VTE诊疗指南解读问题与解答2025版

VTE诊疗指南解读问题与解答2025版一、VTE诊疗基础概念解读（一）VTE的定义与分类VTE即静脉血栓栓塞症，是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），二者是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种重要临床表现形式。DVT多发生于下肢深静脉，可造成肢体肿胀、疼痛、活动受限等，严重时可导致下肢深静脉瓣膜功能不全和慢性下肢静脉功能障碍综合征。PTE则是DVT的严重并发症，是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征，临床表现多样，轻者可无症状，重者可发生休克、甚至猝死。（二）VTE的流行病学VTE在全球范围内具有较高的发病率和死亡率。不同地区的VTE发病率存在一定差异，总体上在西方国家相对较高。随着人口老龄化、肥胖率上升以及手术、创伤等医疗干预的增加，VTE的发病率呈逐年上升趋势。在住院患者中，VTE的发生率较高，尤其是外科手术患者、内科重症患者等高危人群。了解VTE的流行病学特征，有助于提高对该疾病的认识，加强预防和诊治工作。二、VTE风险评估解读（一）风险评估的重要性准确的VTE风险评估是预防和治疗VTE的关键环节。通过对患者进行全面的风险评估，可以识别出VTE高危人群，采取针对性的预防措施，降低VTE的发生率。同时，风险评估还可以指导临床医生选择合适的治疗方案，提高治疗效果。（二）常用的风险评估工具1.Caprini风险评估模型：是目前临床上应用较为广泛的VTE风险评估工具之一。该模型综合考虑了患者的年龄、性别、体重、手术类型、合并症等多种因素，根据各项因素的不同分值进行累计，将患者分为低危、中危、高危和极高危四个等级。Caprini模型具有较高的敏感性和特异性，能够较为准确地评估患者发生VTE的风险。2.Padua预测评分：主要用于内科住院患者的VTE风险评估。该评分系统考虑了患者的活动受限、急性感染、心力衰竭、呼吸衰竭等因素，通过对这些因素进行评分，将患者分为低危和高危两类。Padua预测评分简单易行，有助于临床医生快速识别内科住院患者中的VTE高危人群。（三）风险评估的时机与频率对于所有住院患者，入院时应立即进行VTE风险评估。对于外科手术患者，术前应再次进行评估，以确定手术的风险等级，并制定相应的预防方案。术后应根据患者的病情变化，定期进行评估，直至患者出院。对于内科患者，应在病情发生变化时及时进行评估。三、VTE预防措施解读（一）基本预防措施1.健康教育：向患者及家属宣传VTE的相关知识，包括VTE的危险因素、临床表现、预防方法等，提高患者的自我防范意识。2.早期活动：鼓励患者尽早下床活动，对于不能下床的患者，应进行肢体的主动或被动活动，如踝关节屈伸运动、股四头肌收缩运动等，以促进下肢血液循环。3.避免血管损伤：在进行各种医疗操作时，应尽量避免损伤血管，减少静脉穿刺的次数，避免在同一部位反复穿刺。4.控制基础疾病：积极治疗患者的基础疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等，控制血糖、血压、血脂水平，降低VTE的发生风险。（二）物理预防措施1.梯度压力弹力袜（GCS）：通过对腿部施加不同程度的压力，促进下肢静脉血液回流，减少血液瘀滞。GCS适用于大多数VTE高危患者，尤其是不能耐受药物预防的患者。使用时应注意选择合适的尺码，并正确穿戴。2.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性地充气和放气，模拟肌肉收缩的作用，促进下肢静脉血液回流。IPC可用于外科手术患者、内科重症患者等VTE高危人群。使用时应注意观察患者的反应，避免皮肤损伤。3.足底静脉泵（VFP）：通过对足底施加压力，促进足底静脉血液回流，从而带动整个下肢静脉血液回流。VFP适用于各种VTE高危患者，尤其适用于下肢不能活动的患者。（三）药物预防措施1.低分子肝素（LMWH）：是目前临床上最常用的VTE预防药物之一。LMWH具有抗凝作用强、出血风险低、使用方便等优点。一般采用皮下注射的方式给药，剂量根据患者的体重和风险等级确定。2.普通肝素（UFH）：也是一种常用的抗凝药物，但其出血风险相对较高，需要定期监测凝血功能。UFH适用于有特殊情况的患者，如肾功能不全患者等。3.维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林，通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成发挥抗凝作用。