，优先选择低中血糖生成指数（GI）的碳水化合物，如全麦面包、燕麦片、糙米等。蛋白质：占总热量的15%20%，保证优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等。脂肪：占总热量的25%30%，以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、鱼油等。膳食纤维：每日摄入2530g，可多吃蔬菜、水果、全谷类食物。4.餐次安排：少量多餐，每日分3大餐和34小餐。早餐占总热量的10%15%，午餐和晚餐各占30%，加餐占5%10%。（二）运动治疗1.运动方式：选择有氧运动，如散步、孕妇瑜伽、游泳等。避免剧烈运动和有身体接触的运动。2.运动时间：每次运动30分钟左右，每周至少运动35天。可在餐后1小时进行运动。3.注意事项：运动前要进行热身活动，运动中要注意适当补充水分，若出现腹痛、阴道流血、头晕等不适症状应立即停止运动，并及时就医。（三）血糖监测1.自我血糖监测（SMBG）监测时间：血糖控制稳定者，每周至少监测12天，包括空腹及三餐后2小时血糖；血糖控制不佳者，需每日监测47次，包括空腹、三餐前、三餐后2小时和夜间血糖。目标值：空腹血糖3.35.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L。2.糖化血红蛋白（HbA1c）监测：反映近23个月的平均血糖水平。妊娠早期HbA1c可作为评估孕前血糖控制情况的参考，孕期一般每23个月检测1次。（四）药物治疗1.胰岛素治疗适应证：经MNT和运动治疗后，血糖仍未达标的GDM患者；PGDM患者。剂型选择：常用的胰岛素剂型有短效胰岛素、中效胰岛素和预混胰岛素。根据患者的血糖情况选择合适的剂型和剂量。使用方法：一般从小剂量开始，根据血糖监测结果逐渐调整剂量。胰岛素通常采用皮下注射的方式，注射部位可选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等。2.口服降糖药：目前我国仅二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性有一定的循证医学证据，但一般不作为首选，仅在胰岛素治疗不可行或患者拒绝使用胰岛素时谨慎使用。四、妊娠期糖尿病的母儿监测（一）孕妇监测1.一般情况监测：定期测量孕妇的体重、血压，观察有无水肿、头痛、视力模糊等症状，及时发现妊娠期高血压疾病、子痫前期等并发症。2.实验室检查：定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、血脂等，了解孕妇的营养状况和代谢情况。同时，监测尿酮体，预防酮症发生。3.胎儿监测超声检查：妊娠中期进行胎儿结构畸形筛查，妊娠晚期定期监测胎儿生长发育情况、羊水量、胎盘功能等。胎儿电子监护：妊娠3234周开始，可根据病情进行无应激试验（NST），了解胎儿宫内储备能力。（二）新生儿监测1.一般情况观察：新生儿出生后应立即进行保暖、清理呼吸道等处理，观察新生儿的面色、呼吸、心率、哭声等一般情况。2.血糖监测：新生儿出生后1小时内进行血糖监测，以后每23小时监测1次，直至血糖稳定。低血糖的诊断标准为全血血糖＜2.2mmol/L。3.其他监测：监测新生儿的胆红素、血钙、血镁等指标，及时发现新生儿黄疸、低钙血症、低镁血症等并发症。五、妊娠期糖尿病的分娩时机与方式（一）分娩时机1.无母儿并发症的GDM孕妇：不需要提前终止妊娠，可等待至预产期自然分娩。2.PGDM及有母儿并发症的GDM孕妇：血糖控制良好，无母儿并发症者，可在妊娠3839周终止妊娠。血糖控制不满意，或出现母儿并发症，如子痫前期、胎儿生长受限、胎儿窘迫等，应根据具体情况适时终止妊娠。（二）分娩方式1.阴道分娩：若孕妇骨盆正常、胎儿大小适中、胎位正常、无其他剖宫产指征，可在严密监测下经阴道分娩。分娩过程中要注意监测血糖、宫缩、胎心等情况，避免产程过长。2.剖宫产：存在以下情况时可考虑剖宫产：巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、有剖宫产史、糖尿病伴微血管病变等。六、产后管理（一）产妇管理1.血糖监测：产后12周，可采用SMBG监测血糖，了解血糖恢复情况。产后612周进行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并长期随访。2.胰岛素调整：产后胰岛素用量应根据血糖情况及时调整，一般产后24小时内胰岛素用量减至原用量的1/2，产后48小时减至原用量的1/3，部分患者可停用胰岛素。3.避孕指导：建议采用工具避孕或宫内节育器避孕，不推荐使用复方口服避孕药。（二）新生儿管理1.母乳喂养：鼓励母乳喂养，有助于新生儿血糖稳定和产妇血糖恢复。2.随访：对新生儿进行定期随访，监测生长发育情况，早期发现肥胖、糖尿病等代谢性疾病的风险。七、妊娠期糖尿病的健康教育1.疾病知识教育：向孕妇及家属讲解GDM的病因、危害、治疗方法和注意事项，提高其对疾病的认识和重视程度。2.饮食教育：指导孕妇合理饮食，掌握食物的选择和餐次安排，避免高糖、高脂肪、高盐食物。3.运动教育：教会孕妇正确的运动方式和运动时间，鼓励其坚持运动。4.血糖监测教育：指导孕妇及家属正确使用血糖仪进行血糖监测，了解血糖监测的意义和目标值。5.心理支持：关注孕妇的心理状态，及时给予心理支持和疏导，帮助其缓解焦虑、紧张情绪，保持良好的心态。八、质量控制与持续改进1.建立质量控制指标：制定妊娠期糖尿病的诊断准确率、治疗达标率、孕产