侧卧位气管插管术专家共识(2024版)

侧卧位气管插管术专家共识(2024版)侧卧位气管插管术(trachealintubationinthelateralposition,TILP)系患者处于侧卧位下，采用经口或经鼻方式，使用喉镜或其他辅助工具通过气管导管/喉罩建立人工气道。本专家共识遵循《世界卫生组织指南制订手册》和《中国制订/修订临床胸科手术、食管手术、泌尿科手术)和贯穿伤、刀刺伤、定位针、《侧卧位气管插管术专家共识》。本共识主要包含5方面内容，凝练9条推荐意见，为TILP的临床应用提供参考。制订方法国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》的流程和方法。中国知网、万方数据知识服务平台等，中英文检索词包括侧卧位、气管插管、lateralposition、lateraldecubitus、sidelying、intubation等，检索时间为建库至2024年6月30日。文献种类包括系统评价/荟萃分析、随机对照研究、观察性研究和病例报道等。基于循证医学证据，本共识经过专家4专家组征询问卷意见，形成一致性程度较高的推荐意见，并经核心专家组成员审阅后定稿。推荐条目(一)侧卧位气道解剖学、呼吸生理学等特点由于舌和软腭等组织结构缺乏骨骼支撑，仰卧位时，睡眠或麻醉状态可使这些组织失去张力而塌陷，导致上呼吸道不同程度阻塞。侧卧位时，腭咽和口咽气道的形状可由仰卧位时的椭圆形变为近圆形，上气道前后壁曲率半径减小，气道塌陷倾向降低；反流误吸风险降低。体位改变也可以调节和优化肺通气/血流比。侧卧位时，由于腹部内容物的挤压、重力依赖侧肺的胸壁活动限制、纵隔移位、膈肌力学优势区域偏移等因素影响，肺的通气和血流分布发生一定程度的偏移。清醒状态下，仰卧位下肺血流在右肺和左肺的分布分别为54%和46%,而侧卧位下重力依赖侧肺血流可增加约25%。侧卧位时，尽管重力依赖侧肺顺应性降低、功能残气量减少，但因该侧的膈肌向胸腔弯曲更明显，吸气时膈肌收缩更为有力，同时胸膜腔压力梯度的改变，使得重力依赖侧肺通气优于非依赖侧。基于这些生理改变，重症监护中对于单侧肺功能障碍的患者，常采取"健康肺在下"的体位改善肺通气。此外，侧卧位时，可能对心室顺应性和舒张末压有影响，呈现出心率、收缩压和舒张压的波动，尤其是采用左侧卧位时改变更为显著。推荐意见1患者基础病情个体差异大，体位改变对机体的呼吸和循环系统存在一定影响，操作者应结合患者基本状况综合评估分不可预料的困难气道进行紧急气道建立和部分出现意识障碍的此外，研究显示，在左侧卧位或左侧半侧卧位下，纤维支气管镜引导气管插管成功率显著提高。2.预防反流和误吸：对于反流误吸高风险的患者，除了快速顺序诱导插管和click手法外，侧卧位因其降低食管内压力，有效减少反流误吸，被推荐使用。在LaerdalMedical的气道训练模型中支持：头部简单伸展和嗅探物状、躯干背面与水平面呈70°~90°的侧卧位能有效预防气管插管时反流误吸的发生。3.优化麻醉手术流程，降低气管插管相关并发症发生率：在进行胸科手术，如肺部分切除术、纵隔或食管手术等时，患者需采取侧卧位，麻醉诱导气管插管期间采用TILP,可避免手术时患者体位变动，降低导管移位率和减少血流动力学波动，提高患者安全和手术室工作效率。一项随机对照试验显示，全麻下行内镜下黏膜剥离术患者使用TILP可显著减少血流动力学波动，并降低术后喉咙痛等并发症的发生。虽然目前TILP的应用场景不断增加，其展现出的优势也在不断增多，但仍需高质量的临床研究进一步验证。相较于仰卧位气管插管术，TILP在以下方面具有一定局限性：①对于部分已知或预测气管插管困难患者，需谨慎评估是否采用TILP;②不稳定的颈椎骨折、开放式胸部创伤或不稳定的胸壁骨折、开放式腹部创伤、颅内压升高、严重血流动力学不稳定等患者，不建议首选TILP;③患者活动受限无法配合侧卧位，或者患者拒绝接受TILP;④TILP在操作上更具挑战性，如右侧卧位时喉镜置入时暴露视野的难度增加，可视化气管插管工具(如气道内窥镜、柔性光棒等)一定程度上解决上述问题进而提高气管插管成功率，但操作者尚需要一定经验和技能；⑤在基层医院，可视喉镜和纤维支气管镜等设备可能紧缺，操作者使用前建议熟悉该项技术。在满足气管插管术适应证的情况下，在以下临床情景中，相较于仰卧位气管插管术，操作者可优先选择采用TILP:①需侧卧位的手术，如胸科手术(肺部分切除术、纵隔或食管手术、部分气管或支气管内肿瘤手术等)、部分心脏大血管手术、消化道内镜下黏膜剥离术、经口内镜下肌切开术等；②胸腹贯穿伤等无法仰卧位的急诊手术；③侧卧位术中气管导管脱落等紧急情况①误吸风险高的患者：脓毒症、急诊饱胃、肥胖产妇、呼吸道或消化道出血、支气管胸膜瘘、气管食管瘘等患者；②需要肺隔离的患者：大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大疱有明显液面的湿肺等患者，避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺；③分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗的患者；④甲状腺/气道等巨大肿物压迫气道，造成气道梗阻的患者，可通过改变体位减轻气道压量的临床研究结果支持，以确保其在临床实践中的科学规范应用。