首医大妇产科护理学学习指导第8章 异常分娩妇女的护理

学前指导一、学习目的与要求通过本章的学习明确异常分娩、产力异常、急产、子宫痉挛性狭窄环、产道异常、持续性枕后（横）位，胎位异常常见类型、臀先露类型及对母儿危害。熟悉产力异常、产道异常、胎位异常的原因。掌握异常分娩的护理评估和护理诊断。熟练掌握异常分娩妇女的护理措施。二、课程内容（一）产力异常（二）产道异常（三）胎位及胎儿发育异常三、考核知识点和考核要求（一）产力异常识记：异常分娩、产力异常、急产、子宫痉挛性狭窄环的概念。领会：产力异常的原因、症状、体征及对母儿影响。简单应用：对特定病例进行评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。（二）产道异常识记：产道异常概念、类型及各型特点、骨盆测量数值。领会：病因、症状、体征及对母儿影响。简单应用：对特定病例进行评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。（三）胎位及胎儿发育异常识记：持续性枕后（横）位概念、胎位异常常见类型、臀先露类型。领会：胎位异常的病因及症状、体征和对母儿影响。简单应用：对特定病例进行评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整护理计划并实施。影响分娩的主要因素为产力产道胎儿孕妇精神心理状态这些因素在分娩过程中相互影响，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩或难产（dystocia）。产力包括子宫收缩力、腹肌和膈肌的收缩力及肛提肌的收缩力。子宫收缩力是分娩主要的动力，腹肌和膈肌的收缩力是重要的辅助力量，肛提肌收缩力有协助胎先露进行俯屈、内旋转、仰伸及促进胎儿和胎盘娩出的作用。子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力（简称宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称宫缩过强）两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。子宫收缩力（简称宫缩）腹肌及膈肌收缩力肛提肌的收缩力一、子宫收缩力是产力最主要的部分。贯穿于整个分娩过程。子宫收缩使子宫下段和子宫颈进行性扩张，胎儿下降，最后将胎儿及其附属物自产道娩出。正常的子宫收缩具有节律性、对称性、极性和缩复作用。子宫收缩乏力原因1.头盆不称或胎位异常(最常见）2.子宫因素3.精神因素4.内分泌失调5.药物影响6.其他临床表现根据发生时期分为原发性和继发性两种。原发性宫缩乏力是指产程开始就出现宫缩乏力。继发性宫缩乏力是指产程开始子宫收缩正常，只是在产程较晚阶段（多在活跃期后期或第二产程）出现，宫口不能如期扩张，先露不能如期下降，导致产程延长。1.协调性宫缩乏力（低张性）具有正常的节律性、对称性和极性收缩力弱、宫腔压力小，当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷持续时间短，间歇期长且不规律多属继发性宫缩乏力对胎儿影响不大2.不协调性宫缩乏力（高张性）多属原发性：胎位异常，头盆不称子宫收缩极性倒置①兴奋点异常②收缩波扩散异常、不协调③强度倒置宫腔压力高，宫缩间歇期不松弛，胎位不清，胎心不规律下腹持续疼痛、压痛、拒按出现衰竭表现3.产程曲线异常(有七种)a.潜伏期延长：初产妇超过16小时；b.活跃期延长：初产妇超过8小时；c.活跃期停滞：进入活跃期以后，宫口不再扩张达2小时以上；d.第二产程延长：初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩；e.第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展；f.胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张9~10cm，胎头下降速度每小时少于1cm；g.胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。滞产：总产程超过24小时对母儿的影响1.对产妇的影响a.产妇体力损耗，疲乏衰竭b.产伤，生殖道瘘形成c.产后出血d.产褥感染2.对胎儿的影响a.增加手术机会b.胎儿窘迫c.胎死宫内及死产预防1.对孕妇进行产前教育2.开设康乐待产室和家庭化病房3.正确处理产程处理：全面检查寻找原因采取恰当处理（一）协调性宫缩乏力1.第一产程（1）一般处理①消除精神紧张，注意补充营养与水分②适正当给予镇静剂③灌肠④给予抗生素（2）加强子宫收缩①人工破膜条件：宫口扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头已衔接或未衔接者。胎头未衔接者破膜后可促进胎头下降入盆。Bishop提出宫颈成熟度评分法，满分为13分，若≤3分失败，4～6分成功率约为50%，7～9分成功率为80%，＞9分均成功。指标分数0123宫口开大0<1～23～45～6宫颈管消退（％）0～3040～50>60～7080～100先露位置-3-2-1～01～2>宫颈硬度硬中软宫口位置后中前②地西泮静脉推注：常用剂量为10mg，间隔2－6小时可重复应用。③宫缩素静脉滴注：适应症：Ⅰ、协调性宫缩乏力，Ⅱ、胎心良好，III、胎位正常、头盆相称。用法：2.5U加于5%葡萄糖500ml内，从8滴/分钟开始，通常不超过30滴/分钟，宫缩间隔2-3分钟，持续40-60秒。注意事项：专人观察宫缩、听胎心及测量血压。④针灸穴位经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时剖宫产。2.第二产程（1）若无头盆不称，应加强宫缩（2）若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术3.第三产程（1）预防产后出血（2）预防感染（二）不协调性宫缩乏力处理原则：将不协调性子宫收缩转为协调性子宫收缩。⒈调节子宫收缩，恢复其极性，哌替啶100mg、吗啡10-15mg肌注、地西泮10mg静脉推注。⒉已被控制，可加强宫缩。⒊未能纠正或胎儿窘迫或头盆不称行剖宫产术。