医疗保险生育保险培训材料

医疗保险生育保险培训材料

（2010年版）

医疗保险

一、申报材料内容：

㈠、新医保政策

1、困难企业退休人员享受医疗保险待遇

自2010年1月1日起先，困难企业退休人员享受医疗保

险待遇及单位缴费脱钩，使全部退休人员享受基本医疗保险。

被认定的困难企业退休人员，生产经营严峻困难的区县属企业

退休人员，以及已经实施破产、撤销或因其他缘由终止的企业

退休人员，可享受住院、门（急）诊、门诊特殊病和大额医疗

费救助报销待遇。

2、参保人员享受门（急）诊大额医疗费补助待遇

自2010年1月1日起先，调整大病统筹医疗保险制度，

使全部参保人员享有门（急）诊大额医疗费补助待遇。但依据

农夫工综合保险费率缴费人群除外。

3、门（急）诊大额医疗费补助待遇调整（含公务员）

自2010年1月1日起先，调整城镇职工门（急）诊大额

医疗费最高支付限额，提高医疗保险待遇水平。将门（急）诊

大额医疗费最高支付限额由5000元提高到5500元。起付标准

仍按现行标准执行。将依据年龄确定报销比例，改为依据医院

级别确定报销比例，统一职工和退休人员的报销比例。具体标

准为：三级医院报销55%,二级医院报销65%,一级医院报销

75%。享受公务员医疗补助的人员，在一个年度内发生的门（急）

诊大额医疗费用起付标准800元，报销比例不变。

4、调整统筹基金最高支付限额、提高医疗保险待遇水平

自2010年1月1日起先，城镇职工基本医疗保险统筹基

金最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中，起付标准

以上至5.5万元以下的医疗费用，在职人员报销85%,退休人

员报.销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和

退休人员报销80%o大额医疗费救助起付标准相应调整为15

万元，最高支付限额调整为30万元，报销比例仍为80%。城

镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由5.5万元提高

到15万元，其中，起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，

在职人员报销85%,退休人员报销90猊5.5万元以上至15万

元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%。大额医疗费救

助起付标准相应调整为15万元，最高支付限额调整为30万元，

报销比例仍为80%o

各种待遇支付标准详见下列附表

1、城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表

2、城镇职工统筹基金住院待遇支付标准一览表

3、城镇职工统筹基金家床待遇支付标准一览表

4、城镇职工统筹基金门特待遇支付标准一览表

5、公务员基金补助统筹基金支付标准一览表

1、城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表

支付比例

起付最高

人员类别一级二级三级

标准限额药店

医院医院医院

在职800

不满60岁800

正常退550075%65%55%75%

60（含）一70岁700

人群休

70岁（含）以上650

老工人6001000095%

市级劳模同上5500

两航起义60010000

伤残军人0不限100%

在职80%

退休80090%

公务副司局

10000

员老工人95%

600

两航起义

市级劳模800同公务员人员类别

2、城镇职工统筹基金住院待遇支付标准一览表

起付标准最高限额支付比例

人员类别一级二级三级5.5万5.5-1515-30

统筹救助

医院医院医院以下万万

任:T85%

正常800/1100/1700/80%

退休15万30万90%

人群270350500

老工人

市级劳模95%

800/1100/1700/

两航起义15万30万

270350500

伤残军人同正常

在职85%

800/1100/1700/80%

退休15万30万90%

270350500

公副司局同正常

务老工人

员两航起义800/1100/1700/95%

15万30万

市级劳模270350500

伤残军人同正常

3、城镇职工统筹基金家床待遇支付标准一览表

最高限额支付比例

起付

人员类别5.5万以

标准统筹救助5.5-15万15-30万

下

在职87%

正常80%

退休6co元15万30万92%

人群

老工人

市级劳模95%

两航起义6C0元15万30万

伤残军人同正常人

在职87%

80%

退休6€0元15万30万92%

副司局同正常人

公务

老工人

员

两航起义95%

6£()元15万30万

市级劳模

伤残军人同正常人

4、城镇职工统筹基金门特待遇支付标准一览表

最高限额支付比例

起付

人员类别5.5万以5.5-1515-30

标准统筹救助

下万万

正在职85%

130080%

常退休90%

元，及

人1530

老工人住院、

群万元万元

家床进95%

市级劳模

行合并

两航起义

伤残军人同正常人

在职85%

80%

退休90%

公副司局同正常人

务老工人

员两航起义95%

市级劳模

伤残军人同正常人

5、公务员基金补助统筹基金支付标准一览表

补助比例

人员类别

统筹基金（15万以下）15-30万30万以上

在职K0",

95%

退休90%

75%

副司局95%100%

公务

老工人90%95%

员

两航起义

同正常人

市级劳模

伤残军人由伤残军人补助100席

㈡、门（急）诊申报材料包括:

