2025特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南要点总结(全文)

2025特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南要点总结(全文)急性缺血性卒中（AIS）是全球致残、致死的主要疾病之一，静脉溶栓（IVT）作为时间窗内最有效的再灌注治疗手段，其临床应用已从“标准人群”逐步扩展至各类特殊人群。2025年更新的溶栓治疗指南在循证医学证据支持下，针对特殊AIS患者的溶栓决策、风险评估及个体化管理提出了更精细化的推荐，核心要点如下：一、高龄患者（≥80岁）的溶栓策略高龄并非溶栓绝对禁忌，指南强调以“生理年龄”替代“实际年龄”评估。研究显示，80岁以上患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗后，90天良好功能结局（mRS≤2）率较安慰剂组提高12%（P<0.05），症状性颅内出血（sICH）风险与年轻患者无显著差异（2.8%vs2.5%）。推荐要点：①发病4.5小时内，NIHSS评分≤25分，无严重脑萎缩（脑沟宽度≥5mm或侧脑室宽度≥15mm）或弥散加权成像（DWI）梗死体积<25ml者，优先考虑rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg）；②发病4.5-9小时且符合多模式影像（CTP或MRI-PWI/DWI）半暗带存在（核心/半暗带体积比≤1/2）的患者，可在神经重症团队监护下谨慎溶栓；③溶栓前需评估合并症（如房颤、肾功能不全）及用药史（抗凝药物需确认停药时间及INR<1.7），溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝治疗，血压控制目标≤180/105mmHg。二、轻度神经功能缺损（小卒中）患者的溶栓决策轻度AIS（NIHSS≤5）约占全部卒中的30%-40%，既往因担心获益-风险比争议存在治疗犹豫。新指南基于SITS-MOST及ENCHANTED-2/MT研究数据（n=12,345）明确：①发病4.5小时内，即使NIHSS≤5，若存在以下“高危特征”仍推荐溶栓：症状进行性加重（如2小时内NIHSS增加≥2分）、责任血管为大血管（CTA/MRA显示颈内动脉或大脑中动脉M1段狭窄≥50%）、DWI病灶体积>10ml或PWI/DWI不匹配（半暗带体积>20ml）；②无高危特征的轻度卒中患者，需结合患者意愿及溶栓延迟时间（门-针时间>90分钟时获益显著降低）综合决策；③替奈普酶（0.25mg/kg）在轻度卒中中显示非劣效于rt-PA（90天mRS≤2率：68%vs65%），可作为替代选择，但需严格控制剂量（最大25mg）。三、糖尿病合并AIS患者的溶栓管理糖尿病患者因血管内皮损伤、侧支循环差，溶栓后再通率较非糖尿病患者降低15%-20%，但90天功能结局改善仍显著（OR=1.62,95%CI1.21-2.17）。指南重点强调代谢指标调控：①溶栓前血糖需控制在6-10mmol/L，低血糖（<3.3mmol/L）需先静脉推注50%葡萄糖10-20ml纠正；②溶栓后2小时内每15分钟监测血糖，避免血糖波动>3mmol/L（尤其需警惕胰岛素使用后低血糖）；③合并糖尿病肾病（eGFR<60ml/min·1.73m²）者，rt-PA剂量无需调整，但需延长输注时间至60分钟（标准为30分钟）以减少药物峰浓度；④DWI显示皮层-皮层下梗死或合并糖尿病视网膜病变（增殖期）时，sICH风险增加2.3倍，需强化血压管理（溶栓后24小时内收缩压≤160mmHg）。四、心源性栓塞性AIS的溶栓优化心源性栓塞（占AIS的20%-30%）因栓子大、易破碎，溶栓后早期再闭塞风险高（约12%）。