消化内镜诊疗镇静麻醉专家共识重点解析

消化内镜诊疗镇静麻醉专家共识重点解析一、核心定义与目的消化内镜诊疗镇静/麻醉，是通过镇静药、麻醉性镇痛药及相关技术，消除患者诊疗中的疼痛、恶心等不适，消除其对再次检查的恐惧，同时为内镜医师创造良好操作条件，其核心目标是提升患者耐受血压升高等应激反应的患者。二、实施关键条件(一)场所与设备1.诊疗室：每单元面积≥15m²,除常规内镜设备外，需配备常规监护仪(心电图、脉搏氧饱和度、无创血压)、供氧/吸氧装置、负压吸引装置、静脉输液装置，以及麻醉机/简易呼吸囊、气管插管工具等气道管理设备；还需备有丙泊酚、咪达唑仑等麻醉药，阿托品等心血管药物，肾上腺素等急救药，氟马西尼等拮抗药。高危或长时间操作患者，需额外监测呼气末二氧化碳分压、有创动脉压力，并配备心脏除颤仪。2.恢复室：需独立设置，床位与内镜操作室比例≥1:1,配置监护仪、麻醉机/呼吸机、急救设备与药品，满足麻醉后患者观察与复苏需求。(二)人员配置轻度/中度镇静：由经专门培训的医师下医嘱，护士实施。麻醉/深度镇静：需主治医师及以上资质麻醉科医师负责，每个操作单元配1名高年资麻醉住院医师+1名麻醉护士(负责术前准备、记录),每2～3个单元配1名主治及以上麻醉医师指导；恢复室护士与床位比1:2～4。三、适应证与禁忌证(一)适应证1.自愿接受镇静/麻醉的消化内镜诊疗患者。2.对诊疗有顾虑、恐惧或高度敏感，无法自控的患者。3.操作复杂、时间长的诊疗，如逆行胰胆管造影术(ERCP)、超声内镜(EUS)、内镜黏膜下层剥离术(ESD)等。4.ASAI级、Ⅱ级患者；稳定状态的ASAⅢ级、IV级患者，可在密切监测下实施。(二)禁忌证1.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉者。2.ASAV级患者。3.未控制的致命性循环/呼吸疾病，如未控制高血压、不稳定心绞痛、急性呼吸道感染等。4.Child-PughC级以上肝功能障碍、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴胃内容物潴留者。5.无陪同/监护人，或对镇静/麻醉药物过敏、有严重麻醉风险者。(一)深度分级(按意识抑制程度)清醒，对语言2-3分足够中度镇静应常正常常需干预常不足可能受损5-6分需干预可能受损必须由麻醉医(二)核心用药方案1.咪达唑仑(轻/中度镇静):成人初始剂量1～2mg(或<0.03mg/kg)静脉推注，每2min可追加1mg(或0.02～0.03mg/kg),2.芬太尼/舒芬太尼(镇痛辅助):芬太尼成人初始50～100μg,每2～5min追加25μg;舒芬太尼初始5～10μg,每2～5min追加2～3μg,用于增强镇痛效果，配合镇静药使用。3.丙泊酚(单用或复合，轻/中/深度镇静)(1)单用(诊断性胃肠镜、简单息肉摘除):成人初始1.5~加时每次0.2～0.5mg/kg,或持续泵注6～10mg/(kg·h)。(2)复合用药：先静注咪达唑仑1mg和/或芬太尼30～50μg (或舒芬太尼3～5μg),1.5～2.0min后，静注丙泊酚1～2mg/kg (或依托咪酯0.2～0.3mg/kg,防肌震颤),患者托下颌无反应时开始操作；追加剂量为丙泊酚0.2～0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg,4.氯胺酮(1～5岁儿童):肌肉注射3～4mg/kg,开放静脉后入睡操作；必要时持续泵注2～3mg/(kg·h)维持；条件允许时，5.右美托咪啶(长时间操作):静脉泵注负荷剂量0.2～1.0μg/kg(10～15min),再以0.2～0.8μg/(kg·h)维持，可复合瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)增强镇痛，患者循环稳定、呼之能(一)关键流程1.术前访视：告知患者/受托人诊疗方案、风险，签署知情同意书；评估病史、体格(重点排查困难气道、恶性高热易感)、实验室检查，确认无禁忌。2.术前准备：患者术前禁食≥6h、禁水≥2h,可服<50ml黏膜清洁剂；胃排空障碍者延长禁食禁水时间；轻度/中度镇静需口咽部表面麻醉，深度镇静/全麻无需；麻醉医师再次核对患者身份与操作项目。3.术中实施：患者入室后摆体位、连监护仪、吸氧去氮(8～10L/min,3～5min)、开放静脉，按方案给药，待达到目标镇静深度后开始内镜操作。4.术后恢复：未清醒或肌张力未恢复患者进入恢复室，监测生命体征与神志，防坠床；门诊患者需达离院评分(表2)≥9分，且有人护送方可离院。(二)核心监护项目心电图：监测心率、心律，及时发现心动过缓(心搏骤停前90%会出现)。呼吸：观察频率、幅度，反常呼吸提示气道梗阻(多为舌后坠，托下颌可缓解)。血压：常规每3～5min测无创血压，高危患者需有创监测；血压波动超基础值±20%(高危)/±30%(普通)时需干预。脉搏血氧饱和度：术前即开始监测，持续至清醒，其下降提示通气已明显异常。呼气末二氧化碳分压：深度镇静或无法直接观察通气时监测，可在血氧下降前发现低通气，比视觉观察更敏感。六、特殊人群用药与管理1.老年患者：选依托咪酯替代丙泊酚，减少循环抑制；需预先用麻醉性镇痛药防肌震颤，药物剂量酌减。2.儿童：常用氯胺酮(需防喉痉挛、呼吸暂停),或丙泊酚复合芬太尼；术前评估牙齿、扁桃腺、心肺情况，关注心理状态。3.妊娠/哺乳期妇女：避免用地西泮(FDAD级，致胎儿腭裂);咪达唑仑(D级)仅在哌替啶效果不佳时用，早孕期尽量不用；保障母体不缺氧、不低血压，避免胎儿风险。4.肝功能异常患者：麻醉药多经肝脏代谢，需减少药物用量；大量腹水患者需密切监测呼吸。5.高血压患者：血压控制≤180/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)方可诊疗，术前持续服降压药；术中血压波动不超基础值±20%,下降25%为低血压，需及时干预。6.心脏病患者：3个月内心梗者尽量避免操作；保障心肌氧供-氧耗平衡，维持循环稳定、适度通气，充分镇静镇痛。七、常见并发症处理1.呼吸抑制：舌后坠者托下颌或放口咽/鼻咽通气管，增加吸氧浓度；血氧<85%时刺激患者加深呼吸，无效则辅助/控制呼吸，必要时插管；苯二氮卓类药物所致者，静注氟马西尼。必要时插管，纤维支气管镜下吸尽异物，机械通气纠正低氧。3.血压下降：加快输液，静注去氧肾上腺素(25～100μg)或去甲肾上腺素(4～8μ