医保服务协议模板标准版

为规范基本医疗保险（以下简称“医保”）服务行为，明确医保经办机构与定点医药机构的权利义务，保障医保基金安全合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及医保政策规定，甲方（医保经办机构）与乙方（定点医药机构）遵循平等自愿、公平诚信原则，经协商一致，订立本协议。一、协议双方基本信息1.甲方：名称：_________________________地址：_________________________法定代表人（负责人）：_________联系电话：_____________________2.乙方：名称：_________________________类型：□医疗机构□零售药店（勾选适用类型）地址：_________________________法定代表人（负责人）：_________医保定点编号：_________________联系电话：_____________________二、服务内容与范围（一）服务范围乙方按照医保定点协议管理要求，在《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准》（以下简称“医保目录”）范围内，为参保人员提供诊疗服务、药品供应、医用耗材使用及其他医保合规医疗服务（根据乙方类型调整，如医疗机构侧重诊疗，药店侧重药品供应）。（二）服务规范1.诊疗与用药规范：乙方应严格执行临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准及医保支付政策，做到合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药（或合理配药，针对药店），严禁超指征诊疗、超剂量用药、重复收费等行为。2.医保政策执行：乙方需遵守医保目录限定支付范围、医保支付标准及医保服务协议约定，向参保人员履行医保政策告知义务（如药品自费/医保支付比例、诊疗项目报销规则等），主动公示医保服务信息（如收费标准、医保报销流程等）。3.信息管理：乙方应按要求接入医保信息系统，确保系统运行稳定、数据传输准确；及时、完整报送医保结算数据（含诊疗、药品、耗材等明细），并对数据真实性、完整性负责；严格保护参保人员医保信息安全，严禁泄露、篡改、倒卖医保数据。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：对乙方医保服务行为进行监督检查（含日常巡查、专项检查、智能监控筛查等），核查服务记录、财务账目、医保结算数据等资料；对乙方申报的医保费用进行审核，对不符合医保政策或协议约定的费用，有权拒付或追回；对乙方违约行为，按协议约定或法规规定采取整改要求、暂停结算、解除协议等措施，并向社会公示违约信息。2.义务：按协议约定及时拨付医保结算费用（遇政策调整或系统故障等特殊情况，应提前告知并说明处理方案）；向乙方提供医保政策培训、业务指导及系统运维支持，保障乙方正常开展医保服务；建立争议反馈机制，对乙方提出的政策咨询、费用异议等，应在[X]个工作日内答复或处理。（二）乙方权利与义务1.权利：按协议约定获取医保结算费用，对甲方费用审核结果有异议的，可在[X]个工作日内提出申诉并提供佐证材料；要求甲方提供医保政策解读、系统操作培训等支持，保障自身合法合规开展医保服务。2.义务：严格遵守医保法律法规、政策规定及本协议约定，建立内部医保管理机制（如设立医保管理部门或专人、制定医保管理制度）；配合甲方及医保行政部门的监督检查，如实提供相关资料，对检查发现的问题及时整改；向参保人员宣传医保政策，妥善处理医保服务相关投诉纠纷，维护医保基金安全与参保人员权益。四、医保费用结算（一）结算方式乙方医保费用结算方式为：□按项目付费□按病种付费□按床日付费□按人头付费□DRG/DIP付费□其他（需明确具体方式及规则）。（二）结算流程1.费用申报：乙方按[结算周期，如“月度”“季度”]汇总医保服务明细，通过医保信息系统向甲方申报结算费用，并附相关凭证（如诊疗记录、药品销售清单等）。2.费用审核：甲方在[X]个工作日内完成费用审核（含智能审核、人工复核），对符合要求的费用予以确认，对存疑费用启动核查程序（核查期限不超过[X]个工作日）。3.费用拨付：甲方在审核通过后[X]个工作日内，将医保结算费用拨付至乙方指定账户（扣除违规拒付金额后）。（三）拒付与追回情形对乙方存在以下行为的，甲方有权拒付或追回相关医保费用：提供虚假诊疗、虚假药品/耗材销售等欺诈骗保行为；超医保目录范围收费、分解收费、重复收费等违规收费行为；为非参保人员或非医保支付范围的服务使用医保基金结算；其他违反医保政策或本协议约定的行为。五、违约责任（一）乙方违约处理1.乙方发生一般违约行为（如偶尔超剂量用药、轻微信息报送延迟等），甲方责令其限期整改（整改期限不超过[X]个工作日），整改期间暂停相关医保服务项目结算；2.乙方发生严重违约行为（如串换药品/诊疗项目、伪造医疗文书、套取医保基金等），甲方有权暂停医保费用结算、解除本协议，并将违约线索移交医保行政部门或司法机关处理；3.乙方违约造成医保基金损失的，应全额退还违规费用，并按协议约定或法规规定承担赔偿责任。（二）甲方违约处理1.甲方无正当理由拖欠医保结算费用超过[X]个工作日的，应向乙方支付逾期利息（利率按同期银行活期存款利率计算），并在[X]个工作日内完成费用拨付；2.甲方违规干预乙方正常诊疗行为（如强制指定药品、要求过度检查等），应立即纠正并向乙方赔礼道歉，造成乙方损失的，应承担赔偿责任。六、协议变更与终止（一）协议变更因医保政策调整、服务需求变化或双方协商一致，可书面变更本协议内容（变更协议需双方签字盖章后生效，作为本协议附件）。（二）协议终止1.自然终止：协议期满前[X]个月，双方无异议的，自动延续[X]年；一方提出终止的，应提前[X]个月书面通知对方。2.单方终止：乙方有严重违约行为或被吊销执业许可、注销定点资格的，甲方有权单方解除协议；甲方未履行协议义务且经催告后仍不改正的，乙方有权单方解除协议。3.终止清算：协议终止后，双方应在[X]个工作日内完成医保费用清算、医保信息系统对接终止等工作，乙方应妥善处理参保人员后续服务衔接。七、争议解决双方因履行本协议发生争议，应首先协商解决；协商不成的，可向医保行政部门申请调解，或按协议约定向仲裁机构申请仲裁（需明确仲裁机构），也可直接向人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期[X]年（如“三年”）。2.本协议一式[X]份，甲乙双方各执[X]份，医保行政部门备案[X]份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：_____________________法定代表人（签字）：_______________日期：______年____月____日乙方（盖章）：_____________________法定代表人（签字）：_______________日期：______年____月____日模板使用说明1.本模板中“[