儿科儿童支原体肺炎诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童支原体肺炎诊疗指南与技术操作规范一、概述儿童支原体肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae，MP）感染引起的肺部炎症，是儿科常见的呼吸道疾病之一。MP是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构，呈高度多形性。近年来，MPP的发病率呈上升趋势，且发病年龄有变小的倾向，严重影响儿童的健康。二、诊断（一）临床表现1.症状发热：多数患儿起病较急，发热是最常见的症状，体温可高达38℃～40℃，热型不定，可持续2～3周，体温正常后可能仍有咳嗽。咳嗽：为本病突出的症状，一般于病后2～3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续1～4周。其他症状：部分患儿可伴有头痛、咽痛、耳痛、胸痛、食欲不振、腹泻、呕吐等症状。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋等症状较为突出。2.体征肺部体征：早期肺部体征常不明显，可仅有呼吸音粗糙，随病情进展可闻及干、湿啰音，但肺部啰音一般不如症状明显。少数患儿可出现胸腔积液体征，如患侧呼吸运动减弱、叩诊浊音、呼吸音减低等。肺外体征：MP感染可引起多系统肺外并发症，如皮疹、鼓膜炎、中耳炎、心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、格林巴利综合征等，可出现相应的体征。（二）实验室检查1.血常规：白细胞总数正常或稍增高，以中性粒细胞为主，也可出现淋巴细胞增高。部分患儿血小板可升高。2.C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP可轻度升高，一般不超过50mg/L；PCT大多正常，若明显升高需警惕合并细菌感染。3.血清学检查冷凝集试验：是诊断MPP的传统方法，起病1周后开始升高，3～4周达高峰，冷凝集素效价≥1:32为阳性，滴度越高，MP感染的可能性越大，但该试验特异性不强，其他病原体感染如腺病毒、流感病毒等也可出现假阳性。MP抗体检测：包括IgM和IgG抗体。MPIgM抗体一般在感染后1周左右出现，3～4周达高峰，以后逐渐降低，是目前诊断MPP的重要指标。常用的检测方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫荧光法等。MPIgG抗体出现较晚，可用于回顾性诊断和流行病学调查。4.核酸检测：采用聚合酶链反应（PCR）等方法检测呼吸道标本（如咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等）中的MP核酸，具有灵敏度高、特异性强、早期诊断价值大等优点，可用于早期诊断和病情监测。（三）影像学检查1.胸部X线检查早期表现：可表现为肺纹理增粗、模糊，呈网状阴影，以两肺下野明显。典型表现：肺部可见斑片状、云雾状阴影，可呈节段性或大叶性分布，以右肺中下野多见。部分患儿可出现肺门阴影增浓、增大。少数患儿可伴有胸腔积液，表现为肋膈角变钝或消失。2.胸部CT检查：对于胸部X线表现不典型、诊断不明确或病情较重的患儿，可进行胸部CT检查。CT能更清晰地显示肺部病变的部位、范围、形态及有无合并症，如肺部实变、磨玻璃影、支气管充气征、胸腔积液等，有助于早期诊断和鉴别诊断。三、诊断标准1.临床诊断：根据患儿有发热、咳嗽等症状，肺部体征不明显而影像学检查有肺部炎症表现，血清MPIgM抗体阳性或冷凝集试验效价≥1:32，可临床诊断为MPP。2.确诊标准：在临床诊断的基础上，呼吸道标本MP核酸检测阳性或培养分离出MP可确诊。四、鉴别诊断1.病毒性肺炎：常见的病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等。病毒性肺炎一般起病急，发热、咳嗽等症状较明显，但肺部体征相对较轻，血清病毒抗体检测或核酸检测有助于鉴别。2.细菌性肺炎：如肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎等。细菌性肺炎患儿高热、咳嗽、咳痰症状较重，肺部可闻及明显的湿啰音，血常规白细胞总数及中性粒细胞比例常明显升高，CRP、PCT可显著升高，痰培养或血培养可发现病原菌。3.肺结核：患儿有低热、盗汗、乏力、食欲不振等结核中毒症状，咳嗽可持续时间较长，肺部体征不明显，结核菌素试验、结核抗体检测、胸部X线或CT检查等有助于鉴别诊断。4.