机械通气患者镇痛镇静治疗三稿

重症患者疼痛、躁动、谵妄治疗四川大学华西医院重症医学科王波案例患者1，男，35岁，因颈椎间盘脱出行椎间盘取出椎体融合术，术后入ICU监护治疗，夜间患者呼吸机气道高压报警，护士呼喊医生后查看发现患者将加强气管导管咬闭患者2，男，45岁，因腹积极脉瘤行腹积极脉人工血管置换术，术后入ICU监护治疗，予以舒芬太尼0.1ug/kg·h、右美托咪啶0.7ug/kg·h镇痛镇静，患者躁动明显，忽然护士呼救患者自行拔气管导管患者3，女,36岁，G3P2+1,顺产后子宫收缩乏力，药物缩宫无效后新子宫次全切手术，后转入上级医院ICU，因腹腔出血再次行双侧内动脉栓塞止血术，术后回ICU治疗，腹腔仍引流较多，予以镇静治疗重要内容镇痛镇静治疗的意义疼痛的评估和治疗镇静的评估和药物选择谵妄的评估和防治ICU患者疼痛、躁动、谵妄的管理流程镇静镇痛？重症患者处在强应激状态自身严重疾病的影响病人由于病重而难以自理，多种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境原因病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，多种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的急救或去世等治疗措施气管插管及其他多种插管，长时间卧床患者自身心理原因对疾病预后的紧张，对死亡的恐惊，对家人的怀念与紧张等Page

5ICU患者不良经历现实状况82%的患者保留有在ICU期间气管插管有关的疼痛和不舒适记忆77%的患者对在ICU期间的经历保留有中重度疼痛的记忆ICU患者疼痛长期影响心脏术后疼痛ARDS患者ICU患者PAD与临床转归有关危重病患者频繁发生躁动和焦急，并与不良临床转归有关谵妄是ICU患者不良临床转归的重要独立预测原因镇痛镇静的重要性镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦急和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基本治疗的一部分镇痛镇静应作为ICU内患者的常规治疗中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南().中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（）镇痛镇静的临床意义消除或减轻疼痛及不适，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。改善病人睡眠，诱导遗忘，消除ICU期间的病痛记忆。减轻或消除焦急、躁动甚至澹妄，保护病人的生命安全。减少代谢速率，减少氧耗氧需，改善氧供需平衡，减轻器官代谢承担。脏器保护功能疼痛评估措施患者自述疼痛感受是疼痛评估的金原则视觉模拟评分是有效和可行的疼痛评估措施然而危重病患者无法进行自述疼痛感受，临床医生必须使用构造化、有效、可靠和可行的工具评估患者的疼痛数字评分法(Numericratingscale,NRS)采用一条从0至10刻度的标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一种数字描述疼痛。不能交流患者-疼痛评估监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有效和可靠的行为疼痛尺度：疼痛行为评分(BehavioralPainScale，BPS)重症疼痛观测工具(Critical-Care-PainObservationTool，CPOT)

疼痛行为量表(BPS)项目描述分值面部表情放松1部分紧绷（如眉毛下垂）2完全紧绷（眼睑紧闭）3痛苦面容4上肢运动无运动1部分屈曲2完全屈曲并手指攢紧3持续内收4通气顺应性耐受1呛咳但多数时间可耐受2呼吸机对抗3无法控制通气4总分3~12分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛重症疼痛观测工具（CPOT）项目描述分值面部表情放松，自然0绷紧1表情痛苦2运动无运动0保护动作1不能停歇2肌肉张力放松0紧张、僵硬1非常紧张、僵硬2呼吸机顺应性（插管病人）耐受呼吸机或运动0呛咳但能耐受1人机对抗2发音（不插管病人）正常语调讲话或无声0叹气、抱怨1大哭或啜泣2疼痛的治疗-阿片类药物阿片类镇痛药物的药理学对于能自主体现的患者应用NRS评分，其目的值为＜4分对于不能体现、运动功能良好、行为可以观测的患者应用BPS评分或CPOT评分，其目的值分别为BPS＜5分和CPOT＜3分阿片类药物为首选静脉使用阿片类药物持续输注瑞芬太尼或芬太尼吗啡原因：迅速起效和消除非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用，有也许减少或不用静脉阿片类药物局麻药-术后硬膜外镇痛预镇痛处理(pre-emptiveanalgesia)操作有关疼痛提议拔除胸管前采用预镇痛治疗倡导在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用处理措施：非药物(生物反馈、音乐治疗、放松)药物(阿片类为一线药物)Richmond躁动镇静评分分值分级临床描述+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应Riker镇静躁动评分

(Sedation-AgitationScale,SAS)*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟分值描述定义7危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去6非常躁动反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管5躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来4安静、配合安静，容易唤醒，服从指令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令肌肉运动评估评分(MAAS)评分描述定义6危险躁动无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来5躁动无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令4烦躁配合无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇定配合无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2触摸、叫名字有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.脑电双频指数是一种脑电信号分析措施，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一种量化指标。BIS值是一种无单位数值，范围从0~100。0表达完全无脑电活动;100表达清醒状态。65~85，睡眠状态；40~65，全麻状态；不不小于40，大脑皮层处在克制状态。清醒轻/中度镇静状态深度镇静状态常规麻醉

