首医大妇产科护理学学习指导第15章 腹部手术病人的护理

学前指导一、学习目的和要求通过本章的学习，明确子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤的概念，熟悉子宫颈癌的分期、子宫肌瘤的分类、卵巢肿瘤的处理原则、上述疾病病人的症状、体征和辅助检查，掌握护理评估、常见的护理诊断，熟练掌握护理措施。二、课程内容（一）子宫颈癌（二）子宫肌瘤（三）子宫内膜癌（四）卵巢肿瘤（五）腹部手术前后护理三、考核知识点和考核要求（一）子宫颈癌识记：概念。领会：症状、体征、分期、辅助检查。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整的护理计划并实施。（二）子宫肌瘤识记：概念。领会：症状、体征、辅助检查。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整的护理计划并实施。（三）子宫内膜癌识记：概念。领会：症状、体征、辅助检查。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整的护理计划并实施。（四）卵巢肿瘤识记：概念。领会：处理原则、辅助检查。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整的护理计划并实施。（五）腹部手术前后护理识记：腹部手术种类、手术适应证。领会：术前、术中和术后的护理。简单应用：对特定病例进行护理评估作出护理诊断。综合应用：对特定病例制定完整的护理计划并实施。最常见的妇科恶性肿瘤发病年龄分布呈双峰状。（35-39岁，60-64岁）（平均年龄52.2岁）全球发病趋势欧洲发病趋势发展中国家发病趋势我国现状近年来发病率与死亡率明显下降晚期宫颈癌的比例。早期及癌前病变的比例一、病因1.初次性生活时间及性伴侣数目2.性卫生及分娩次数3.病毒感染：人乳头瘤病毒等4.其他：口服避孕药、吸烟、高危男子二、组织发生和发展1.正常宫颈上皮的生理宫颈移行带新生儿期幼儿期青春期、育龄期、妊娠期绝经后鳞状上皮化生鳞状上皮化2.宫颈癌的癌前病变宫颈上皮不典型增生原位癌3.宫颈浸润癌的形成宫颈上皮不典型增生原位癌宫颈浸润癌鳞状细胞癌：80－85％腺癌：15％1.鳞状上皮癌巨检外生型内生型溃疡型颈管型镜检：镜下早期浸润癌宫颈浸润癌2.腺癌巨检来自宫颈管内自颈管内向宫颈外口突出生长侵犯宫旁组织向宫颈管内生长镜检粘液腺癌宫颈恶性腺瘤宫颈鳞腺癌三、转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移四、临床分期IIa:Ia1Ia2Ib:Ib1Ib2IIIIaIIbIIIIIIaIIIbIVIVaIVb五、临床表现典型症状接触性出血早期：不典型晚期：阴道流血、排液，米汤样恶臭白带；疼痛；宫颈赘生物。外生型宫颈癌晚期宫颈癌1.症状阴道流血、阴道排液、晚期症状2.体征外生型内生型晚期：冰冻骨盆六、处理原则综合考虑临床分期、年龄、全身情况、医院医疗技术水平和设备条件处理方式手术治疗、放射治疗、手术放疗联合治疗、化疗七、预后1.与临床期别、病理类型、治疗方法有关2.晚期病例死亡原因包括尿毒症、出血、感染、恶病质八、护理评估病史身心状况：接触性出血诊断检查：1.盆腔检查2.宫颈刮片细胞学检查：筛检宫颈癌3.碘试验4.氮激光肿瘤固有荧光诊断法5.阴道镜检查6.宫颈和宫颈管活组织检查7.宫颈锥切九、护理诊断恐惧：与宫颈癌诊断有关排尿异常：与宫颈癌晚期压迫症状有关十、护理目标病人配合接受各种诊断检查，接受治疗方案。病人接受手术治疗并适应术后生活方式。十一、护理措施1.提供预防保健知识（1）普及防癌知识（2）注意及重视高危因素和高危人群（3）积极治疗宫颈疾病及性传播疾病（4）健全及发挥妇女防癌保健网的作用2.鼓励病人摄入足够的营养3.作好手术护理、放疗护理4.作好出院指导：随访重要5.合并妊娠孕妇的护理十二、随访时间：出院后第1年，出院后1个月行第1次随访，以后每隔2－3个月复查1次。出院后第2年每3－6个月复查1次。出院后第3－5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。内容：临床检查、胸透、血常规十三、结果评价病人积极配合诊治。病人心理状态良好，接受疾病现状。一、病因1.雌激素是肌瘤生长的主要促进因素2.孕激素作用3.生长因子作用二、分类宫体肌瘤（92%）宫颈肌瘤（8%）肌壁间肌瘤：60％－70％3浆膜下肌瘤：20％粘膜下肌瘤：10％－15％按肌瘤与子宫肌层的关系分三、病理巨检球形实质性结节，假包膜，质硬，切面白色、螺旋状镜检平滑肌纤维，纤维结缔组织变性玻璃样变，囊性变，红色变，肉瘤变，钙化四、临床表现1.