耳鼻喉科鼻息肉诊疗指南与技术操作规范

耳鼻喉科鼻息肉诊疗指南与技术操作规范鼻息肉诊疗概述鼻息肉是一种常见的鼻腔和鼻窦黏膜的慢性疾病，以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。鼻息肉的发病率在人群中约为1%4%，可发生于任何年龄，但多见于成年人，男性略多于女性。其病因和发病机制目前尚未完全明确，多认为与变态反应、慢性炎症、遗传因素等有关。诊断症状1.鼻塞：渐进性加重的鼻塞是鼻息肉的主要症状。初始为单侧或双侧间歇性鼻塞，随着息肉的生长，可发展为持续性鼻塞。患者常感觉鼻腔通气不畅，说话时带有闭塞性鼻音。2.流涕：患者常有大量清水样或黏液样鼻涕，合并感染时可变为脓性鼻涕。流涕有时可不自觉地从前鼻孔流出，有时也可向后流入咽部，引起咽部不适、咳嗽等症状。3.嗅觉减退或丧失：鼻息肉堵塞嗅裂，使含有气味的气流无法到达嗅区，从而导致嗅觉减退或丧失。嗅觉障碍可为渐进性，也可突然发生，部分患者在鼻息肉切除后嗅觉可有所恢复。4.耳部症状：当鼻息肉体积较大时，可压迫咽鼓管咽口，导致咽鼓管功能障碍，引起分泌性中耳炎，出现耳闷、耳鸣、听力下降等症状。5.其他症状：患者还可能出现面部胀痛、头痛等症状，这与鼻窦引流不畅，引起鼻窦内压力升高有关。部分患者可伴有睡眠打鼾、张口呼吸等睡眠呼吸障碍症状。体征1.前鼻镜检查：可见鼻腔内有灰白色、淡红色或淡紫色的荔枝肉样肿物，表面光滑，质地柔软，触之不易出血。息肉可单个或多个存在，可位于中鼻道、筛窦、窦口鼻道复合体等部位。有时息肉可脱出至后鼻孔，甚至坠入鼻咽部。2.鼻内镜检查：鼻内镜检查是诊断鼻息肉的重要手段。它可以更清晰地观察鼻腔和鼻窦的内部结构，确定息肉的起源、大小、数目及分布范围。鼻内镜下还可以观察到鼻黏膜的充血、水肿情况，以及鼻窦开口的通畅程度。3.影像学检查鼻窦CT扫描：鼻窦CT扫描可以清晰地显示鼻腔和鼻窦的解剖结构，明确鼻息肉的位置、范围以及鼻窦的受累情况。对于判断病变的严重程度、制定手术方案具有重要意义。在CT图像上，鼻息肉表现为低密度影，边界清晰或不清晰，增强扫描一般无强化。鼻窦MRI检查：MRI对软组织的分辨能力较强，可以更准确地显示鼻息肉与周围组织的关系，对于鉴别鼻息肉与其他鼻腔鼻窦病变（如鼻窦肿瘤）有一定的帮助。诊断标准根据患者的症状、体征及影像学检查结果，一般可以做出鼻息肉的诊断。诊断要点如下：1.有渐进性鼻塞、流涕、嗅觉减退等典型症状。2.前鼻镜或鼻内镜检查发现鼻腔内有荔枝肉样肿物。3.鼻窦CT或MRI检查显示鼻腔和鼻窦内有软组织影。鉴别诊断1.鼻腔内翻性乳头状瘤：鼻腔内翻性乳头状瘤多为单侧发病，外观呈乳头状、桑椹状或分叶状，质地较硬，触之易出血。鼻窦CT表现为鼻腔内软组织密度影，可侵犯鼻窦骨质，常有骨质吸收破坏。病理检查是鉴别两者的关键。2.鼻窦恶性肿瘤：鼻窦恶性肿瘤患者常有涕中带血、面部麻木、头痛等症状，病情进展较快。鼻窦CT或MRI检查可发现鼻窦内占位性病变，伴有骨质破坏。最终确诊需要依靠病理检查。3.鼻咽纤维血管瘤：鼻咽纤维血管瘤好发于青少年男性，主要症状为反复鼻出血和渐进性鼻塞。检查可见鼻咽部有红色或暗红色肿物，表面光滑，质地较硬，触之易出血。影像学检查可显示肿瘤的大小、范围及血供情况。4.鼻腔脑膜脑膨出：鼻腔脑膜脑膨出多在婴幼儿时期发病，表现为鼻腔内柔软的肿物，无蒂，不能移动。患者可能有先天性颅骨缺损，通过影像学检查（如CT、MRI）可发现颅内组织与鼻腔肿物相连。治疗药物治疗1.糖皮质激素鼻用糖皮质激素：鼻用糖皮质激素是治疗鼻息肉的一线药物。它可以减轻鼻黏膜的炎症反应，缩小息肉体积，改善鼻腔通气和嗅觉功能。常用的鼻用糖皮质激素有布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等。使用时应按照说明书正确喷鼻，一般需要连续使用数周甚至数月。口服糖皮质激素：对于息肉较大、症状严重的患者，可短期口服糖皮质激素，以快速缩小息肉体积。常用的药物有泼尼松、地塞米松等。口服糖皮质激素的使用时间一般不超过2周，使用过程中应密切观察药物的不良反应。2.抗生素：当鼻息肉合并感染时，可根据病情选用合适的抗生素进行治疗。一般首选青霉素类或头孢菌素类抗生素，疗程根据病情而定，一般为714天。3.黏液促排剂：黏液促排剂可以促进鼻腔和鼻窦内的黏液排出，改善鼻窦的引流。常用的药物有桉柠蒎肠溶软胶囊、标准桃金娘油肠溶胶囊等。4.抗组胺药：对于伴有变应性因素的鼻息肉患者，可使用抗组胺药进行治疗。抗组胺药可以减轻鼻黏膜的过敏反应，缓解鼻痒、打喷嚏等症状。常用的药物有氯雷他定、西替利嗪等。