深度催眠状态无脑电信号中度催眠状态1007060400BIS镇静深度及脑功能监测ICU成人患者的镇静评分工具，Richmond躁动-镇静评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）为最有效可靠的镇静评估工具接受神经肌肉阻滞剂的ICU成人患者，提议将脑功能的客观监测措施[如，AEP、BIS、NI、PSI、SE]作为监测镇静深度主关措施镇静的目的提议对ICU的成人患者调整镇静药物维持浅水平，而不是深度的镇静，除非有临床禁忌SAS3-4RASS-2-1推荐意见12：提议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实行目的指导的镇静方略（弱推荐，中级证据质量）。推荐意见13：应根据镇静状态的评估成果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实行每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。镇静深度对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应予以浅镇静对处在应激急性期器官功能不稳定的患者，宜予以较深镇静以保护器官功能，这些状况重要包括（1）机械通气人机严重不协调者（2）严重急性呼吸窘迫综合征初期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础（3）严重颅脑损伤有颅高压者（4）癫痫持续状态（5）外科需严格制动者（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的状况每日唤醒每日一次临时停止镇静药物输注直至病人清醒并能对的回答至少3-4个简朴问题遵嘱睁眼遵嘱握手遵嘱昂首遵嘱伸舌或者病人逐渐体现不适或燥动重新以本来剂量的二分之一开始给药并滴定至需要的镇静水平(Ramsay3–4)提议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤醒每日唤醒禁忌如下情形防止进行每日中断镇静因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注正在因烦躁焦急而增长镇静剂量时接受神经肌肉阻滞剂的患者过去24小时内发生心肌缺血颅高压患者镇静药物选择镇静治疗的提议苯二氮䓬类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）肌松剂的适应症便于气管插管改善人机顺应性改善氧合减少氧耗及呼吸功减少炎性反应自主呼吸vs.控制呼吸肌松剂的监测肌力：昂首、握力、睁眼、伸舌呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量X线：横膈的活动肌松监测仪肌松监测仪TOF四个成串刺激（train-of-four,TOF）是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3ms的矩形波构成的成串刺激，持续时其间距为10~12秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。TOF大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留TOF一到两个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度阻滞并容许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂是最佳选择。每日中断(Daily

interruption)不倡导长期使用肌松剂长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。谵妄的风险原因ICU谵妄的危险原因：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHEⅡ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄的保护原因应用苯二氮卓类药物也许为ICU成人患者发生谵妄的危险原因之一丙泊酚及阿片类药物应用与ICU成人患者发生谵妄之间的有关性仍有争议临床特征评价指标1.精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变?过去24h是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻?过去24h镇静评分(SAS或MAAS)或GCS是否有波动?2.注意力散漫病人是否有注意力集中困难?病人是否有保持或转移注意力的能力下降?病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听觉测试病人一连串随机字母音中出现“人”时点头或捏手示意)3.思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题:(1)石头会浮在水面上吗?(2)海里有鱼吗?(3)一磅比两磅重吗?(4)你能用锤子砸烂一颗钉子吗?在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令:(1)你是否有一些不太清楚的想法?(2)举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。(3)现在换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作)4.意识程度变化(指清醒以外的任何意识状态，如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒:正常、自主的感知周围环境，反应适度警醒:过于兴奋嗜睡:磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当昏睡:难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态昏迷:不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)谵妄诊断MASS=0或1，U/AMASS=3，0分MASS=2,4,5,6，1分注意力松散，1分定向力障碍，1分幻觉、错觉、精神错乱，1分精神运动性躁动或缓慢，1分不妥的言语或情绪，1分睡眠觉醒周期紊乱，1分症状波动，1分Ascore>4suggestsdelirium谵妄的防止目前唯一有效的谵妄防止措施即改善睡眠与初期活动无强有力证据证明药物可以减少谵妄的发生率或缩短谵妄发作时间，因此不推荐使用氟哌啶醇及其他非经典抗精神病药物防止谵妄发生。谵妄的治疗非经典抗精神病药也许缩短谵妄持续时间右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）褪黑素也具有减少ICU谵妄发生的作用不提议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来防止及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）氟哌啶醇可迅速控制谵妄症状不提议在尖端扭转室速高风险患者使用抗精神药物镇痛镇静的风险评估与防止镇痛镇静未到达治疗目的镇静过度镇静局限性镇痛镇静药物的不良反应呼吸循环克制丙泊酚输注综合征ICU获得性肌病每日唤醒的风险脏器功能的影响初期运动的治疗团体呼吸治疗师物理治疗师护士技术人员CritCareMed;37[Suppl.]:S436–S441初期运动技术被动运动积极运动坐床上椅子站立步行CritCareMed;42:1024–1036)运动类型运动名称描述被动运用被动坐位肌肉运动握拳运动握力器曲臂运动双手持重引体向上借助训练器械桥式运动抬臀运动屈腿运动屈髋屈膝足泵运动双足背屈压腿运动主动运动坐位/站立思维运动认知、听觉、视觉刺激实践措施睡眠我们提议重症患者不常规使用生理睡眠监测(C,VL)我们提议重症成人夜间使用A/C通气