1、医保收据——本市定点医疗机构出据的就医票据必需

是机打兰联收据，挂号收据（小票）是红色的。

外购药收据盖定点零售药店收费章。

外省市的就医收据有地市级以上财政部门监制章，盖医院

收费章，因急症在外地就医的还要加盖急诊章。异地安置的人

员供应登记表复印件，转往外地就医的供应本市责任医院出具

的转诊转院证明。出差、旅游、探亲因急症在外地就医的，要

有医院出具的诊断证明并加盖医院章和急诊章，要供应个人申

请和单位证明，探亲因急症在外地就医的，还要供应暂住证或

当地居委会证明或村街证明。

同一级别医院的门诊费用可以粘贴在一起，不同级别医院

的门诊费用要分开整理粘贴。

2、处方底联及对应的明细：

（1）、处方底联。处方用汉字按医保专用处方所列项目逐项

书写，字迹清晰，临床诊断明确，在医保□或自费口处划“

药品名称规范，写明药品规格、用量、用法及数量；医师、药

师签名工整。

外购药的处方底联上盖医院的外购专用章。

（2）、处方对应的明细（含中草药）包括：药品名称（加*

号）、药品编码、规格、剂型、单位、单价、数量、金额、国

药准字、增付比例。

注：如能在处方上打印或写清晰以上（1）、（2）两项内容的，

可以不供应明细。

3、各项检查报告单、化险单及对应的明细。

4、手术费、治疗费、材料费用的明细清单。

5、用药时限：急诊3天，一般病7天，慢性病14天。

6、医疗保险证或社会保障卡（简称社保卡，下同）复印件。

7、门（急）诊申报需填写医支字8号（单位汇总）、9号

（每人一份）、17号（单位交接单）。所需表格请到网盘中《医

疗生育保险业务用表》中下载。

㈢、门诊特殊病申报材料包括：

门诊特殊病申报材料及门（急）诊申报材料相同，申报时

填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单

位交接单)，外购药的处方上盖外购专用章。所需表格请到网

盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。

一人患有多种门特病的，就医时收据、处方按病种单独开。

进行过门诊特殊病登记的癌症参保人员，凡因疾病或身体

状况不宜做放化疗的，可在门特内报销相关的中成药，但要供

应二级以上定点医院副主任以上医师开具的不宜做放化疗的

病情诊断和需用中成药的药物名称证明，加盖医保章(中成药

为药品说明书中有明确抗癌功效且符合有关规定)。

㈣、全额垫付住院医疗费用申报规定：

1、全额垫付医疗费的问题：

受理个人垫付住院医疗费的状况

(一)参保人员本市住院由个人垫付住院医疗费的状况

(1)、在单位或个人参保初始月住院，不能开具《资格确

认书》而全额垫付住院医疗费。

(2)、节假日期间住院并出院，因未能开具《资格确认书》

而全额垫付住院医疗费。

(3)、参保单位在年度中间发生中断缴费，连续中断缴费

期限最长不超过三个月，在足额补缴应缴纳的医疗保险费后，

中断缴费期间发生的全额垫付住院医疗费。

在法定节假日短期住院的参保人员或当月缴费、当月住院

的参保人员自己全额垫付住院费的，申报费用时附个人申请、

单位证明。

(二)异地安置参保人员个人垫付住院费用的状况

(1)、异地安置参保人员在登记的医院住院，全额垫付住

院医疗费。

(2)、异地安置参保人员在安置地内转诊住院，全额垫付

住院医疗费。

（三）本市参保人员须转至北京友情医院、北京阜外医院、

北京协和医院住院的，由本市转诊转院责任医院开具证明，经

分中心审批同意后，全额垫付住院医疗费。

（四）本市参保人员经报请市局医险处审批同意，并经业

务二处备案后转往外地住院，全额垫付住院医疗费。

（五）本市参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急

