放射治疗科三维适形放疗诊疗指南与技术操作规范

放射治疗科三维适形放疗诊疗指南与技术操作规范一、引言三维适形放疗（3Dconformalradiotherapy，3DCRT）是放射治疗领域的重要技术，它能够使高剂量区的分布在三维空间上与靶区的形状一致，从而提高肿瘤的照射剂量，同时降低周围正常组织的受照剂量，提高治疗增益比。本诊疗指南与技术操作规范旨在为放射治疗科医生、物理师、技师等相关人员提供三维适形放疗的标准化操作流程和质量控制标准，以确保治疗的安全性和有效性。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.头颈部肿瘤鼻咽癌：对于早期鼻咽癌，三维适形放疗可作为根治性治疗手段；对于中晚期鼻咽癌，可与化疗联合应用。喉癌：声门上型和部分声门型喉癌，可通过三维适形放疗进行保留喉功能的治疗。口腔癌：如舌癌、颊黏膜癌等，在手术有困难或患者拒绝手术时，三维适形放疗可作为一种有效的局部治疗方法。2.胸部肿瘤肺癌：对于早期非小细胞肺癌，尤其是因心肺功能差等原因不能手术的患者，三维适形放疗可达到与手术相似的疗效；对于中晚期肺癌，可用于局部姑息治疗或与化疗联合的综合治疗。食管癌：三维适形放疗可用于食管癌的术前、术后辅助治疗以及无法手术患者的根治性或姑息性治疗。3.腹部肿瘤肝癌：对于不能手术切除的肝癌患者，三维适形放疗可作为局部治疗手段，控制肿瘤生长，缓解症状。胰腺癌：可用于局部晚期胰腺癌的姑息治疗，减轻疼痛，提高生活质量。4.盆腔肿瘤直肠癌：对于局部晚期直肠癌，术前三维适形放疗可使肿瘤缩小，提高手术切除率；术后放疗可降低局部复发率。前列腺癌：早期前列腺癌，三维适形放疗可作为根治性治疗方法；中晚期前列腺癌可与内分泌治疗联合应用。（二）禁忌证1.患者一般状况极差，Karnofsky评分低于40分，预计生存期小于3个月。2.肿瘤广泛转移，无局部控制价值。3.严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受放疗。4.放疗部位曾接受过根治性放疗，再次放疗可能导致严重的正常组织损伤。三、治疗前准备（一）患者评估1.病史采集详细询问患者的症状、既往疾病史、家族史、治疗史等。例如，对于肺癌患者，要了解咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状的发生时间、程度及变化情况；了解是否有慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基础疾病；了解是否接受过手术、化疗等治疗及其疗效。2.体格检查全面的体格检查，重点检查肿瘤的部位、大小、质地、活动度、有无淋巴结转移等。对于头颈部肿瘤，要检查口腔、咽喉、颈部淋巴结等；对于胸部肿瘤，要检查肺部呼吸音、心脏听诊等；对于腹部肿瘤，要检查肝脾大小、有无腹部包块等。3.实验室检查包括血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等。血常规可了解患者的白细胞、红细胞、血小板等情况，评估患者的骨髓造血功能；肝肾功能可评估患者的肝、肾代谢和排泄功能；肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）对于肝癌、癌胚抗原（CEA）对于多种恶性肿瘤有一定的诊断和监测价值。4.影像学检查CT检查：是三维适形放疗定位的重要依据。要求进行增强CT扫描，扫描范围要包括肿瘤及其周围一定范围的正常组织。例如，肺癌患者的CT扫描范围应从胸廓入口至肾上腺水平。MRI检查：对于软组织分辨能力强，在头颈部肿瘤、中枢神经系统肿瘤等的诊断和分期中具有重要价值。PETCT检查：有助于明确肿瘤的代谢活性和全身转移情况，对于准确划分靶区有重要意义。（二）体位固定1.根据肿瘤部位选择合适的体位固定装置。头颈部肿瘤常用热塑面罩固定，患者取仰卧位，头部放置在头枕上，用热塑面罩覆盖头部并固定，使患者在治疗过程中头部保持稳定。2.胸部和腹部肿瘤常用真空垫或体膜固定。患者仰卧位躺在真空垫上，调整真空垫的形状，使其与患者身体贴合，然后抽气固定；体膜则是在患者身体表面形成一层塑料膜，起到固定作用。