儿科儿童重症肺炎诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童重症肺炎诊疗指南与技术操作规范一、概述儿童重症肺炎是儿科常见的危急重症之一，是导致儿童死亡和致残的重要原因。重症肺炎是指肺炎患儿除有呼吸衰竭和缺氧表现外，还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应系统的功能障碍。及时、准确的诊断和规范有效的治疗对于改善患儿预后、降低死亡率至关重要。二、诊断标准（一）临床症状与体征1.一般症状：起病急，常表现为发热、拒食、烦躁、喘憋等症状。小婴儿常见呛奶、呕吐、呼吸困难。发热程度不一，多为不规则热，也可呈稽留热或弛张热。早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升。2.呼吸系统症状咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。气促：多在发热、咳嗽后出现。呼吸频率加快，可见鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征等，颜面部及四肢末端发绀。肺部体征早期可不明显，或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或闻及管状呼吸音等。3.循环系统症状：可出现心肌炎和心力衰竭。心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时表现为：①呼吸突然加快，>60次/分；②心率突然增快，>180次/分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥少尿或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为心力衰竭。4.神经系统症状：轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、脑膜刺激征，瞳孔对光反射迟钝或消失。5.消化系统症状：轻症患儿常有食欲减退、呕吐、腹泻等；重症可引起中毒性肠麻痹，表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难。听诊肠鸣音消失。胃肠道出血时可吐出咖啡样物，大便潜血阳性或排柏油样便。（二）辅助检查1.血常规：细菌性肺炎时白细胞总数和中性粒细胞比例多增高，可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎时白细胞总数正常或降低，淋巴细胞比例增高。2.C反应蛋白（CRP）：细菌感染时血清CRP浓度上升，而非细菌感染时则上升不明显，可作为细菌感染和病毒感染的鉴别指标之一。3.降钙素原（PCT）：是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。病毒感染和非感染性疾病时PCT一般不升高，因此可用于评估细菌感染的严重程度以及指导抗生素的使用。4.病原学检查细菌培养：痰、气管吸取物、胸腔穿刺液、血液等标本进行细菌培养，有助于明确病原菌，但培养需要时间较长，且阳性率受多种因素影响。病毒分离和鉴定：是诊断病毒性肺炎的“金标准”，但操作复杂、耗时较长，一般不作为常规检查。目前常用的快速诊断方法有免疫荧光法、酶联免疫吸附试验（ELISA）等检测病毒抗原。支原体检测：血清冷凝集试验滴度≥1:32有诊断意义，尤其动态滴度上升4倍以上更具诊断价值。特异性IgM抗体检测具有早期诊断价值。5.胸部影像学检查X线胸片：早期可见肺纹理增粗、模糊，以后可出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及整个肺叶。胸部CT：对于判断肺部病变的范围、性质以及有无合并症等方面优于X线胸片，尤其是对于早期肺炎、不典型肺炎以及合并有肺间质性病变、胸腔积液等情况的诊断更有价值。三、治疗原则（一）一般治疗及护理1.环境：保持室内空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。2.饮食：给予营养丰富、易于消化的食物，少量多餐。重症患儿不能进食时，可给予静脉营养。3.保持呼吸道通畅：及时清除鼻腔分泌物和呼吸道痰液，可采用雾化吸入、拍背等方法，以利于痰液排出。4.氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀或动脉血氧分压<60mmHg时，应给予吸氧。一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%；面罩给氧氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，则应使用机械通气。（二）抗感染治疗1.抗生素治疗用药原则：根据病原菌选用敏感的抗生素；早期治疗；联合用药；足量、足疗程；重症患儿宜静脉给药。病原菌未明确前的经验性治疗：对于轻症肺炎，可选用阿莫西林、头孢克洛等抗生素。对于重症肺炎，尤其是有高危因素的患儿，可选用第三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松）或联合使用β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素。