儿科儿童慢性咳嗽诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童慢性咳嗽诊疗指南与技术操作规范一、引言儿童慢性咳嗽是儿科常见的临床症状，指咳嗽症状持续4周以上。慢性咳嗽不仅会影响患儿的日常生活、睡眠和学习，还可能对其心理和生长发育产生一定影响。此外，慢性咳嗽病因复杂，涉及多种疾病，准确的诊断和规范的治疗对于改善患儿的预后至关重要。本诊疗指南与技术操作规范旨在为儿科医生提供全面、系统的儿童慢性咳嗽诊断和治疗指导，以提高临床诊疗水平。二、病因分类儿童慢性咳嗽的病因较为复杂，不同年龄段的常见病因有所差异。（一）婴幼儿期（＜3岁）1.呼吸道感染与感染后咳嗽这是婴幼儿期慢性咳嗽最常见的原因之一。病毒、细菌、支原体等感染引起的呼吸道炎症，在急性期症状缓解后，咳嗽可能会持续一段时间。如呼吸道合胞病毒、流感病毒感染后，气道黏膜受损，气道反应性增高，导致咳嗽迁延不愈。2.咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息、气促等症状。婴幼儿由于气道发育尚未完善，气道狭窄，更容易出现咳嗽症状。其发病机制与气道炎症和气道高反应性有关。3.上气道咳嗽综合征（UACS）各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎等上气道疾病，可导致鼻后滴流，刺激咽喉部，引起咳嗽。婴幼儿由于鼻腔相对短小，鼻道狭窄，鼻窦发育不全，更容易发生上气道疾病。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）婴幼儿食管下括约肌发育不成熟，抗反流机制不完善，容易出现胃食管反流。反流物刺激食管黏膜和咽喉部，引起咳嗽。（二）学龄前期（36岁）1.CVA仍然是该年龄段慢性咳嗽的常见原因。随着年龄增长，气道功能逐渐发育，但气道高反应性仍可能存在，导致咳嗽症状持续。2.UACS上气道疾病如过敏性鼻炎、鼻窦炎等在学龄前期儿童中较为常见，鼻后滴流刺激是引起咳嗽的重要原因。3.感染后咳嗽病毒或细菌感染后，气道黏膜修复需要一定时间，咳嗽可能会持续数周。4.异物吸入该年龄段儿童好奇心强，活动范围增大，但吞咽功能尚未完全协调，容易发生异物吸入。异物吸入可引起气道刺激和炎症，导致慢性咳嗽。（三）学龄期（＞6岁）1.CVA是学龄期儿童慢性咳嗽的主要原因之一。哮喘的发病机制在该年龄段更为明确，气道炎症和气道高反应性是导致咳嗽的关键因素。2.UACS过敏性鼻炎、鼻窦炎等上气道疾病在学龄期儿童中发病率较高，鼻后滴流和炎症刺激可引起慢性咳嗽。3.心因性咳嗽随着学习压力的增加和心理社会因素的影响，心因性咳嗽在学龄期儿童中逐渐增多。患儿在情绪紧张、焦虑、抑郁等情况下，咳嗽症状可能会加重。4.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。三、诊断流程（一）病史采集1.咳嗽的特征详细询问咳嗽的持续时间、性质（干咳、湿咳）、发作时间（晨起、夜间、运动后等）、频率、程度等。如CVA常表现为夜间或清晨发作性干咳，运动后加重；UACS咳嗽多在晨起或体位变化时加重，伴有鼻塞、流涕等症状。2.伴随症状询问是否伴有发热、喘息、气促、胸痛、咯血、鼻痒、流涕、咽痛、吞咽困难、反酸、烧心等症状。如伴有喘息、气促可能提示哮喘；伴有鼻痒、流涕可能与UACS有关；伴有反酸、烧心可能与GERC有关。3.个人史和家族史了解患儿的出生史、喂养史、生长发育史、既往疾病史、过敏史等。询问家族中是否有哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病史。如家族中有哮喘患者，患儿患CVA的风险可能增加。（二）体格检查1.一般检查观察患儿的精神状态、营养状况、呼吸频率、心率等。评估患儿的生长发育情况，是否存在消瘦、发育迟缓等。2.头颈部检查检查鼻腔、鼻窦、咽喉部等。观察鼻腔黏膜是否充血、水肿，有无分泌物，鼻窦区有无压痛，咽喉部是否红肿，扁桃体是否肿大等。如UACS患儿可发现鼻腔黏膜苍白、水肿，有大量分泌物，鼻窦区压痛等。3.胸部检查听诊肺部呼吸音是否清晰，有无哮鸣音、湿啰音等。如CVA患儿可在肺部闻及散在的哮鸣音；肺部感染患儿可闻及湿啰音。4.其他检查检查有无杵状指（趾），排除先天性心脏病、支气管扩张等疾病。（三）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：了解白细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞等计数，判断是否存在感染及过敏情况。如嗜酸粒细胞增多可能提示过敏或EB。（2）C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：有助于判断是否存在细菌感染。细菌感染时，CRP和PCT可升高。（3）过敏原检测：包括皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测，有助于明确患儿是否存在过敏及过敏原种类。如对尘螨、花粉等过敏，可能与CVA、UACS等疾病有关。（4）诱导痰细胞学检查：检测痰液中嗜酸粒细胞比例，有助于诊断EB。EB患儿诱导痰中嗜酸粒细胞比例常＞3%。2.