手术治疗1.手术适应证经药物治疗无效的鼻息肉患者。鼻息肉合并鼻窦炎，且鼻窦引流不畅，经药物治疗效果不佳者。鼻息肉引起严重的鼻塞、嗅觉减退、头痛等症状，影响患者的生活质量者。鼻息肉导致咽鼓管功能障碍，引起分泌性中耳炎，经保守治疗无效者。2.手术方法传统手术：传统的鼻息肉手术方法包括鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术等。这些手术方法创伤较大，术后恢复时间较长，目前已较少应用。鼻内镜手术：鼻内镜手术是目前治疗鼻息肉的主要手术方法。它具有视野清晰、创伤小、出血少、恢复快等优点。手术在鼻内镜的直视下进行，可以准确地切除鼻息肉，开放鼻窦开口，改善鼻窦的引流。手术过程中应注意保护正常的鼻黏膜和鼻窦结构，避免损伤周围的重要组织。3.手术注意事项术前准备：术前应完善各项检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以评估患者的手术耐受性。同时，应给予患者抗生素、糖皮质激素等药物治疗，以减轻鼻黏膜的炎症反应。术中操作：手术过程中应严格遵循手术操作规范，避免损伤周围的重要组织和结构。对于鼻窦开口的开放应适度，避免过度开放导致术后鼻窦黏膜功能受损。术后处理：术后应给予患者抗生素、糖皮质激素等药物治疗，以预防感染和减轻鼻黏膜的水肿。患者应定期进行鼻内镜复查，清理鼻腔内的痂皮和分泌物，促进伤口愈合。综合治疗鼻息肉的治疗应采取综合治疗的方法，即药物治疗与手术治疗相结合。对于初发的、较小的鼻息肉患者，可先采用药物治疗，观察病情的变化。如果药物治疗效果不佳，或鼻息肉较大、症状严重，则应考虑手术治疗。手术后应继续给予药物治疗，以预防鼻息肉的复发。术后随访与复发预防术后随访1.随访时间：术后患者应在出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月等时间节点进行鼻内镜复查。以后可根据病情每36个月复查一次，随访时间一般为12年。2.随访内容鼻内镜检查：观察鼻腔内的伤口愈合情况，有无息肉复发、粘连等并发症。症状评估：了解患者的鼻塞、流涕、嗅觉等症状是否改善，有无头痛、耳部症状等。药物治疗调整：根据患者的复查情况，调整药物治疗方案，如调整糖皮质激素的使用剂量和疗程等。复发预防1.药物治疗：术后应继续使用糖皮质激素喷鼻，以减轻鼻黏膜的炎症反应，预防鼻息肉的复发。一般建议使用36个月。同时，可根据病情使用黏液促排剂、抗组胺药等药物。2.鼻腔冲洗：鼻腔冲洗可以清除鼻腔内的痂皮和分泌物，保持鼻腔清洁，促进鼻黏膜的恢复。患者可使用生理盐水或专用的鼻腔冲洗液进行鼻腔冲洗，每天12次。3.避免过敏原和刺激性物质：对于伴有变应性因素的鼻息肉患者，应尽量避免接触过敏原，如花粉、尘螨、动物毛发等。同时，应避免吸烟、饮酒，避免吸入刺激性气体和粉尘。4.治疗全身性疾病：一些全身性疾病（如哮喘、阿司匹林不耐受等）与鼻息肉的发生和复发密切相关。因此，应积极治疗这些全身性疾病，控制病情的发展。特殊情况的处理儿童鼻息肉儿童鼻息肉相对较少见，其病因和发病机制与成人有所不同。儿童鼻息肉多与变态反应、鼻窦炎等因素有关。对于儿童鼻息肉的治疗，应尽量采取保守治疗的方法，如使用糖皮质激素喷鼻、口服抗组胺药等。如果保守治疗无效，且鼻息肉较大，影响呼吸和鼻窦引流时，可考虑手术治疗。手术应尽量选择在全身麻醉下进行，以确保手术的安全。老年鼻息肉老年鼻息肉患者常伴有多种全身性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。在治疗鼻息肉时，应充分考虑患者的全身状况，制定个体化的治疗方案。对于身体状况较差、不能耐受手术的患者，可采取保守治疗的方法。手术治疗时应加强围手术期的管理，确保手术的安全。鼻息肉合并哮喘鼻息肉合并哮喘的患者病情较为复杂，治疗时应采取综合治疗的方法。一方面，应积极治疗鼻息肉，改善鼻腔通气和鼻窦引流；另一方面，应加强哮喘的治疗，控制哮喘的发作。药物治疗时应注意药物的相互作用，避免使用可能诱发哮喘发作的药物。手术治疗应在哮喘病情稳定期进行，术后应密切观察患者的哮喘症状变化。疗效评估症状评估通过询问患者的鼻塞、流涕、嗅觉减退等症状的改善情况，采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的症状进行量化评估。VAS评分范围为010分，0分表示无症状，10分表示症状最严重。鼻内镜评估鼻内镜检查可以观察鼻腔内的息肉残留情况、鼻黏膜的恢复情况以及鼻窦开口的通畅程度。根据鼻内镜检查结果，对鼻腔的病