产科羊水过多诊疗指南与技术操作规范

产科羊水过多诊疗指南与技术操作规范一、羊水过多的定义与流行病学羊水过多是指妊娠期间羊水量超过2000ml。正常妊娠时，羊水量会随着孕周的增加而增多，至妊娠38周约为1000ml，此后羊水量逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为800ml。羊水过多的发生率约为0.5%1%，双胎妊娠时发生率较单胎妊娠高10倍。二、羊水过多的病因羊水过多的病因较为复杂，约1/3患者原因不明，称为特发性羊水过多。2/3患者可能与胎儿疾病、妊娠合并症和并发症等因素有关。（一）胎儿疾病1.胎儿结构异常神经管缺陷性疾病：最常见，以无脑儿、脊柱裂等神经管畸形最为多见。由于脑脊膜暴露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水生成过多；同时，胎儿缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射，不能吞咽羊水，使羊水吸收减少，从而引起羊水过多。消化道畸形：如食管及十二指肠闭锁，胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多。腹壁缺陷：如脐膨出，胎儿腹腔与羊膜腔直接相通，腹腔内液体渗出至羊膜腔，可导致羊水过多。2.胎儿肿瘤：如胎儿骶尾部畸胎瘤、胎儿肝脏肿瘤等，可因肿瘤组织渗出液体进入羊膜腔，导致羊水过多。3.遗传性疾病：某些遗传性代谢性疾病、染色体异常等也可能与羊水过多有关，如18三体、21三体、13三体胎儿可出现吞咽羊水障碍，引起羊水过多。（二）多胎妊娠双胎妊娠并发羊水过多的发生率约为10%，是单胎妊娠的10倍。以单绒毛膜双胎居多，这是因为单绒毛膜双胎的胎盘之间存在丰富的血管吻合，当两个胎儿之间发生血液分流不平衡时，受血胎儿循环血量增加，尿量增多，导致羊水过多；而供血胎儿则可能出现羊水过少。（三）妊娠合并症1.妊娠期糖尿病：孕妇血糖升高，胎儿血糖也随之升高，胎儿产生渗透性利尿，导致羊水生成过多。同时，孕妇的高血糖环境还可能影响胎儿的吞咽功能，使羊水吸收减少，进一步加重羊水过多。2.母儿血型不合：孕妇与胎儿血型不合时，胎儿红细胞被破坏，产生免疫性水肿，胎儿的尿量增加，导致羊水过多。（四）胎盘脐带病变如巨大胎盘、胎盘绒毛膜血管瘤等，可使胎盘绒毛膜上皮细胞分泌功能增强，导致羊水生成过多。脐带帆状附着时，也可能因脐带血管的异常而影响羊水的交换，导致羊水过多。三、羊水过多的诊断（一）临床表现1.急性羊水过多：较少见，多发生在妊娠2024周。孕妇自觉数日内腹部迅速增大，腹部胀痛，行动不便，因横膈上抬，出现呼吸困难，甚至发绀，不能平卧。检查可见腹部皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。触诊时胎位不清，胎心遥远或听不清。2.慢性羊水过多：较多见，多发生在妊娠晚期。孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微的压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受。检查时子宫大于妊娠周数，腹部膨隆，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远。（二）辅助检查1.超声检查：是诊断羊水过多的重要方法，不仅能测量羊水量，还可了解胎儿结构有无异常。常用的测量方法有：羊水指数（AFI）：以孕妇脐部为中心，将腹部分为四个象限，分别测量每个象限最大羊水暗区的垂直深度，四个象限测量值之和即为羊水指数。正常妊娠晚期羊水指数的范围为525cm，当羊水指数＞25cm时诊断为羊水过多。根据羊水指数的不同，可将羊水过多分为轻度（2535cm）、中度（3645cm）和重度（＞45cm）。最大羊水暗区垂直深度（AFV）：测量单一最大羊水暗区的垂直深度，当AFV＞8cm时诊断为羊水过多。AFV测量方法简单，但准确性相对较低，目前多采用羊水指数来评估羊水量。