【护理评估】（一）病史产前一般资料；过去分娩和妊娠史；临产后，产妇的休息、进食、排泄、精神状态；宫缩情况；产程进展；药物使用情况；孕妇的社会支持系统。（二）身心情况（三）诊断检查（1）体格检查（2）产程观察（3）实验室检查【可能的护理诊断】疼痛：与子宫收缩不协调，子宫肌纤维间歇期不完全放松有关。疲乏：与产程延长，水电解质紊乱，孕妇体力消耗有关。有体液不足的危险：与产程延长致脱水有关。【预期目标】1.待产妇将能识别引起或加重疼痛的因素，并设法减轻疼痛。2.孕产妇脱水的症状和体征已消失，水电解质达到平衡。3.孕产妇能配合医护人员的处理方案，有效地预防子宫收缩乏力及产后出血等并发症。【护理措施】1.预防子宫收缩乏力的发生（1）加强孕期保健（2）加强产时监护2.配合治疗，积极处理（见处理）3.提供心理支持，减少焦虑4.健康教育及出院指导【结果评价】1.通过护理活动，待产妇能重新获得有效的分娩型态。2.孕产妇水电解质平衡，母婴平安度过分娩。3.产后24小时内阴道出血量＜500ml。4.在待产和分娩的过程中，孕产妇获得支持且舒适度增加。子宫收缩过强原因：目前尚不十分明确，但与以下因素有关1）急产几乎都发生于经产妇，其主要原因是软产道阻力小。2）催产素应用不当，如引产时剂量过大，分娩遇到阻力。3）孕妇精神紧张、产程延长、粗暴的宫内操作均可引起子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性收缩。1.协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时，称急产。2.不协调性子宫收缩过强子宫肌层强直性痉挛性收缩，病理缩复环，血尿等子宫先兆破裂的征象。胎位、胎心不清。（2）子宫痉挛性狭窄环子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环，多在子宫上下段交界处，也可在胎体的某一狭窄部，以胎颈，胎腰处常见（见右图）。不随宫缩上升。【护理评估】（一）病史产前检查记录，急产史，临产时、宫缩频率、强度及孕妇的精神状态，产妇有无使用催产素及阴道内操作史。（一）病史（二）身心状况1.一般检查2.产科检查3.肛查或阴道检查4.实验室检查【可能的护理诊断及合作性问题】潜在的并发症：强直性子宫收缩，出血性休克。焦虑：与担心自身与胎儿安危有关。【预期目标】1.待产妇将能应用减轻疼痛的常用技巧并加强应对机转。2.孕妇将能陈述诱发子宫收缩过强的因素及对母儿的危害并能配合处理方案。3.待产妇将能描述自己的焦虑和应对方法。【护理措施】预防宫缩过强所致的损害持续评估宫缩，观察产程进展作好产后护理【结果评价】产妇能应用减轻疼痛的技巧，舒适感增加。产妇分娩经过顺利，产后24小时内阴道出血＜500ml。产道异常包括骨产道和软产道（子宫下段、子宫颈、和阴道）的异常，以骨产道的异常多见。骨产道异常骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。〔狭窄骨盆的分类〕1.骨盆入口平面狭窄：横扁圆形，骶耻外径18cm，入口前后径小于10cm（1）单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis）a.入口呈横扁圆形b.骶岬向前下突出（2）佝偻病性扁平骨盆a.骶岬被压向前b.入口呈横的肾形c.骶骨下段向后移，变直向后翘d.尾骨呈钩状，突向骨盆出口平面e.髂棘间径≥髂嵴间径，耻骨弓角度增大,出口横径变宽2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄坐骨棘间径＜10cm坐骨结节间径＜8cm（1）漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）即男性骨盆a.骨盆入口各经线正常，两侧盆壁向内倾斜b.耻骨弓角度＜90°c.坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm（2）横径狭窄骨盆（transverselycontractedpelvis）即类人猿型骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，中骨盆及骨盆出口平面狭窄。3.骨盆三个平面狭窄即：均小骨盆骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。4.畸形骨盆骨盆失去正常形态（1）骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）现已罕见（2）偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）骨盆一侧斜径缩短〔狭窄骨盆的临床表现〕根据骨盆狭窄程度、产力强弱、胎儿大小及胎位情况不同，临床表现也不尽相同。1.骨盆入口平面狭窄（1）胎头衔接受阻：a.预产期前1～2周或临产前、已经临产胎头未入盆，跨耻征阳性。b.胎位异常（2）继发性宫缩乏力（3）胎膜早破（4）梗阻性难产2.中骨盆平面狭窄（1）胎头能正常衔接（2）继发性宫缩乏力，活跃期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞。（3）常出现持续性枕横位或枕后位。（4）胎头变形，颅骨重叠。胎头有产瘤。（5）胎儿宫内窘迫（6）梗阻性难产3.骨盆出口平面狭窄（1）第一产程进展顺利。（2）第二产程停滞，继发性宫缩乏力。〔狭窄骨盆的诊断〕案例分析某女士，36岁，第一胎，于规律宫缩前破膜，现已临产17小时，宫颈扩张3cm，因精神过度紧张不能进食、进水，不能合作，宫缩1次／6～7分钟，持续20～30秒，宫颈不能如期扩张，胎先露不能如期下降。请问：（1）请列出可能的医疗诊断？（2）列出两个主要的护理诊断？（3）针对所列出的护理诊断，制定相应的护理措施？分析（1）可能的医疗诊断①胎膜早破；②宫缩乏力；③高龄初产。（2）主要的护理诊断①有感染的危险，与胎膜早破有关；②有胎儿受伤的危险。（3）护理措施①保持外阴清洁，每日2次会阴护理；②勤换会阴垫；③严密观察生命体征、白细胞计数、了解感染征象；④遵医嘱给予抗生素；⑤严密观察胎儿情况、密切观察胎心率的变化；⑥绝对卧床休息，侧卧位；⑦密切观察羊水性状、颜色、气味等，如有胎儿宫内缺氧及时给予吸氧。单元自测一、最佳选择题1．难产是指（）A．胎位异常B．头盆不称C．宫缩乏力D．异常分娩2.造成子宫收缩乏力的原因不正确的是（