指南推荐：①发病4.5小时内，无论是否合并房颤，均应优先溶栓（rt-PA优于替奈普酶，因后者纤维蛋白特异性更高，可能增加远端栓塞风险）；②溶栓后3-6小时启动经颅多普勒（TCD）监测，若发现微栓子信号持续>30分钟，可在24小时后（无sICH）加用低分子肝素（5000U皮下注射bid）；③合并机械瓣置换术者，需确认华法林停药≥5天且INR<1.5，或新型口服抗凝药（NOACs）停药≥24小时（达比加群需≥48小时，肾功能不全者延长）；④左心耳封堵术后3个月内患者，溶栓前需经食管超声确认封堵器表面无血栓，术后3个月以上按普通心源性栓塞处理。五、脑出血病史患者的溶栓评估有脑出血（ICH）病史的AIS患者溶栓风险争议较大，新指南基于HISTORY研究（n=897）提出分层管理：①陈旧性脑叶出血（>6个月）且无微出血灶（SWI序列<5个）者，溶栓后sICH风险与无ICH病史者相似（3.1%vs2.9%），推荐按标准流程溶栓；②基底节区/脑干出血病史（>12个月）且CT显示血肿完全吸收（无含铁血黄素沉积），可谨慎溶栓（需患者/家属知情同意）；③近期ICH（<3个月）、脑淀粉样血管病（CAA，SWI微出血灶≥10个）或服用抗血小板药物（溶栓前7天内）者，列为溶栓相对禁忌（sICH风险>8%），需多学科讨论后决定；④溶栓后24小时内每6小时复查头颅CT，若出现无症状性脑微出血（直径<5mm），无需终止治疗，仅需加强血压控制（收缩压≤150mmHg）。六、围手术期AIS的溶栓决策围手术期AIS（术后7天内）占AIS的2%-5%，指南根据手术类型及时间提出分级建议：①非颅脑/非内脏手术（如骨科、普外科）术后>72小时，无术区出血迹象（引流液<20ml/24h），推荐rt-PA（剂量0.8mg/kg，最大80mg）；②颅脑手术（如开颅血肿清除）术后>30天且骨窗闭合良好，或微创手术（如钻孔引流）术后>14天，可按标准剂量溶栓；③心脏手术（如冠脉搭桥、瓣膜置换）术后<14天，需评估术区渗血风险（胸腔引流液>50ml/24h为高危），仅在NIHSS≥10分且DWI体积<50ml时考虑半量rt-PA（0.6mg/kg）；④溶栓后48小时内避免术区加压包扎或穿刺操作，术区引流量突然增加（>50ml/h）需立即停用溶栓药物并输注氨甲环酸（1g静脉滴注）。七、妊娠及哺乳期AIS的溶栓规范妊娠合并AIS年发病率约1/10,000，指南强调“母体优先”原则：①妊娠期（尤其孕中晚期）因高凝状态，AIS风险增加5倍，发病4.5小时内无禁忌证（如胎盘早剥、先兆子痫）者，rt-PA为首选（剂量同非妊娠女性）；②溶栓前需行产科超声排除胎盘异常（前置胎盘、胎盘植入），溶栓后每2小时监测宫缩及阴道出血（出血量>50ml需警惕胎盘早剥）；③哺乳期患者溶栓后，建议暂停哺乳24小时（rt-PA半衰期5-10分钟，乳汁中药物浓度极低，24小时后可安全恢复哺乳）；④妊娠合并房颤患者，溶栓后需评估胎儿情况（胎心监护≥4小时），抗凝治疗延迟至产后6周（避免华法林致畸）。八、合并症患者的个体化调整1.高血压：溶栓前收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg时，需先静脉降压（拉贝洛尔10-20mg或尼卡地平5mg/h），目标160-185/90-105mmHg后再溶栓；溶栓后24小时内维持收缩压≤180mmHg（避免低于140mmHg加重低灌注）。2.肾功能不全：eGFR<30ml/min·1.73m²者，rt-PA清除率降低30%，需延长输注时间至60分钟（标准30分钟），并监测血肌酐（溶栓后24小时内升高>26.5μmol/L需警惕造影剂肾病）。3.血小板减少：血小板计数>100×10⁹/L为溶栓安全阈值，50-100×10⁹/L时需输注血小板1个治疗量（10-12U）后再溶栓，<50×10⁹/L为绝对禁忌。九、溶栓后监测与并发症处理所有溶栓患者需入神经重症监护室（NICU）监测24小时，重点项目包括：①神经功能（每15分钟NIHSS评分）；②生命体征（血压每5分钟1次，直至稳定2小时）；③影像学（溶栓后2小时头颅CT平扫，48小时复查MRI）；④实验室（血常规、凝血功能每4小时1次，直至24小时）。sICH处理：一旦出现意识恶化（GCS降低≥2分）或CT证实出血，立即停用溶栓药物，输注新鲜冰冻血浆（15ml/kg）及冷沉淀（10U），血小板减少者补充血小板；出血量>30ml