3.体位固定后，要确保患者舒适，同时保证体位的重复性。一般要求患者在模拟定位和治疗时的体位误差不超过5mm。（三）模拟定位1.患者在模拟定位机上按照治疗体位进行定位。模拟定位机的射线束要与治疗机的射线束一致，以保证定位的准确性。2.确定扫描中心，一般选择肿瘤的中心或解剖标志点。扫描层厚一般为35mm，对于较小的肿瘤可选择更薄的层厚。3.在扫描过程中，要指导患者保持正确的呼吸状态。对于胸部和腹部肿瘤，可采用呼吸门控技术或深吸气屏气技术，以减少呼吸运动对肿瘤位置的影响。4.将扫描图像传输至治疗计划系统（TPS），用于靶区和正常组织的勾画。四、靶区定义与勾画（一）靶区分类1.大体肿瘤体积（GTV）指通过影像学检查（如CT、MRI、PETCT等）和临床检查能够发现的肿瘤组织，包括原发肿瘤和转移淋巴结。例如，在肺癌患者中，GTV包括肺部的原发肿瘤和纵隔、肺门等部位的转移淋巴结。2.临床靶体积（CTV）在GTV的基础上，考虑到肿瘤可能存在的亚临床病灶而扩大的范围。不同肿瘤的CTV扩大范围不同，一般根据肿瘤的生物学行为和临床经验确定。例如，鼻咽癌的CTV应包括鼻咽部的GTV以及可能受侵犯的咽后淋巴结、颈部淋巴结引流区等。3.计划靶体积（PTV）在CTV的基础上，考虑到患者在治疗过程中的摆位误差、器官运动等因素而扩大的范围。PTV的大小一般根据具体情况确定，通常在CTV的基础上外放510mm。（二）靶区勾画原则1.由放疗科医生在TPS上进行靶区勾画。医生要熟悉肿瘤的解剖位置、生物学行为和影像学表现，确保靶区勾画的准确性。2.勾画靶区时要参考多种影像学资料，如CT、MRI、PETCT等。PETCT图像对于确定GTV有重要帮助，可结合CT图像上的解剖结构进行准确勾画。3.对于正常组织和器官，如脊髓、肺、心脏、肝脏、肾脏等，也要在TPS上进行勾画，以便在制定治疗计划时进行剂量限制。五、治疗计划制定（一）治疗计划系统（TPS）选择选择具有三维适形放疗计划功能的TPS，如Pinnacle、Eclipse等。TPS应具备准确的剂量计算算法、方便的靶区和正常组织勾画工具、完善的计划评估和优化功能。（二）射线选择根据肿瘤的部位、深度和周围正常组织的情况选择合适的射线。对于浅表肿瘤，可选择电子线；对于深部肿瘤，一般选择高能X线，如6MV、10MV等。（三）射野设计1.采用多野照射技术，一般选择36个射野，使高剂量区的分布与靶区形状一致。射野的方向和角度要根据靶区的位置和形状进行优化。2.射野的大小要根据靶区的大小和形状确定，一般要保证靶区完全包含在射野内，同时尽量减少周围正常组织的受照体积。3.可采用楔形板、挡铅等技术来改善剂量分布。楔形板可用于调整射野内的剂量分布，使靶区剂量更加均匀；挡铅可用于遮挡正常组织，减少其受照剂量。（四）剂量计算与优化1.TPS根据射线的物理参数、射野设置等进行剂量计算。剂量计算方法一般采用蒙特卡罗算法或卷积叠加算法，以提高剂量计算的准确性。2.对计算得到的剂量分布进行评估，主要评估指标包括靶区的剂量均匀性、正常组织的受照剂量等。如果靶区剂量不均匀或正常组织受照剂量超过限量，则需要对治疗计划进行优化。3.优化方法包括调整射野的权重、角度、形状等，直到达到满意的剂量分布。优化后的治疗计划应满足以下要求：靶区剂量均匀性在±5%以内，正常组织受照剂量不超过其耐受剂量。六、治疗计划验证（一）模体验证1.制作与患者相似的模体，将治疗计划应用于模体上进行照射。模体可采用固体水模体或人体等效模体。2.在模体内放置剂量探测器，如电离室、热释光剂量计（TLD）、半导体探测器等，测量模体内的剂量分布。3.将测量得到的剂量分布与治疗计划计算的剂量分布进行比较，误差应在±5%以内。如果误差超过允许范围，则需要重新检查治疗计划和照射设备。（二）患者体内验证1.在患者首次治疗前，采用电子射野影像装置（EPID）或锥形束CT（CBCT）等技术对患者的摆位进行验证。EPID可获取射野内的影像，与治疗计划的射野影像进行比对，检查摆位误差；CBCT可获取患者的三维图像，与模拟定位图像进行配准，更准确地评估摆位误差。2.