症住院的，全额垫付住院医疗费。

2、申报材料：

（1）、本市住院申报材料包括：诊断证明（盖诊断章、医保章）、

出院小结（盖病历复印章）、医保兰联住院收据（盖收费率）、

住院费用总明细，单位申报时还应供应全额垫付缘由证明材

料。

（2）、外地住院申报材料包括：有地市级以上财政部门监

制章的收据，诊断证明、出院小结、及收据对应的总明细；异

地安置的人员供应登记表复印件：转往外地就医的要有本市责

任医院出具的转诊转院证明；出差、旅游、探亲期间因急诊发

生的外地医疗费用必需供应外地医院出具的急诊就医证明（当

病情稳定后应转回本市定点医院接着治疗），全部的就医材料

和医院出具的诊断证明都要加盖医院章和急诊章，要供应个人

申请和单位证明，探亲期间因急症在外地就医的，还要供应暂

住证或当地居委会证明或村街证明。

（3）全额垫付住院医疗费申报时填写医支字10号（单位

汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单）。所需表格请

到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。

㈤、急诊留观

1、经“天津市急救医疗指挥中心”、“120”急救车急救后

转住院的，急救期间发生的药品费、检查费、化验费、吸氧费、

治疗费、抢救费列入统筹基金支付范围。

2、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含

“120”急救），前7日内的医疗费用列入统筹基金支付范围。

由用人单位供应医院出具的死亡诊断证明。

3、急诊抢救留观后未办理住院而转诊其他定点医院办理

住院登记手续的，急诊抢救留观医疗费列入统筹基金支付范

围。以每次住院时间为准，转诊转院的急诊抢救留观医疗费不

得超过7日。

申报材料包括：

留观证明（注明留观病种、起止日期、是否视察后住院）、

医保收据、处方及明细等，要求同“门（急）诊申报材料”，

急诊留观证明须加盖医保章、急诊章和诊断章。

急诊当日住院的供应诊断证明、医保收据、处方及明细等，

要求同“门（急）诊申报材料”。

在急诊留观期间转诊转院的，在供应的留观证明中须注明

转诊转院状况。

急诊留观医疗费申报时填写医支字10号（单位汇总）、11

号（每人一份）、17号（单位交接单）。所需表格请到网盘中

《医疗生育保险业务用表》中下载。

二、申报材料整理、粘贴：

（一）、按费用申报类别（门大、门特）、病种（指一人患有

多种门特病的按病种）、医院级别（门大要求分医院级别整理），

分别按就医日期排序票据等申报材料，并按类别、病种、医院

级别分别整理申报。

㈡、粘贴前先将票据上的日期、费用金额、合计等按相应

项目过录到粘贴单上（日期按先后依次），并填写表格相关内

容。

㈢、将收据从右至左横向粘贴在粘贴单上，排号从左至右

（1号T15号）排列，每份粘贴15份单证，挂号小票集中粘贴

在最前面。

（四）、在收据和挂号小票右侧下角从左至右统一编号（处方、

清单、化验单等不编号）。

（五）、按医支字9号或11号表的相关内容统计各项费用：

1、药品费，包括：西药费、中成药费、中草药费。

2、检查费（包括：放射费、、B超、心电图、化验费等）。

3、治疗费。

4、手术费。

5、材料费。

6、其它，包括：挂号费、（挂号小票的全部费用）、视察

床费等。

8、定点零售药店药费（11号表将•此项费用统计在药品费

中）。

（六）、对不符合规定的票据不应粘贴申报，如有混入的按

拒付处理。

1、非定点医院票据或非备案登记收费章的票据。

2、打印的红联票、绿联票。

3、非本结算年度的票据。

4、缺少处方对应的明细，检查费、手术费或治疗费无清

单的票据。