2.胎儿染色体检查：对于超声检查发现胎儿结构异常或怀疑有染色体异常的孕妇，应进行胎儿染色体检查，如羊水穿刺、绒毛取样或脐血穿刺等，以明确胎儿是否存在染色体疾病。3.其他检查：如孕妇血糖检查，以排除妊娠期糖尿病；血型抗体检查，以排除母儿血型不合等。四、羊水过多的治疗羊水过多的治疗方案应根据孕妇的症状严重程度、孕周、胎儿有无畸形等情况综合考虑。（一）羊水过多合并胎儿结构异常一旦确诊胎儿有严重的结构畸形，应及时终止妊娠。终止妊娠的方法应根据孕周及孕妇的具体情况选择。1.引产：妊娠中期发现胎儿严重畸形，可行依沙吖啶羊膜腔内注射引产术。引产过程中应密切观察孕妇的生命体征和宫缩情况，及时处理可能出现的并发症。2.剖宫产：对于妊娠晚期发现胎儿严重畸形，且孕妇存在明显的压迫症状，如呼吸困难、难以忍受的腹胀等，可考虑剖宫产终止妊娠。但剖宫产手术应严格掌握指征，避免不必要的手术。（二）羊水过多合并正常胎儿1.期待治疗：对于孕周较小、症状较轻的孕妇，可采取期待治疗。孕妇应注意休息，取左侧卧位，以改善子宫胎盘循环。每周复查超声，观察羊水量的变化及胎儿的生长发育情况。同时，应适当限制孕妇的饮水量，低盐饮食。2.药物治疗吲哚美辛：吲哚美辛具有抑制胎儿排尿、减少羊水生成的作用。一般用量为25mg，每日34次口服。用药期间应密切观察羊水量的变化及胎儿的情况，因为吲哚美辛可能会导致胎儿动脉导管提前关闭，所以用药时间不宜过长，一般不超过34周，且用药期间应定期进行超声检查，监测胎儿动脉导管的情况。3.羊膜腔穿刺放羊水：对于孕周较大、压迫症状严重、经保守治疗无效的孕妇，可考虑羊膜腔穿刺放羊水。操作方法：在超声引导下，将穿刺针经腹刺入羊膜腔，放出适量的羊水，以缓解孕妇的症状。放羊水的速度不宜过快，每小时不超过500ml，一次放羊水量不超过1500ml。放羊水过程中应密切观察孕妇的生命体征、宫缩情况及胎心变化。注意事项：羊膜腔穿刺放羊水是一种有创操作，可能会引起感染、胎膜早破、胎盘早剥等并发症，因此操作前应严格掌握指征，操作过程中应严格遵守无菌原则，操作后应给予抗生素预防感染，并密切观察孕妇的情况。4.分娩期处理阴道分娩：对于羊水过多、胎儿正常、孕妇情况良好、宫颈条件成熟的孕妇，可考虑阴道试产。在分娩过程中，应密切观察宫缩情况、胎心变化及产程进展。由于羊水过多，子宫过度膨胀，容易发生宫缩乏力，导致产程延长和产后出血。因此，应及时使用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血。同时，应注意避免胎膜破裂时羊水流出过快，导致脐带脱垂。剖宫产：对于存在以下情况的孕妇，可考虑剖宫产终止妊娠：胎儿窘迫、胎位异常、孕妇合并有其他严重的并发症，如心脏病、高血压等，不能耐受阴道分娩；经阴道试产过程中出现宫缩乏力、产程进展缓慢等情况，经处理无效者。五、羊水过多的监测与随访（一）孕期监测1.超声检查：在期待治疗或药物治疗期间，应每周进行一次超声检查，监测羊水量的变化、胎儿的生长发育情况及胎儿的结构有无异常。同时，应测量胎儿的双顶径、头围、腹围和股骨长等生长指标，评估胎儿的生长情况。2.胎心监护：妊娠晚期应定期进行胎心监护，了解胎儿的宫内状况，及时发现胎儿窘迫等异常情况。3.孕妇症状监测：密切观察孕妇的症状，如呼吸困难、腹胀等压迫症状是否缓解或加重，了解孕妇的体重、血压等变化情况。（二）产后随访产后应随访孕妇的子宫复旧情况，观察阴道出血量及恶露的情况，及时发现并处理可能出现的产后出血、感染等并发症。同时，应随访新生儿的情况，了解新生儿的生长发育是否正常。六、羊水过多诊疗中的注意事项1.诊断准确性：在诊断羊水过多时，应准确测量羊水量，避免因测量误差导致误诊。同时，应详细询问孕妇的病史，进行全面的体格检查和相关的辅助检查，以明确羊水过多的病因。2.治疗个体化：羊水过多的治疗方案应根据孕妇的具体情况进行个体化制定，充分考虑孕妇的孕周、症状严重程度、胎儿有无畸形等因素。在治疗过程中，应密切观察治疗效果和可能出现的并发症，及时调整治疗方案。3.多学科协作：羊水过多的诊疗涉及妇产科、超声科、遗传学等多个学科。在诊疗过程中，应