XX镇（乡）卫生院贫困人口健康帮扶与精准服务实施细则

XX镇（乡）卫生院贫困人口健康帮扶与精准服务实施细则贫困人口健康帮扶与精准服务对象以镇扶贫办、民政部门每季度动态提供的建档立卡脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户及低保对象、特困人员名单为准，实行台账式管理，确保覆盖无遗漏。家庭医生签约服务由卫生院全科医生、护士、公共卫生人员联合村卫生室村医组成签约团队，针对贫困人口实行“1+1+1”个性化签约（1名家庭医生+1名公卫人员+1名村医）。签约服务分为基础包与个性化包，基础包包含健康档案动态更新、季度随访（每季度至少1次面对面或电话随访）、健康教育指导；个性化包根据服务对象健康状况制定，如高血压患者增加血压监测频次（每月1次）、糖尿病患者增加血糖检测指导（每两月1次）、孕产妇增加孕期营养指导（每月1次）等。签约服务卡须标注团队成员姓名、联系电话及服务内容，由村医上门发放并现场讲解。高血压、糖尿病等重点慢病实行“一人一档一方案”管理。高血压患者每季度至少1次面对面随访，测量血压并评估心率、体重、用药依从性，每年4次规范随访率须达90%以上；糖尿病患者每季度至少1次随访，测量空腹血糖并指导饮食、运动，每年规范管理率不低于85%；肺结核患者由村医每月1次入户随访，督导服药并观察不良反应，卫生院每季度复核随访记录；严重精神障碍患者每季度1次随访，评估危险性等级（05级），危险性3级及以上者24小时内上报镇综治办并联系上级精神专科医院。大病专项救治严格执行国家30种大病救治政策，对名单内贫困人口开展筛查，经确诊后由卫生院开具转诊单，优先转至县人民医院、中医院等定点救治医院。救治过程中落实“先诊疗后付费”，患者只需提交身份证、医保卡、贫困证明即可办理住院，无需缴纳押金。医疗费用通过基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，患者出院时仅需支付个人自付部分。卫生院建立大病救治台账，每月与定点医院对接治疗进展，出院后1周内由家庭医生团队开展首次随访，3个月内完成疗效评估。妇幼健康服务覆盖贫困孕产妇及06岁贫困儿童。孕产妇享受免费产前检查（孕12周前建册、孕1620周、2124周、2836周、3740周各1次），住院分娩费用经医保报销后，剩余部分由医疗救助资金补助50%（封顶2000元），产后72小时内由村医上门访视，检查子宫复旧、乳汁分泌情况并指导新生儿护理。06岁贫困儿童免费接受健康检查，1岁内每3个月1次（共4次），13岁每6个月1次（共4次），36岁每年1次，检查内容包括身高体重测量、视力筛查、血红蛋白检测（1岁、2岁、3岁各1次），发现贫血、佝偻病等问题及时干预并追踪复查。健康教育采取“入户+集中+线上”相结合模式。家庭医生团队每次随访时开展个性化健康指导（如高血压患者指导限盐饮食、糖尿病患者指导食物交换份法）；每季度至少举办1次村级健康讲座（内容涵盖常见病预防、合理用药、传染病防控等），每场参与人数不低于30人；利用村广播每日播放10分钟健康知识（如新冠疫苗接种、结核病防治），建立“健康帮扶”微信群，每周推送2条科普信息（图文或视频）。针对老年人重点讲解跌倒预防、慢性病自我管理；针对妇女讲解两癌筛查（每3年1次）、孕产期保健；针对儿童讲解手足口病、龋齿预防等知识。医疗费用减免实行“窗口直免”。贫困人口门诊就诊免挂号费、诊查费；住院治疗经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，个人自付部分超过1000元的，超出部分由卫生院健康帮扶基金减免30%（年度封顶2000元）；CT、MRI等特殊检查费用减免15%（单项目封顶300元）；所有药品按零差率销售，禁止开具非治疗性、超剂量药品。收费窗口设置“贫困人口优先”标识，配备导医人员协助办理手续，确保结算时间不超过15分钟。服务流程严格规范：每季度首月5日前，公卫科对接镇扶贫办、民政部门获取最新贫困人员名单，3日内完成健康档案信息更新；签约团队于名单获取后10日内完成入户签约，签约率须达100%；随访服务结束后24小时内将血压、血糖等指标录入居民健康档案系统，异常情况2小时内反馈村医并启动转诊程序；转诊患者由首诊医生填写转诊单（注明病情摘要、检查结果），1小时内联系上级医院预留床位，患者就诊后3日内追踪治疗情况；费用减免实行“一证通办”，患者出示身份证或医保卡即可享受减免，财务科每月5日前统计上月减免金额，报镇医保办审核后从帮扶基金列支。组织保障方面，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、公卫科、内科、妇产科、各村卫生室负责人为成员的健康帮扶领导小组，每周召开1次工作例会，协调解决签约履约率低、慢病管理不规范等问题。人员保障上，每季度开展1次专题培训（内容包括扶贫政策解读、慢病管理技术、沟通技巧等），培训覆盖率100%；村医考核与健康帮扶挂钩（占年度考核40%），重点考核签约履约率、慢病随访及时率、患者满意度（满意度低于80%扣发当月绩效20%）。经费保障通过争取县财政专项（每年不低于20万元）、社会捐赠（定向用于健康帮扶）设立健康帮扶基金，实行专账管理，每月公示收支情况。信息化保障依托区域卫生信息平台，将贫困人员健康档案与扶贫系统、医保系统对接，实现身份识别、费用结算、健康数据实时共享，避免重复采集信息。考核评估由院办公室联合公卫科组织实施，每半年开展1次专项检查，年终进行总评。考核指标包括：贫困人口签约率≥95%、履约率≥8