5、申报材料没有按规定加盖定点医院收费章、医保章、

急诊章。

6、姓名中有错字的改后不加盖收费章的。

7、住院票按门（急）诊或门诊特殊病申报的。

三、填写申报表：

按费用申报类别、病种分别填写医支字8号、9号、17

号或10号、11号17号表一式两份，各项内容、数据精确。

所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。

1、单位名称、单位代码及人员类别相符，按缴费申报表填

写。

2、正确填写开户银行和帐号。

3、姓名、身份证号码及数据库一样。

4、填写的各项数据要及申报票据相符。

5、在表的左下方格内签名、日期、盖单位章。

6、将申报材料按类别装入档案袋中。

8、申报材料经社保接单人员审核后，填写用人单位交接

登记表，返回17号交接表一份和其它表的红联。

四、申报留意事项：

1、年度内首次申报费用：门诊1500元以上，门特2000

元以上，以后每月可以随时申报。

2、对于已申报结算的不符合医疗保险有关规定的医疗费

票据单证因存档不退回，必要时分中心可供应拒付明细。

3、关于住院期间发生门诊费用的问题：

肾透析、肾移植术后抗排异治疗，肝移植术后抗排异，

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，糖尿病，红斑狼疮，偏瘫,

肺心病，精神病，血友病，九类参保人员进行过门诊特殊病的

登记后，住院期间因治疗须要必需外购门诊特殊病用药的，在

外购药品之前，应到分中心申请登记，申请登记时应供应个人

书面申请、住院医院出俱的必需外购的药品证明，经核实批准

后，住院期间发生的治疗门诊特殊病的药品费用赐予支付。在

住院期间因该住院医院条件限制（例如：必需做的检查设备该

院没有）而必需在外院门诊检查的，原则上应由住院医院全额

垫付后将费用记入住院费中，住院医院不能垫付而必需由患者

本人垫付的，应向分中心申请登记，批准后住院期间发生门诊

检查费用按门（急）诊大额的相关规定赐予支付。申请登记时

应供应个人书面申请、住院医院开俱的必需到外院检查的证

明，经核实批准后可以在门诊就诊，院外检查在一个住院期间

原则上不得超过两次。住院期间因其他状况发生的门诊费用，

不予支付。

4、关于癌症镇痛治疗中的中药饮片，如处方中有明显的

镇痛作用的，给以审核支付；不能精确推断是具有镇痛功能的

赐予拒付。

5、关于一次性材料费增付的问题：

依据劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局、市物价局

（津劳局[2005]50号）文件精神，自2005年3月1日起，发

生的住院或门诊医疗费，其一次性医用材料费用按新规定增

付。

（1）500元以下的不增付；

（2）500（含）一5000元（含）的增付15%；

（3）5000—10000元（含）的赠付18%；

（4）10000—20000（含）的增付22%；

（5）20000—30000元（含）的增付26%；

（6）30000—40000元（含）的增付30%

（7）40000元以上部分医疗保险基金不予支付。

每次门诊（含门诊特殊病）医疗费中列明一次性医用K才料

总额，是指就诊日期相同的《天津市医疗机构门诊专用收据》

中单独列明一次性医用材料的发生的金额。

6、由用人单位申报医疗费用，社保审核结算后，钱划拨

到单位帐户上，由单位通知个人领取。

五、就医登记规范：

㈠、住院登记：

参保人员到及社保中心联网的定点医院就医的，持本人

《身份证》、《医疗保险证或社保卡》、《医保专用卡》，到医院

专设窗口或医保科办理住院登记手续。

因医保卡丢失消磁、二次住院等特殊缘由到分中心办理住

院登记手续的：

1、持《身份证》、《医疗保险证或社保卡》、《住院证》（加