VKA需要定期监测国际标准化比值（INR），调整药物剂量，以维持INR在合适的范围内。由于VKA的治疗窗较窄，受食物和药物相互作用的影响较大，使用时需要密切监测。4.新型口服抗凝药（NOACs）：包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。NOACs具有起效快、无需常规监测凝血功能、药物相互作用少等优点。在VTE预防方面，NOACs已逐渐成为一种重要的选择。四、VTE诊断解读（一）临床表现1.DVT的临床表现：主要表现为下肢肿胀、疼痛、压痛，活动后加重，抬高患肢可缓解。部分患者可出现皮肤温度升高、浅静脉扩张等症状。严重的DVT可导致下肢深静脉瓣膜功能不全，出现下肢慢性肿胀、色素沉着、溃疡等并发症。2.PTE的临床表现：缺乏特异性，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥等。呼吸困难是PTE最常见的症状，多为突然发作，活动后加重。胸痛可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。咯血提示肺梗死的可能。晕厥是PTE的严重表现，提示大面积肺栓塞。（二）实验室检查1.D二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物。D二聚体升高提示体内存在血栓形成和纤溶激活。在VTE诊断中，D二聚体主要用于排除诊断。如果D二聚体水平正常，结合临床低度可能性，基本可以排除VTE。但D二聚体升高并不能确诊VTE，因为在许多其他情况下，如感染、肿瘤、手术等，D二聚体也可升高。2.凝血功能检查：包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、INR等。这些指标可以反映患者的凝血状态，对于使用抗凝药物的患者，需要定期监测凝血功能，以调整药物剂量。（三）影像学检查1.下肢血管超声：是诊断DVT的首选方法。超声检查可以清晰地显示下肢深静脉的形态、结构和血流情况，发现静脉内的血栓。其优点是无创、可重复性强、诊断准确性高。对于可疑DVT的患者，应首先进行下肢血管超声检查。2.CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断PTE的重要方法。CTPA可以清晰地显示肺动脉的形态和血栓的部位、大小、形态等，对于PTE的诊断具有较高的敏感性和特异性。但CTPA是一种有创检查，需要注射造影剂，有一定的风险，如造影剂过敏、肾功能损害等。3.磁共振肺动脉造影（MRPA）：对于不能进行CTPA的患者，MRPA可以作为一种替代检查方法。MRPA无需注射造影剂，对软组织的分辨能力较强，但检查时间较长，费用较高，对患者的配合度要求也较高。4.肺通气/灌注显像（V/Q显像）：是诊断PTE的重要筛查方法之一。V/Q显像通过分别观察肺部的通气和灌注情况，判断是否存在肺栓塞。如果V/Q显像显示通气正常但灌注缺损，高度提示PTE。V/Q显像对于诊断亚段肺栓塞具有一定的优势，但该检查的特异性相对较低。五、VTE治疗解读（一）DVT的治疗1.一般治疗：患者应卧床休息，抬高患肢，避免患肢受压和按摩，以减轻肿胀和疼痛。同时，应给予患者止痛、消肿等对症治疗。2.抗凝治疗：是DVT治疗的基础。抗凝药物可以防止血栓进一步扩大，促进血栓溶解，降低肺栓塞的发生风险。常用的抗凝药物包括LMWH、UFH、VKA和NOACs。抗凝治疗的疗程根据患者的具体情况而定，一般为36个月。3.溶栓治疗：对于急性DVT患者，尤其是发病时间较短、血栓负荷较大的患者，溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复静脉血流，减少后遗症的发生。溶栓治疗包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位，溶栓效果较好，但需要介入操作。系统溶栓是通过静脉滴注溶栓药物进行溶栓，操作相对简单，但出血风险相对较高。4.手术治疗：对于少数病情严重、药物治疗无效的患者，可考虑手术取栓。手术取栓可以迅速清除血栓，恢复静脉血流，但手术创伤较大，有一定的风险。（二）PTE的治疗1.一般治疗：患者应绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力排便，以防止血栓再次脱落。同时，应给予患者吸氧、止痛、纠正休克等对症治疗。2.抗凝治疗：与DVT的抗凝治疗原则相同。抗凝治疗可以防止新的血栓形成，促进已形成的血栓溶解，降低PTE的复发风险。3.溶栓治疗：对于大面积PTE患者，尤其是伴有休克或低血压的患者，溶栓治疗可以迅速溶解血栓，降低肺动脉压力，改善血流动力学状态，挽救患者生命。