症状月经量增多及经期延长下腹包块白带增多腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状不孕继发贫血2.体征肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤五、处理原则考虑因素：年龄症状肌瘤大小、数目、生长部位生育要求1.保守性治疗（1）观察随访（2）药物治疗：雄激素、促性腺激素释放激素激动剂、其他药物2.手术治疗（1）肌瘤切除术：35岁以下妇女，保留生育功能。（2）子宫切除术：肌瘤大，个数多，症状明显，不要求生育，或怀疑有恶变。七、护理评估病史身心状况诊断检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影八、护理诊断潜在并发症：出血性休克恐惧：与担心自身安全和手术效果有关焦虑：与担心手术治疗影响生育有关九、护理目标1.病人休克症状得到缓解和纠正。2.病人得到相关知识信息，安全出院。十、护理措施1.提供信息，增强信心2.积极处理，缓解不适3.鼓励病人，参与决策4.提高随访，出院指导5.合并妊娠，加强护理十一、护理评价1.病人休克得到纠正。2.病人遵从医护指导。一、发病相关因素1.遗传和家族因素2.环境因素3.内分泌因素二、组织学分类体腔上皮来源的肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤s三、病理1.卵巢上皮性肿瘤：30-60岁（良、交界、恶）（1）浆液性囊腺瘤、交界性、囊腺癌（2）粘液性囊腺瘤、交界性、囊腺癌（3）卵巢子宫内膜样肿瘤、癌（4）透明细胞肿瘤、癌2.卵巢生殖细胞肿瘤：儿童、青少年（1）畸胎瘤：成熟、未成熟（2）无性细胞瘤（3）内胚窦瘤3.卵巢性索间质肿瘤（1）颗粒细胞-间质细胞瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤（2）支持细胞-间质细胞瘤4.卵巢转移性肿瘤乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器四、转移途径直接蔓延腹腔种植淋巴转移五、临床分期IIaIbIcIIIIaIIbIIcIIIIIIaIIIbIIIcIV六、临床表现1.卵巢良性肿瘤2.卵巢恶性肿瘤良、恶性肿瘤的比较七、并发症1.蒂扭转：急腹症2.破裂：外伤性和自发性3.感染：扭转或破裂后，或邻近器官感染灶蔓延4.恶变：良性恶变八、处理原则1.良性肿瘤：一经确诊，手术治疗2.恶性肿瘤：手术为主，化疗、放疗为辅九、护理评估1.病史2.身心状况3.诊断检查B超检查、腹腔镜、细胞学检查、放射学检查、肿瘤标志物、病理组织学检查十、护理诊断体液过多：与恶性肿瘤引起的腹水有关营养失调：低于机体需要量：与恶性肿瘤引起的恶病质有关恐惧：与恶性肿瘤预后不良有关十一、护理目标1.根据病情采取诊疗方案，病人病情得到控制。2.病人遵从营养计划，使体重达到标准水平。3.病人能描述自己的恐惧情绪并能获得家人和医护人员的情感支持。十二、护理措施1.预防措施：难以预防。卫生宣传教育、开展普查普治、早期诊断发现、早期处理治疗2.提供信息，参与计划3.协助检查，配合治疗4.随访监测：时间、内容预后临床分期组织学分类组织学分级患者年龄治疗方式随访监测时间：术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。监测：临床症状、体征、全身检查、盆腔检查、B超检查、影像学检查、肿瘤标志物测定、性激素测定十三、结果评价1.病人接受诊疗计划，并积极配合。2.病人体重达到标准体重。3.病人及家属互相交流情感，积极面对健康问题。案例分析张某某，25岁，解大便后突感左下腹持续性疼痛，伴恶心、呕吐。查体发现，体温37.4℃，左下腹有一压痛明显肿块，腹肌紧张、无反跳痛。妇科检查发现，子宫前位、正常大小，子宫右后方可触及一8cmx7cmx6cm张力较大的囊性肿块，触痛明显，活动。问题：（1）说出可能的医学诊断及处理原则。（2）应采取哪些护理措施?分析：（1）①卵巢囊肿蒂扭转。②急症手术。（2）①提供安全环境，向家属解释病情，让家属了解目前正在为患者进行手术前的各项准备工作。②迅速完成术前准备，包括心理护理、生命体征的观察、皮肤准备、留置尿管和健康教育等。③术后严密观察生命体征、尿量，做好疼痛控制。单元自测一、最佳选择题1．妇产科腹部手术病人术前禁食时间为（）A．4小时B．8小时C．12小时D．24小时2.下列哪项不属于妇产科腹部手术术前肠道准备的目的（