盖定点医疗机构医保章、因急诊住院的还要加盖急诊章）。

对在短期内重复住院有在途《资格确认书》未结算的，还

要供应上次的住院费用的票据或证明（上次住院医院的医保科

供应）。

2、持以上证件，在参保人住院当日或住院日前两日内，

到单位所属的社保分中心办理住院登记。因急诊住院可在住院

5日内补办；在法定节假日期间住院的，可在假期后第一个工

作日补办，详情可询问医院医保科。

3、对因意外等缘由住院的，市区医院由医院做出是否符

合医保政策的认定，本区医院需填写《意外住院病因状况说明

表》，该表由医院供应。。

4、社保分中心出具《住院待遇资格确认书》后，参保人

员应在当日将其交所住医院科室或医保科，未按规定办理住院

联网手续的，其住院费用不予报销。

5、参保人员在住院期间要随身携带《医疗保险证或社保

卡》、《医保专用卡》以备查验。

㈡、转诊转院登记：

1、在本市内办理转诊转院手续。

由转出医疗机构填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批

表》（加盖“医保专用章”），参保人员或家属持此表和《医疗

保险证或社保卡》、《医保专用卡》到单位所属社保分中心办理

登记手续。经审核同意后，开具《天津市基本医疗保险住院待

遇资格确认书》，持此书及《天津市基本医疗保险转诊转院审

批表》、《医疗保险证或社保卡》到转入医疗机构办理住院手续。

在本市范围内，参保人员可以在各定点医院之间转院，即同一

级别、不同级别、专科及专科、综合及综合、综合及专科之间，

均可以相互转诊转院。

2、本市转往外埠医院的住院手续。

（1）参保人员在住院期间转诊转院的，由18家转出责任医

院填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》，参保人员或

家属持此表和《医疗保险证或社保卡》到单位所属社保分中心

办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院（疑难病症）、

北京阜外医院（心、胸外科）、北京友情医院（肾病）。

（2）参保人员在本市定点医院门诊就医后，医院建议参保人

员干脆到北京“三家”社保指定医院住院治疗的，由18家转

往外埠责任医院开具转院证明，参保人员到单位所属分中心办

理转外埠住院登记手续，经批准后即可转到北京协和医院、北

京阜外医院、北京友情医院三家社保指定医院住院就医。

3、本市办理转外埠医院就医的责任医院（18家）：

有医大总医院、医大其次医院、第一中心医院、中医学院

第一附属医院、医大附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖

医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、

肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤科）、中心妇产科医院、

眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院、人民医院。

4、异地登记人员转诊转院登记

（1）在当地指定的医院转诊转院的不进行登记；

（2）转往本市定点医疗机构住院的，在转入定点医院后

5个工作日内，到单位所属社保分中心办理登记手续，登记时

应供应《医疗保险证或社保卡》原件或复印件、转出医院开具

的转院证明和转入医院开具的《住院证》。

（3）转出本市或当地范围以外的，应转往北京协和医院、

北京阜外医院、北京友情医院三家社保指定医院住院就医。在

转院前，到单位所属社保分中心办理登记手续，登记时应供应

由转出医院开具的转院证明和《医疗保险证或社保卡》原件或

复印件。

㈢、门诊特殊病登记：