推荐意见2操作者应熟练掌握侧卧位气管插管的优势、局限性推荐意见3在消化内镜诊疗术(如内镜下黏膜剥离术、经口内镜下肌切开术等)中，建议采用左侧TILP。推荐意见4在胸科手术中，推荐根据手术需求可选择侧卧位下(三)TILP的管理实践气管插管前评估是确保患者安全和手术顺利进行的关键步骤，合试验、改良Mallampati分级、甲颏距离、张口度和影像学等方法联合使用。对于ASA分级≥Ⅲ级的患者，必要时术前可组织多学科病例讨论。推荐意见5建议进行完善的气管插管前评估，有效识别潜在的风险因素，评估患者对麻醉药物的反应和气管插管的难易程度，制订个性化的麻醉计划，预防误吸、呼吸道梗阻和心血管事件等潜在并发症，确保患者安全。1.麻醉药物及气管插管物品准备：①麻醉药物准备：包括镇静、镇痛药物、肌松药物、血管活性药物等。②气管插管用具准备：吸引器、麻醉机、喉镜/可视喉镜/纤维支气管镜/光棒、根据患者需求准备单腔气管导管、双腔气管导管或封堵管等。①对于择期手术患者，根据手术需求取侧卧位(左/右),并根据患者体型、身高预估患者侧卧时胸腹部、头部位置，在相应位置放置乳胶胸垫和软头枕。(协助)患者自主躺成侧卧体位，上侧手臂放于患者腋中线处或自然置于搁手架上，下侧手臂放在头枕与乳胶胸垫之间，使患者头颈与脊柱处于水平线上，与手术台保持垂直，身体保持生理弯曲，并配合约束带妥善固定保护患者；②对于急诊饱胃手术患者，若病情许可，建议首选左侧卧位；③对于有气道梗阻的患者，可通过调整患者体位最大程度地缓解气道梗阻；④对于严重创伤、体位受限等患者，可根据创面来摆放和调整侧卧位角度。无创血压、必要时进行持续有创动脉压监测、中心静脉压监测等。3.侧卧位气管插管：根据患者和手术的具体情况，选择所需镜置入，至声门时轻旋导管进入气管。导管过声门1cm后，请助手拔出管芯，继续将导管置入气道4～6cm,或置入至导管尖距门入，封堵管蓝色套囊转角朝向隔离肺侧弯曲(侧卧时即为天花板或12点钟方向),推进过程中保持方向不变，直至有落空感，表明封堵管刚刚突破单腔气管导管，后继续推进3cm左右停止，置入纤维支气管镜，在直视下置入对应的支气管；③双腔气管导管(如Robertshaw型双腔管):右手持双腔支气管导管，沿一侧口角贴喉芯并将导管旋转90°(此时，双腔管远端的凹面朝向拟要进入的支气管侧，近端弯曲的凹面向前),使导管进入拟要放置的支气管。在双腔管旋转期间左手持喉镜持续暴露出下咽部，使双腔管的周围留有空间以防阻碍双腔管远端自由旋转。旋转完成后，继续将导管向前推进，直至双腔管到达正确位置(即支气管套囊的上面正好位于隆突分叉的下方)时，身高170cm的男女性患者的平均深度是29cm,身高每增加或减少10cm,导管的深度增加或减少1cm,并可在纤维支气管镜直视下进行微调；④喉罩：左手保持患者头部后仰，使颈伸展，右手的示指和拇指握住喉罩，将通气罩的开口对准患者颏部，然后紧贴上切牙的内侧面将喉罩的前端轻柔地插入口腔内，用示指放在通气导管与通气罩的结合处向里推送喉罩，尽可能用示指将喉罩推送至下咽部。此外也可借助喉镜，将患者舌上抬，使口腔空间增大，右手持喉罩沿舌正中插入喉部。放置牙垫，固定导管或喉罩，给气管导管或喉罩套囊充气并固定。连接呼吸机，监测生4.气管导管定位：可通过听诊法、纤维支气管镜等方法确定气管导管位置。推荐意见6TILP需要操作者有一定气管插管经验，建议经规范化培训并熟练掌握侧卧位气管插管的标准操作流程后实施。推荐意见7侧卧位下通过可插管喉罩进行盲插气管导管简单快速建立气道的方案，联合使用气道内窥镜、柔性光棒等可进一步提高气管插管成功率。时并发症(如牙齿、黏膜、嘴唇、咽喉、声带的机械性损伤；剧烈管误入食管等);②留置气管内导管期间并发症(如气道黏膜溃疡、推荐意见8侧卧位下通过可插管喉罩进行盲插气管导管简单快(五)侧卧位气管插管困难的应急预案卧位气管插管前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案，1.首先，快速评估患者氧合和通气情况，尝试面罩通气，维2.然后，分析气管插管困难的原因，根据情况更换插管工具，应尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，如可视喉镜、光棒、气道内窥镜、支气管镜等提高气管插管成功率，再次尝试气管插管；应确保有经验丰富的医师在场，以便在遇到困难时提供帮助。3.若面罩通气和插管均困难，应紧急将患者改为仰卧位，参照2022年美国麻醉医师学会《困难气道管理实践指南》处理。4.以保证患者生命安全为首要原则，努力在最短时间内解决通气问题。极端情况下，应迅速进行外科气道建立，包括但不限于面