）A．减少肠内容物B．利于暴露手术野C．防止肛门松弛D．减少污染机会3.关于妇产科腹部手术后减轻病人腹胀的护理措施，错误的是（

）A．绝对禁止经口进食B．鼓励早期下床活动C．热敷腹部减轻腹胀D．可以使用肛管排气4.妇产科腹部手术术后24小时内，负压引流液一般不超过（

）A．100mlB．200mC．300mlD．400ml5.某妇女全子宫切除术后7天左右，阴道少许血性分泌物，首先考虑（

）A．切口处感染B．残端线溶化C．内分泌紊乱D．腹腔内出血6．目前认为下列哪种病毒与宫颈癌的发生无关（

）A．单纯疱疹病毒Ⅰ型B．单纯疱疹病毒Ⅱ型C．巨细胞病毒D．人乳头瘤病毒7．关于宫颈上皮鳞柱交接部，描述正确的是（

）A．新生女婴柱状上皮内移B．幼女柱状上皮外移C．青春期柱状上皮外移D．新生女婴柱状上皮内移8．新生女婴柱状上皮内移（

）A．颈管型B．内生型C．溃疡型D．混合型9．宫颈癌最早出现的症状是（

）A．腰背疼痛B．阴道流血C．阴道排液D．排便困难10．筛查宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的常用方法是（

）A．宫颈刮片细胞学检查B．活检C．诊断性刮宫D．阴道镜检查11．最常见的子宫肌瘤是（

）A．子宫颈肌瘤B．肌壁间肌瘤C．浆膜下肌瘤D．粘膜下肌瘤12．最常见的子宫肌瘤变性是（

）A．玻璃样变B．囊性变C．红色变D．肉瘤变13．下列关于子宫肌瘤的描述，错误的是（

）A．确切病因尚不清楚B．肌瘤外部有假包膜覆盖C．肌瘤外部有假包膜覆盖D．肌瘤可发生变性14．子宫内膜癌首选治疗方案是（

）A．放疗B．手术C．手术D．抗雌激素制剂15．关于子宫内膜癌的临床表现，错误的是（

）A．接触性出血B．可有疼痛C．阴道排液D．经期延长16．卵巢肿瘤最常见的并发症是（

）A．蒂扭转B．感染C．出血D．破裂17．梅格斯综合征的典型临床表现为（

）A．胸腹水B．肾衰竭C．多毛发D．多饮水18．卵巢恶性肿瘤少见的转移途径是（

）A．直接蔓延B．腹腔种植C．淋巴转移D．血行转