1、门诊特殊病人员请持医保卡或社保卡到相应病种的门

特登记责任医院做门特联网登记，具体状况请询问医院医保

科。

2、参保人员须从实现门特病联网结算的定点医疗机构中

选择医保治疗医院。其中偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑

狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排

异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三

级专科医院中选择一至四家门诊联网丢院作为门特治疗医院；

癫痫、血小板削减性紫瘢、再生障碍性贫血三种门特病选择一

家门诊联网医院作为门特治疗医院。

3、偏瘫、糖尿病两种门特病登记有效期2年，有效期截

止前一个月至截止后两个月内必需进行复查登记。请妥当保存

《天津市基本医疗保险门诊特殊病登记审批表》并依据表中所

要求的接续登记时限做好接续登记。除偏瘫、糖尿病以外的门

特病种按规定选定了治疗医院或药店后，其登记有效截止时间

自动顺延。

4、异地安置人员门特接续登记流程：

(1)、偏瘫和糖尿病病种的异地安置老登记人员，供应二

级以上(含二级)安置地定点医院供应的诊断证明和相关材料，

其中治疗医院须从本人安置地选择的就诊医院中选择。参保地

分中心审核批准后，为其办理门特病接续登记。

(2)、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肝移植术后

抗排异、血友病、癌症和肾移植术后抗排异等八个病种的异地

安置老登记人员，填写《门诊特殊病登记审批表》中须由参保

人填写的内容，其中治疗医院须从本人安置地选择的就诊医院

中选择。参保地分中心核实参保人员的门特登记信息后，为其

办理门特病接续登记。

㈣、异地人员登记：

异地人员登记，要填写《异地人员登记表》一式两份，盖

当地县级以上社保机构章，粘贴一寸免冠照片并供应以下材

料：

1、本人是异地居住地户口的，供应个人书面申请和单位

证明、本人户口本原件和复印件。

2、本人是异地居住地集体户口的，供应个人书面申请、

单位证明和当地公安派出所出具的户籍证明。

3、居住在子女或亲属家中的，供应个人书面申请和单位

证明、其亲属的户口本原件和复印件、本人暂住证原件和复印

件、当地居委会或派出所的相关证明。

4、外地分支机构或办事机构工作的，供应个人书面申请

和单位证明、营业执照原件和复印件，本人暂住证原件和复印

件。

六、门诊、门特联网结算：

1、门诊、门特刷卡就医的程序：

参保人员如需看病请携带医保卡或社保卡到联网医院就

医并联网结算，目前区内正规医院均已实现联网结算。如遇网

络故障或个人医保卡消磁、遗失等状况请全额垫付医疗费用并

在兰联收据上加盖网络故障章和/或个人全额垫付章（详情请

询问医院医保科），垫付费用仍按原方法由单位向分中心申报,

未联网医院垫付费用也按原方法由单位向分中心申报。

七、天津市基本医疗保险、生育保险专用章运用说明

（一）专用章适用范围

1、本市定点医疗机构办理参保患者住院及家庭病床登记

时，在《住院证》或《急诊留观证明》上加盖专用章。

2、参保患者确因诊疗须要，办理市内、本市转外埠转诊

转院登记时，在定点医疗机构开具的《天津市基本医疗保险转

诊转院审批表》上加盖专用章。

3、参保患者在指定医疗机构办理门诊特殊病登记时，在

责任医师开具的诊断证明及《天津市基本医疗门诊特殊病种登

记审批表》上加盖专用章。

4、依据医疗、生育保险政策、经办等有关文件的规定，

在定点医疗机构开具的病情诊断证明和用药证明等证明材料

上加盖专用章。

5、在定点零售药店购买药品的购药清单上加盖专用章。

（二）专用章非适用范围