咳嗽变异性哮喘：以慢性咳嗽为主要症状，多在夜间或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，肺部无明显体征，支气管舒张试验或激发试验阳性，抗哮喘治疗有效，血清MP抗体检测阴性。五、治疗（一）一般治疗1.休息：患儿应卧床休息，保证充足的睡眠，减少活动量，避免劳累。2.饮食：给予营养丰富、易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等，鼓励患儿多饮水，以保持呼吸道黏膜湿润，利于痰液排出。3.保持呼吸道通畅：及时清除鼻腔分泌物，对于咳嗽、咳痰的患儿，可给予拍背、雾化吸入等治疗，促进痰液排出。（二）抗感染治疗1.大环内酯类抗生素：是治疗MPP的首选药物，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。阿奇霉素：有口服和静脉两种剂型。儿童常用剂量为10mg/（kg·d），每日1次，口服或静脉滴注，连用3天，停4天为1个疗程，一般用2～3个疗程。阿奇霉素具有半衰期长、组织浓度高、疗效好等优点，但部分患儿可出现胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。红霉素：儿童常用剂量为30～50mg/（kg·d），分3～4次口服或静脉滴注。红霉素胃肠道反应较明显，且静脉滴注时易引起局部疼痛和静脉炎，使用时需注意。克拉霉素：儿童常用剂量为15mg/（kg·d），分2次口服。克拉霉素抗菌活性较强，胃肠道反应相对较轻。2.其他抗生素：对于大环内酯类抗生素耐药或不耐受的患儿，可选用四环素类抗生素（如多西环素）或喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星），但这两类药物由于可能影响儿童骨骼发育和软骨生长，一般不作为首选，且需严格掌握适应证和使用剂量、疗程。（三）对症治疗1.退热：体温超过38.5℃或伴有明显发热不适时，可给予退热药物治疗，如对乙酰氨基酚或布洛芬。具体剂量根据患儿年龄和体重计算，两次用药间隔时间不少于4～6小时。2.止咳祛痰：对于咳嗽剧烈影响睡眠和日常生活的患儿，可给予止咳药物，如右美沙芬等。对于痰液黏稠不易咳出的患儿，可给予祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等，也可采用雾化吸入的方法，常用药物有布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇等，有助于减轻气道炎症、稀释痰液、促进痰液排出。3.平喘：对于伴有喘息的患儿，可给予支气管舒张剂，如沙丁胺醇、特布他林等雾化吸入，必要时可加用糖皮质激素，如布地奈德雾化吸入，以减轻气道痉挛和炎症反应。（四）糖皮质激素治疗1.适应证：对于重症MPP、有肺外并发症或存在气道高反应性的患儿，可在抗感染治疗的基础上合理使用糖皮质激素。2.常用药物及剂量：常用药物有甲泼尼龙、泼尼松等。甲泼尼龙剂量为1～2mg/（kg·d），静脉滴注；泼尼松剂量为1～2mg/（kg·d），口服，疗程一般为3～5天。使用糖皮质激素时需密切观察患儿的病情变化和不良反应。（五）其他治疗1.支气管镜治疗：对于病情较重、肺部大片实变、有黏液栓阻塞气道的患儿，可在适当的时候进行支气管镜检查和治疗，通过支气管镜清除气道内的黏液栓和分泌物，改善通气功能，促进肺部炎症的吸收。2.免疫调节剂治疗：对于反复发生MPP或存在免疫功能低下的患儿，可适当使用免疫调节剂，如匹多莫德、脾氨肽等，以增强机体免疫力，减少复发。六、病情监测1.一般情况监测：密切观察患儿的生命体征（体温、呼吸、心率、血压等）、精神状态、饮食情况等，了解病情的变化。2.症状体征监测：观察患儿咳嗽、咳痰、喘息等症状的改善情况，肺部体征的变化，以及有无肺外并发症的出现。3.实验室检查监测：定期复查血常规、CRP、PCT、MP抗体等指标，了解感染控制情况。必要时复查胸部X线或CT检查，评估肺部炎症的吸收情况。七、预后大多数MPP患儿经过规范治疗后预后良好，症状可在2～3周内逐渐缓解，肺部炎症一般在4～6周内完全吸收。少数患儿可出现病情迁延不愈、反复复发或发生肺外并发症，如肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等，影响患儿的肺功能和生活质量。八、预防1.加强锻炼：鼓励儿童参加体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。2.注意个人卫生：教育儿童养成良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免用手触摸眼睛、口鼻等部位。3.保持室内空