影像学检查（1）胸部X线：是最常用的影像学检查方法，可初步判断肺部是否存在病变，如肺炎、肺结核、支气管异物等。（2）胸部CT：对于胸部X线检查不能明确诊断的患儿，可进一步行胸部CT检查，有助于发现肺部的细微病变，如支气管扩张、间质性肺疾病等。（3）鼻窦CT：对于怀疑UACS的患儿，鼻窦CT检查可明确鼻窦是否存在炎症及病变程度。3.肺功能检查（1）通气功能检查：包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）等指标，可评估患儿的通气功能。CVA患儿通气功能可正常或轻度降低。（2）支气管舒张试验：对于怀疑哮喘的患儿，支气管舒张试验阳性有助于诊断。吸入支气管舒张剂后，FEV1增加≥12%，且绝对值增加≥200ml为阳性。（3）支气管激发试验：对于通气功能正常但怀疑哮喘的患儿，可进行支气管激发试验。常用的激发剂为组胺或乙酰甲胆碱，激发试验阳性提示气道高反应性，支持哮喘的诊断。4.其他检查（1）24小时食管pH监测：是诊断GERC的金标准，可监测食管内pH值的变化，了解是否存在胃食管反流及反流的程度和频率。（2）纤维支气管镜检查：对于怀疑支气管异物、支气管内膜结核等疾病的患儿，纤维支气管镜检查可直接观察气道内情况，并可进行异物取出、活检等操作。四、治疗原则（一）病因治疗针对不同的病因进行相应的治疗是儿童慢性咳嗽治疗的关键。1.CVA治疗原则与哮喘相同，以吸入糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂为主。常用的ICS有布地奈德、氟替卡松等，支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林等。疗程一般不少于8周。2.UACS根据不同的病因进行治疗。过敏性鼻炎可使用鼻用糖皮质激素、抗组胺药等治疗；鼻窦炎可使用抗生素、鼻用糖皮质激素、黏液促排剂等治疗。3.GERC调整生活方式，如抬高床头、少食多餐、避免睡前进食等。可使用质子泵抑制剂（PPI）、促胃肠动力药等治疗，疗程一般为812周。4.EB治疗首选ICS，疗程一般为48周。部分患儿可能需要联合使用白三烯调节剂。5.感染后咳嗽一般可自行缓解，无需特殊治疗。对于咳嗽症状较重的患儿，可使用止咳祛痰药物对症治疗。6.心因性咳嗽以心理治疗为主，帮助患儿缓解紧张、焦虑等情绪。可配合使用暗示疗法、行为疗法等。（二）对症治疗1.止咳祛痰药物对于干咳无痰的患儿，可使用镇咳药物，如右美沙芬等；对于湿咳有痰的患儿，可使用祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。2.支气管舒张剂对于伴有喘息、气促的患儿，可使用支气管舒张剂，如沙丁胺醇、特布他林等雾化吸入，缓解气道痉挛。3.抗组胺药物对于伴有鼻痒、流涕等过敏症状的患儿，可使用抗组胺药物，如氯雷他定、西替利嗪等。（三）中医治疗中医在儿童慢性咳嗽的治疗中具有一定的优势。可根据患儿的辨证分型，选用中药汤剂、中成药、针灸、推拿等治疗方法。如风寒咳嗽可选用杏苏散加减；风热咳嗽可选用桑菊饮加减。五、治疗技术操作规范（一）吸入治疗技术1.压力定量气雾剂（pMDI）是常用的吸入装置之一。使用时，先将气雾剂摇匀，患儿呼气至残气量，然后将气雾剂喷头放入口中，深吸气的同时按压气雾剂阀门，使药物随吸气进入气道，随后屏气10秒左右，再缓慢呼气。对于年幼患儿，可配合储雾罐使用，以提高药物的吸入效率。2.干粉吸入器（DPI）包括都保、准纳器等。使用时，先将药物准备好，患儿呼气至残气量，然后将吸入器放入口中，用力深吸气，使药物随气流进入气道，随后屏气10秒左右，再缓慢呼气。使用DPI时，患儿需要有一定的吸气能力。3.雾化吸入常用的雾化药物有布地奈德混悬液、沙丁胺醇溶液、异丙托溴铵溶液等。雾化吸入时，患儿可采取坐位或半卧位，将雾化面罩紧密覆盖口鼻，接通电源，使药物以雾状形式喷出，患儿自然呼吸，直至雾化液吸完。雾化吸入过程中，要注意观察患儿的呼吸、面色等情况。（二）纤维支气管镜检查操作规范1.术前准备向患儿及家长解释检查的目的、方法、可能出现的并发症等，取得他们的配合。完善相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等。术前禁食46小时，以防止检查过程中发生呕吐、误吸。2.麻醉一般采用局部麻醉，常用的麻醉药物有利多卡因。可通过喷雾、滴入等方法进行麻醉。对于不配合的患儿，可在全身麻醉下进行检查。3.操作过程患儿取仰卧位，肩部稍垫高，头稍后仰。将纤维支气管镜经鼻腔或口腔插入，依次观察鼻腔、咽喉部、气管、支气管等部位的情况。在检查过程中，要注意动作轻柔，避免损伤气道黏膜。如发现病变，可进行活检、刷检等操作。4.术后处理术后禁食24小时，待麻醉作用消失后再进食。密切观察患儿的呼吸、面色、有无咯血等情况。如有异常，及时处理。六、随访与管理（一）随访时间治疗开始后，应定期随访。一般在治疗后12周进行首次随访，评估治疗效果，调整治疗方案。此后，根据病情每24周随访一次，直至咳嗽症状缓解。缓解后仍需定期随访，观察病情是否复发。（二）随访内容1.症状评估询问患儿咳嗽的症状是否改善，有无其他伴随症状。评估咳嗽的频率、程度、性质等变化。2.体格检查复查肺部听诊、头颈部检查等，观察病情的变化。3.辅助检查根据病情需要，复查血常规、肺功能、胸部X线等检查，评估治疗效果。（三）健康