1、参保人员在定点医疗机构就医时发生的医疗费专用收

据、处方底联和明细清单上无需加盖专用章。

2、定点医疗机构为参保人员开具的在定点药店购买门特

病用药外购处方或干脆在规定定点药店购买门特病用药的处

方加盖外购专用章，无需加盖医保章。

（三）特殊状况

1、参保人员在生育保险定点医疔机构发生的属生育保险

支付的各种门诊费用票据、处方及明细清单等，均应加盖生育

保险专用章。

2、参保人员在门诊医疗费联网结算医院就医时，如医疗

保险卡失效，医院查验患者参保身份后接受患者就诊，并在门

诊医疗费收据上加盖门诊医疗费全额垫付专用章。

3、门诊医疗费联网结算医院端网络系统发生故障时，参

保人员改用个人全额垫付方式办理结算，需在门诊医疗费收据

上加盖网络故障及全额垫付专用章。

八、1-6级伤残军人

残疾军人医疗补助待遇享受日期自2006年10月1日起

先。就医时可持卡联网结算，垫付费用由参保单位负责申报；

没有参保单位的由区县民政部门负责申报。残疾军人医疗费申

报材料同职工医疗保险，另需供应“残疾军人证”原件和复印

件。

伤残军人享受基本医疗保险（门特和住院）、大额医疗救

助和残疾军人医疗补助(含起付标准、统筹基金个人自付比例、

救助基金个人自付比例、增负部分、救助最高限额以上部分和

一般门诊医疗费)。

九、询问：就诊时可随时询问医院医保科。天津市询问电

话12333。天津劳动保障网。

特殊说明

1、关于做好2010年度门(急)诊、门特及异地就医等医

疗费审核支付工作有关问题的通知：

(1)在本市居住的参保人员2010年度发生的门(急)诊、

门特等医疗费于2011年1月15日前由参保单位申报到分中

心，在此时间以后申报的，不予受理。

(2)异地安置的参保人员2010年度发生的门(急)诊、

门特等医疗费于2011年1月23日前由参保单位申报到分中

心，在此时间以后申报的，不予受理。

2、2010年度审核中常见的问题：

(1)门诊专用收据所须要附后的处方、明细、检查报告、

化验清单、二线用药证明等材料不齐全。

(2)报表数据错误造成少报或漏报医疗费用。

(3)门诊、门特费用混淆。

出现上述状况，我们将按单位申报的材料进行审核，不做

退单处理，出现拒付状况，后果自负。

(4)银行账户变更，要刚好通知分中心医保科工作人员进

行维护，以免发生退票，延误医疗费按时拨付。

3、每次申报费用需供应《医疗、生育保险申报凭证规范

承诺书》、《生育、医疗费申报材料交接单》

4、申报材料自备档案袋分装，档案袋正面粘贴《档案袋

封皮》并填写相应项目。所需供应的复印件均以A4纸复印。

5、所需表格请到武清医保网盘中《医疗生育保险业务用

表》中下载。网盘地址：。请刚好登录查询相关政策规定C

6、本“规定”精神若及以前文件精神相冲突，以本“规

定”为准。如有新的有关政策出台，按新的政策规定执行。

社会保险基金管理中心武清分中心

二0一0年十月

生育保险

生育保险支付经办总流程

生育保险登记手续申报材料规范

一、妊娠登记（妊娠10周内、流产手术前、诊断10天

内）

参保人员需供应的材料：

1、参保职工《医疗保险证或社会保障卡（简称社保卡，

下同）》原件和复印件；

2、定点医疗机构开具的《妊娠诊断证明》（诊断10天之

内）（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章，生育

的要求注明末次月经和预产期，流产的要求注明末次月经）；

3、妊娠化验单（加盖定点医疗机构生育保险专用章）；

4、符合国家安排生育政策生育的，供应区、街安排生育

部门发放的《生育服务证》原件和复印件（流产不须要）；

（1）生育第一孩的，需供应《天津市一孩生育服务证》;

（2）经批准再生育的，需供应《天津市二孩生育服务证》;