根据病原菌选用抗生素肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素中介或耐药者，选用头孢曲松、头孢噻肟等。金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠；耐药者选用万古霉素或去甲万古霉素。流感嗜血杆菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌：可选用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。用药疗程：一般应持续至体温正常后5～7天，临床症状、体征消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。2.抗病毒治疗利巴韦林：可抑制多种RNA和DNA病毒的复制，可采用雾化吸入或静脉滴注。干扰素：具有广谱抗病毒作用，能激活宿主细胞的某些酶，降解病毒的信使核糖核酸（mRNA），抑制病毒蛋白合成。可采用雾化吸入或肌肉注射。奥司他韦：是一种神经氨酸酶抑制剂，对甲型和乙型流感病毒均有良好的抑制作用，应在发病48小时内使用。（三）对症治疗1.退热：体温超过38.5℃，或既往有高热惊厥史的患儿，应给予退热治疗。可选用对乙酰氨基酚、布洛芬等药物口服，也可采用物理降温，如温水擦浴、冷敷等。2.止咳祛痰：可选用氨溴索、乙酰半胱氨酸等药物雾化吸入或口服，以促进痰液排出。避免使用强力镇咳剂，以免影响痰液排出。3.平喘：有喘息症状者，可使用支气管舒张剂，如沙丁胺醇、特布他林等雾化吸入。病情严重者可加用糖皮质激素，如布地奈德雾化吸入，或静脉滴注甲泼尼龙。4.治疗心力衰竭：除镇静、给氧外，应使用强心剂，常用地高辛。一般采用洋地黄化法，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔4～6小时给予。同时可使用利尿剂，如呋塞米等，以减轻心脏负荷。血管活性药物如酚妥拉明等也可改善心脏功能。5.治疗脑水肿：可使用甘露醇等脱水剂降低颅内压，每次0.5～1g/kg，每4～6小时1次。同时可使用地塞米松减轻脑水肿，每日0.2～0.5mg/kg，分2～3次静脉滴注。6.治疗中毒性肠麻痹：可采用禁食、胃肠减压，使用酚妥拉明等药物改善肠道微循环，促进肠道蠕动。（四）糖皮质激素治疗1.适应证：①严重喘憋或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染性休克；④出现脑水肿。2.常用药物及剂量：常用药物有甲泼尼龙，每日1～2mg/kg；地塞米松，每日0.2～0.5mg/kg，静脉滴注，疗程3～5天。（五）其他治疗1.支持疗法：对于病情较重、病程较长、体弱营养不良的患儿，可少量多次输血浆或全血，以增强机体抵抗力。也可静脉输注免疫球蛋白，提高患儿的免疫力。2.并发症的治疗：如合并脓胸、脓气胸时，应及时进行胸腔穿刺抽液或闭式引流。四、特殊类型重症肺炎的诊疗要点（一）支原体肺炎1.诊断要点（1）发热，热型不定，可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。（2）咳嗽较为剧烈，呈刺激性干咳，夜间为重，可持续1～4周。（3）肺部体征多不明显，少数可闻及干、湿啰音。（4）血清冷凝集试验滴度≥1:32或特异性IgM抗体阳性有诊断价值。胸部影像学表现多样化，早期为间质性肺炎，随后可发展为斑片状、大片状实变影，可单一或多叶、多段受累，也可伴有胸腔积液。2.治疗要点：首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。红霉素每日30～50mg/kg，分3～4次静脉滴注；阿奇霉素每日10mg/kg，每日1次，静脉滴注或口服，疗程2～3周。对于病情严重、有肺外并发症者，可联合使用糖皮质激素。（二）腺病毒肺炎1.诊断要点（1）多见于6个月～2岁婴幼儿，起病急骤，高热持续时间长，可达1～2周，体温多在39℃以上，呈稽留热或弛张热。（2）咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等症状。（3）肺部体征出现较晚，发热4～5天后可闻及湿啰音，以后肺部病变融合可出现肺实变体征。（4）外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例增高。病毒分离和血清学检查可确诊。胸部X线表现早期为肺纹理增粗、模糊，随后可出现大小不等的片状阴影或融合成大片状阴影，可伴有肺气肿。2.治疗要点：目前尚无特效抗病毒药物，主要以对症治疗和支持治疗为主。可使用利巴韦林、干扰素等抗病毒药物。对于病情严重、有呼吸衰竭等并发症者，应及时进行机械通气等治疗。五、病情监测与评估（一）生命体征监测密切监测患儿的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，观察呼吸频率、节律、深度的变化，以及有无发绀、烦躁、嗜睡等缺氧表现。（二）症状和体征观察观察患儿咳嗽、咳痰、喘息等症状的变化，肺部啰音的增减情况，以及有无心力衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹等并发症的出现。（三）实验室检查监测定期复查血常规、CRP、PCT等指标，了解感染的控制情况；监测血气分析，评估患儿的氧合和酸碱平衡状态；复查肝肾功能、电解质等，了解患儿的脏器功能和内环境情况。（四）胸部影像学监测根据病情需要，定期复查胸部X线或CT，了解肺部病变的