如果摆位误差超过3mm，需要重新调整患者的体位，直到摆位误差在允许范围内。3.在治疗过程中，定期进行患者体内验证，一般每周进行12次，以确保治疗的准确性。七、治疗实施（一）治疗前准备1.治疗技师在治疗前要仔细核对患者的信息，包括姓名、性别、年龄、诊断、治疗计划等，确保治疗的准确性。2.检查治疗设备的运行状态，包括加速器的射线输出剂量、能量、射野大小等参数是否正常。3.指导患者正确躺在治疗床上，按照治疗计划的要求进行体位固定。（二）治疗过程监控1.在治疗过程中，治疗技师要密切观察患者的情况，确保患者保持正确的体位和呼吸状态。2.采用实时影像监控技术，如EPID或CBCT，对患者的摆位进行实时监测，及时发现和纠正摆位误差。3.记录治疗过程中的各项参数，如照射时间、剂量率、射野设置等，以便进行质量控制和追溯。（三）治疗后处理1.治疗结束后，帮助患者解开体位固定装置，指导患者缓慢起身，避免体位性低血压。2.对治疗设备进行清洁和维护，检查设备的运行状态，为下一次治疗做好准备。3.告知患者治疗后的注意事项，如休息、饮食、皮肤护理等，并安排下一次治疗时间。八、治疗期间的质量控制与患者管理（一）质量控制1.定期对治疗设备进行质量检测，包括加速器的剂量输出准确性、射野均匀性、等中心精度等。检测周期一般为每月一次剂量输出检测，每季度一次全面的性能检测。2.对治疗计划系统进行质量保证，定期检查其剂量计算的准确性和稳定性。可采用标准模体进行剂量验证，确保TPS计算的剂量与实际测量剂量的误差在允许范围内。3.对体位固定装置进行检查和维护，确保其固定效果和重复性。如热塑面罩是否有变形、真空垫是否漏气等。（二）患者管理1.每周对患者进行一次体格检查，观察肿瘤的变化情况和患者的不良反应。如肺癌患者要检查肺部体征、观察咳嗽、咳痰等症状的改善情况；鼻咽癌患者要检查鼻咽部黏膜情况、有无放射性口腔黏膜炎等。2.定期进行血常规、肝肾功能等实验室检查，评估患者的骨髓造血功能和脏器功能。如果出现白细胞减少、肝肾功能异常等情况，要及时进行相应的处理。3.对患者进行心理支持和健康教育，向患者解释治疗的过程和可能出现的不良反应，减轻患者的焦虑和恐惧心理。指导患者正确进行皮肤护理、饮食调整等，提高患者的生活质量。九、治疗后随访（一）随访时间治疗结束后，第1年每3个月随访一次，第23年每6个月随访一次，3年以后每年随访一次。（二）随访内容1.体格检查检查肿瘤是否复发、转移，评估患者的一般状况和功能恢复情况。例如，对于前列腺癌患者，要检查前列腺特异抗原（PSA）水平、直肠指诊等；对于乳腺癌患者，要检查乳房及腋窝淋巴结情况。2.影像学检查根据肿瘤的类型和部位选择合适的影像学检查方法，如CT、MRI、PETCT等，观察肿瘤的局部控制情况和有无远处转移。3.实验室检查复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等，了解患者的身体状况和肿瘤的生物学行为。（三）疗效评估根据世界卫生组织（WHO）的实体瘤疗效评价标准进行评估，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。同时，评估患者的生活质量和生存情况。十、并发症的预防与处理（一）放射性皮炎1.预防在放疗过程中，保持放疗部位皮肤清洁、干燥，避免摩擦、搔抓和使用刺激性的化妆品。指导患者穿宽松、柔软的棉质衣服，减少对皮肤的刺激。2.处理轻度放射性皮炎可表现为皮肤红斑、瘙痒等，可涂抹皮肤保护剂，如比亚芬乳膏等。中度放射性皮炎可出现皮肤破损、渗出等，可采用湿敷、换药等方法促进伤口愈合。重度放射性皮炎可导致皮肤溃疡、坏死，需要请皮肤科医生会诊，进行综合治疗。（二）放射性肺炎1.预防在制定治疗计划时，尽量减少肺组织的受照体积和剂量。对于肺部功能较差的患者，可采用更精确的放疗技术，如呼吸门控放疗。治疗过程中，密切观察患者的呼吸症状和体征，定期进行胸部CT检查。2.处理轻度放射性肺炎可表现为咳嗽、气短等症状，可给予糖皮质激素和抗生素治疗。中度和重度放射性肺炎可出现呼吸困难、发热等症状，需要住院治疗，给予吸氧、糖皮质激素冲击治疗、呼吸支持等。（三）放射性食管炎1.预防告知患者放疗期