（3）外地生育服务证需本市现居住地计生部门盖章确认。

（4）做安排生育手术的不需供应生育服务证。

5、代办人身份证原件和复印件。

二、安排生育手术并发症登记

参保人员需供应的材料：

1、参保人员《医疗保险证或社保卡》原件和复印件；

2、安排生育手术并发症鉴定机构开具的安排生育手术并

发症诊断证明或鉴定证明原件和复印件。

三、住院登记

(一)联网医院住院登记：自二OO七年八月六日起，依

据生育保险有关规定，需住院分娩或计生手术人员可干脆到联

网医院医保科开具《天津市生育保险住院待遇资格确认书》办

理住院手续，出院后生育或计生医疗费干脆及医院结算；生育

津贴和产前检查费仍由单位向武清分中心申报。如因医保卡消

磁、遗失而不能在医院医保科办理住院手续的可到武清分中心

开具《天津市生育保险住院待遇资格确认书》，所需材料同其

它住院登记。

(二)非联网医院其它住院登记：住院3天之内(异地安

置的10天之内)到分中心办理。

到社保经办机构办理时参保人员需供应的材料：

1、生育或终止妊娠、流产、引产住院

(1)《住院证》原件(加盖生育保险专用章)；

(2)流产(或引产)术前证明(加盖生育保险专用章)；

(3)《医疗保险证或社保卡》原件；

(4)《生育服务证》原件或生育保险婚育证明原件；

(5)妊娠登记表“参保人员留存联”；

(6)代办人的身份证原件和复印件。

2、绝育术、取出宫内节育器住院

到社保经办机构办理时参保人员需供应的材料：

(1)《医疗保险证或社保卡》原件和复印件；

（2）《住院证》原件（加盖生育保险专用章）；

（3）定点医院开具的术前证明（加盖生育保险专用章）；

（4）代办人的身份证原件和复印件。

3、安排生育手术并发症住院，到社保经办机构登记时参

保人员需供应的材料：

（1）《医疗保险证或社保卡》原件及复印件；

（2）《住院证》原件（加盖生育保险专用章）；

（3）《安排生育手术并发症登记表》“参保人员留存联”

原件及复印件；

（4）代办人的身份证原件和复印件。

四、异地登记

（一）长期派驻异地参保职工应在本人事先选定并经批准

后的二家（一家一级、一家二级以上）当地生育保险定点医院

就医，也可到本市生育保险定点医院就医。

（二）参保职工因在本市无亲属，需回原籍分娩的，应提

前到分中心备案并选定一家二级以上就诊医院，经批准后，所

发生的生育医疗费和分娩期的产前检查费生育保险基金予以

支付。具体要求如下：

1、夫妻双方所在单位出具有关证明，证明夫妻双方各自

由津均无直系亲属，需回原籍分娩；

2、回原籍分娩的，应选择当地生育（或医疗）保险定点

医疗机构（民营、私立医院除外）并填报《天津市生育保险异

她分娩申请表》；

3、有效的原籍证明材料，回原籍分娩的个人申请；

4、妊娠登记、其他住院登记及费用申报等手续依据本市

有关规定执行。

生育医疗费申报材料规范

生育保险联网后，生育医疗费、产前检查和门诊计生费用

可干脆及医院结算，相关问题请询问医院医保科。因医保卡消

磁、丢失等缘由未联网结算的，垫付费用按原方法申报。

个人垫付的产前检查费用和生育津贴在产假期满后（诞

生后5个月）由单位向分中心申报，所需材料如下：

一、住院医疗费联网结算后垫付产前检查费申报材料

1、门诊专用收据“社保报核联”（加盖生育保险专用章）；

2、费用明细（加盖生育保险专用章）。

二、住院医疗费联网结算后生育津贴申报材料

（一）生育分娩

1、手术证明（注明手术名称、时间并加盖生育保险专用

章），用A4纸托稿粘贴；

2、出院小结（出院记录）复印件（加盖病案室章），剖

宫产需供应手术记录（加盖病案室章）：

3、生育服务证原件和复印件（留存复印件）；

4、《婴儿诞生证明》原件和复印件（留存复印件）；

5、晚育独生的需供应《独生子女证》原件和复印件（留

存复印件）；

6、医疗保险证或社保卡原件和复印件（留存复印件）。

（二）终止妊娠

1、手术证明（注明手术名称）或诊断证明（自然流产）

加盖生育保险专用章，用A4纸托稿粘贴；

2、门诊病历（盖生育保险章后A4纸复印）或出院记录的

复印件（加盖病案室章）

3、生育服务证原件和复印件（留存复印件），必要时供应

婚育证明；

4、医疗保险证或社保卡原件和复印件（留存复印件）。

三、垫付门诊医疗费申报材料

（一）安排生育手术

1、门诊专用收据“社保报核联”（加盖生育保险专用章）；

2、费用明细（加盖生育保险专用章）；

3、处方底联、检查报告（加盖生育保险专用章）；

4、手术证明（术后），注明手术名称、时