石大妇产科护理学课件10异位妊娠

异位妊娠目的和要求

了解异位妊娠的定义和部位。熟悉输卵管妊娠病因和病理变化。掌握输卵管妊娠的临床特点，辅助诊断方法。定义和分类正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠,习称宫外孕。但两者含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。1/30/202641/30/202642005-9-6异位妊娠4

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输卵管妊娠

输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间质部妊娠少见。2005-9-6异位妊娠8

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病因输卵管炎症最主要原因输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生育技术避孕失败其他病理1．输卵管妊娠的变化与结局:

(1)

输卵管妊娠流产(2)

输卵管妊娠破裂

（3）继发性腹腔妊娠。（4）陈旧性宫外孕（l）输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。输卵管完全流产，出血一般不多。输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝，形成盆腔血肿，量多时甚至流向腹腔。2005-9-6异位妊娠13

（2）输卵管妊娠破裂

多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。输卵管间质部妊娠发生率低，破裂时间晚一旦发生病情危重。2005-9-6异位妊娠15

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（3）继发性腹腔妊娠不论输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。子宫的变化1）子宫：增大变软（2）子宫内膜：蜕膜反应，蜕膜管型排出。增生期改变有时可见Arias－Stell(A－S）反应。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。临床表现

1．症状

（1）停经：多有6－8周停经史。20％－30％患者无停经史。（2）腹痛：是主要症状。坠痛、撕裂样痛伴恶心呕吐，肛门坠胀。（3）阴道流血：（4）晕厥与休克：（5）腹部包块：血凝与周围组织粘连2．体征：（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，出现休克表现。（2）腹部检查：压痛及反跳痛明显，腹肌紧张轻微，出血较多时，移动性浊音。（3）盆腔检查：阴道流血，后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛、摇摆痛，子宫略大软、漂浮感，一侧或后方可及压痛包块间质部子宫大小与停经月份相符。一侧角部突出，破裂征象与子宫破裂相似。

诊断输卵管妊娠尚未发生流产或破裂时，由于临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查，方能确诊。1．阴道后穹隆穿刺

2．妊娠试验3．超声诊断

4．子宫内膜病理检查5．腹腔镜检查

阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。腹膜脱纤维作用使血液不凝阴道后穹窿穿刺妊娠试验β-HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β-HCG阳性则需与宫内妊娠鉴别

1、尿HCG检测

2、血β-HCG放射免疫法、化学发光法、酶联免疫法。

超声诊断①宫内孕停经5～6周时，宫内显示妊娠囊（蜕膜与羊膜囊形成的双囊）；停经7周时，可看到胚芽与原始心管搏动；②异位妊娠时在宫内可出现假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）或宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，可诊断异位妊娠；③输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积波暗区像——内出血。2005-9-6异位妊娠27

子宫内膜病理检查目的：排除宫内妊娠切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠。仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。

腹腔镜检查明确诊断的同时进行手术腹腔内大量出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。（迅速稳定生命体征的前提下可行腹腔镜检查、手术）鉴别诊断

1、流产、2、急性输卵管炎、3、急性阑尾炎、4、黄体破裂

5、卵巢囊肿蒂扭转鉴别诊断输卵管妊娠流产急性卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突剧，一侧向全腹中下腹，阵发双下腹，持续上腹-脐周-右下腹突发，一侧突发，一侧阴道流血少，暗红，可有管型多，鲜红，有绒毛无无无或如月经无休克与外出血不成正比与外出血成正比无无无或轻度无体温正常或稍高正常升高升高正常稍高妇检举痛，一侧腹块宫口开，子宫大软双下腹举痛多未及肿块无肿块右高位压痛无肿块，一侧附件压痛举痛，肿块清，蒂触痛WBC正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高HB下降正常正常正常下降正常后穹窿穿暗红色不凝血阴性渗出液或脓液阴性可有血阴性HCG多阳性多阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧低回声有妊囊宫内有妊囊双侧低回声正常一侧低回声一侧低回声境界清有蒂治疗治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。1；手术治疗：

（1）输卵管切除术：（2）保守性手术：腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法开窗取胚术输卵管切除术局部注入MTX2005-9-6异位妊娠33

腹腔镜2005-9-6异位妊娠34

2．非手术治疗

（1）化学药物治疗：（2）中医治疗：（3）期待疗法：化学药物治疗适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者

①输卵管妊娠直径不超过4cm；

②输卵管妊娠未破裂或流产；

③无明显内出血；

④血β-HCG＜3000U／L。中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一应严格掌握指征，凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医治疗而应及早手术。

期待疗法适用于：（1）疼痛轻微，