溶栓治疗的时间窗一般为发病后14天以内。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。4.介入治疗：对于有溶栓禁忌证或溶栓治疗无效的患者，可考虑介入治疗。介入治疗包括经导管肺动脉血栓抽吸术、肺动脉球囊扩张术等。这些治疗方法可以通过介入手段直接清除或溶解血栓，改善肺动脉血流。5.手术治疗：对于极少数病情极其严重、有溶栓和介入治疗禁忌证的患者，可考虑肺动脉血栓切除术。手术治疗的风险较高，需要严格掌握适应证。六、VTE特殊情况处理解读（一）妊娠合并VTE1.诊断：妊娠期间，由于生理变化，DVT和PTE的诊断较为困难。孕妇的下肢肿胀和疼痛可能是生理性的，D二聚体水平在妊娠期间也会生理性升高，因此不能单纯依靠D二聚体进行诊断。对于可疑VTE的孕妇，应首选超声检查诊断DVT，V/Q显像或CTPA可用于诊断PTE，但需要注意对胎儿的辐射影响。2.治疗：妊娠期间VTE的治疗主要采用LMWH抗凝。LMWH不通过胎盘，对胎儿无不良影响。抗凝治疗的疗程一般持续至产后6周，总疗程不少于3个月。产后可根据情况选择LMWH或VKA进行抗凝治疗。（二）肿瘤合并VTE1.风险评估：肿瘤患者是VTE的高危人群，其发生VTE的风险比非肿瘤患者高47倍。对于肿瘤患者，应进行全面的VTE风险评估，包括肿瘤类型、分期、治疗方式等因素。2.治疗：肿瘤合并VTE的治疗原则与非肿瘤患者相同，但需要考虑肿瘤治疗与抗凝治疗的相互影响。在抗凝治疗方面，LMWH是肿瘤患者VTE治疗的首选药物，因为LMWH可以降低肿瘤患者的VTE复发风险，且出血风险相对较低。对于需要长期抗凝治疗的肿瘤患者，NOACs也可作为一种选择。（三）肾功能不全合并VTE1.药物选择：肾功能不全患者在使用抗凝药物时需要特别谨慎。LMWH和NOACs主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者使用时需要调整剂量或避免使用。VKA受肾功能影响较小，但需要密切监测INR。2.监测：对于肾功能不全合并VTE的患者，应定期监测肾功能和凝血功能，根据患者的肾功能和凝血状态调整药物剂量。七、VTE随访与管理解读（一）随访的目的VTE患者治疗后需要进行长期随访，随访的目的是评估治疗效果，监测病情变化，及时发现和处理并发症，调整治疗方案，降低VTE的复发风险。（二）随访内容1.临床症状和体征：询问患者的症状是否缓解，如下肢肿胀、疼痛、呼吸困难等是否减轻。检查患者的下肢有无肿胀、压痛、皮肤温度和颜色变化等，评估下肢深静脉瓣膜功能。2.实验室检查：定期复查D二聚体、凝血功能等指标，了解患者的凝血状态和血栓溶解情况。3.影像学检查：对于DVT患者，可定期进行下肢血管超声检查，观察血栓的溶解情况和静脉瓣膜功能。对于PTE患者，可根据情况进行胸部CT或V/Q显像检查，评估肺部病变的恢复情况。（三）复发的预防与处理1.复发的预防：对于VTE患者，应继续进行抗凝治疗，根据患者的具体情况确定抗凝治疗的疗程。同时，应指导患者改变生活方式，如戒烟、控制体重、适当运动等，降低VTE的复发风险。2.复发的处理：如果患者VTE复发，应重新评估患者的病情，调整治疗方案。一般需要加强抗凝治疗，必要时可考虑溶栓治疗或介入治疗。八、常见问题解答（一）VTE风险评估工具是否适用于所有人群？目前常用的VTE风险评估工具如Caprini模型和Padua预测评分等，在大多数人群中具有较好的适用性，但并非适用于所有人群。例如，对于一些特殊人群，如儿童、孕妇、患有罕见疾病的患者等，这些评估工具的准确性可能会受到一定影响。在实际应用中，应根据患者的具体情况，结合临床经验，综合判断患者的VTE风险。（二）抗凝治疗期间需要注意什么？抗凝治疗期间需要注意以下几点：1.严格按照医嘱按时服药，不要自行增减剂量或停药。2.定期监测凝血功能，根据监测结果调整药物剂量。3.注意观察有无出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等。如果出现出血症状，应及时就医。4.避免剧烈运动和外伤，以免引起出血。5.告知医生正在使用的其他药物，包括处方药、非处方药和保健品，因为某些药物可能会与抗凝药物发生相互作用。6.饮食方面，应保持均衡饮食，避免大量食用富含维生素K的食物，如菠菜、西兰花等，因为维生素K会影响华法林的抗凝效果。（三）溶栓治疗有哪些禁忌证？溶栓治疗的禁忌证包括：1.绝对禁忌证：近期（3个月内）有活动性内出血、颅内出血、近2个月内有颅内或脊柱手术史、已知的颅内肿瘤等。2.相对禁忌证：近期（24周）有创伤史、外科手术史、胃肠道出血史、严重的未控制的高血压、妊娠、细菌性心内膜炎等。在决定是否进行溶栓治疗