）A．过多的使用镇痛或镇静剂B．临产后进食少以及过多地消耗体力C．胎儿先露部下降受阻D．胎先露压迫宫颈时间过长3.有关子宫痉挛性狭窄环描述，正确的是（

）A．在子宫上下段交界处B．破膜后环可自行消失C.环可随子宫收缩而上升D．不阻碍胎儿先露下降4.协调性宫缩乏力正确的是（

）A．子宫收缩极性倒置B．容易发生胎儿窘迫C．不宜静脉滴注缩宫素D．产程常延长5.滞产是指总产程超过（

）A．22小时B．24小时C．26小时D．28小时6．初产妇急产指总产程不足（

）A．2小时B．3小时C．4小时D．5小时7．下列哪项不符合痉挛性狭窄环的临床表现（

）A．此环不随宫缩上升B．狭窄环常围绕胎儿较大部位C．阴道检查可触及狭窄环D．宫颈扩张缓慢8．下列哪种情况下可应用催产素处理（

）A．头盆不称B．宫颈水肿C．协调性宫缩乏力D．子宫痉挛性狭窄环9．协调性子宫收缩乏力，宫口开大5cm，未破膜，无头盆不称，最佳处理首先为（

）A．人工破膜后酌情静滴催产素B．等待产程自然进展C．立即剖宫产D．应用地西泮10．不协调性子宫收缩乏力，正确地处理（

）A．第一产程中可使用杜冷丁B．静滴催产素C．助产前使用杜冷丁D．立即剖宫产11．孕妇骨盆对角径＜11.5cm，余各经线均正常，应属哪种类型骨盆（

）A.均小骨B．漏斗骨C．单纯扁平骨盆D．类人猿型骨盆12．骨盆入口平面狭窄时主要引起（

）A．原发性宫缩乏力B．宫颈水肿C．胎儿先露不能衔接D．胎头长期受压而致颅内出血13．关于骨盆狭窄，正确的是（

）A．胎头低于耻骨联合平面称跨耻征阳性B．骨盆入口狭窄是导致持续性枕横位的主要原因C．骨盆入口狭窄者可给试产机会D.骨盆入口横径小于10cm为扁平骨盆14．初产妇临产后胎头未入盆首先考虑的是（

）A．羊水过多B.腹壁松弛C．头盆不称D.宫缩乏力15．关于均小骨盆，不正确的是（

）A．骨盆各径线较正常值小lcmB．多见于身材矮小，体型相称的妇女C．估计胎儿不大，头盆相称可给试产机会D．形态属正常女性骨盆16．臀位四步触诊检查时，正确