心血管内科急性冠脉综合征诊疗指南与技术操作规范

心血管内科急性冠脉综合征诊疗指南与技术操作规范一、急性冠脉综合征的定义与分类急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要涵盖不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其病理基础多为冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂，继发血栓形成，导致冠状动脉不完全或完全阻塞。UA和NSTEMI的主要区别在于心肌损伤标记物的检测结果，UA患者的心肌损伤标记物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等通常正常，而NSTEMI患者的这些标记物会升高。STEMI则表现为特征性的ST段抬高，常伴有严重的心肌坏死。二、诊断流程（一）症状评估1.胸痛特点：ACS患者的胸痛通常表现为压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至肩部、手臂、颈部、下颌等部位。疼痛一般持续时间较长，多超过15分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。UA的胸痛程度相对较轻，发作较频繁；NSTEMI和STEMI的胸痛更为剧烈，患者常伴有濒死感。2.伴随症状：患者可能出现恶心、呕吐、出汗、呼吸困难等伴随症状。这些症状的出现提示病情较为严重，可能存在心肌大面积缺血或梗死。（二）体格检查1.生命体征：密切监测患者的心率、血压、呼吸和体温。ACS患者可能出现心率增快或减慢、血压下降等表现。心率增快可能是机体对疼痛和心肌缺血的代偿反应，而血压下降可能提示心肌梗死面积较大，导致心功能不全。2.心脏听诊：注意有无心音减弱、奔马律、杂音等异常体征。心音减弱可能提示心肌收缩力下降；奔马律的出现往往提示心力衰竭；杂音可能与乳头肌功能失调或室间隔穿孔等并发症有关。3.肺部听诊：检查有无湿啰音，以判断是否存在肺淤血或肺水肿。肺部湿啰音是左心衰竭的重要体征之一。（三）心电图检查1.常规12导联心电图：是诊断ACS的重要手段。UA患者的心电图可表现为ST段压低、T波倒置等动态改变；NSTEMI患者的心电图通常有ST段压低和/或T波倒置，且心肌损伤标记物升高；STEMI患者的心电图特征为ST段弓背向上抬高，随后出现病理性Q波。2.动态心电图监测：对于症状不典型或心电图表现不明显的患者，动态心电图监测有助于捕捉发作时的心电图变化，提高诊断的准确性。（四）心肌损伤标记物检测1.肌钙蛋白：是诊断心肌损伤和梗死的特异性标志物。肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）在心肌损伤后36小时开始升高，1024小时达到峰值，持续714天。其升高水平与心肌梗死的范围和预后密切相关。2.肌酸激酶同工酶（CKMB）：在心肌梗死发生后46小时开始升高，1224小时达到峰值，34天恢复正常。CKMB的特异性不如肌钙蛋白，但在早期诊断和判断再灌注治疗效果方面仍有重要价值。3.肌红蛋白：是最早升高的心肌损伤标记物，在心肌梗死发生后2小时内即可升高，12小时达到峰值，2448小时恢复正常。由于其特异性较差，主要用于早期排除诊断。（五）影像学检查1.超声心动图：可以评估心脏的结构和功能，了解心肌梗死区域的室壁运动情况，检测有无室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能失调等并发症。在急性心肌梗死早期，超声心动图可发现梗死区域的室壁运动减弱或消失。2.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”。它可以清晰地显示冠状动脉的狭窄或阻塞部位、程度和范围，对于指导治疗方案的选择（如是否进行介入治疗或冠状动脉旁路移植术）具有重要意义。但冠状动脉造影是一种有创检查，需要严格掌握适应证。3.心脏磁共振成像（CMR）：能够提供详细的心肌结构和功能信息，对于诊断心肌梗死、鉴别急性和慢性心肌梗死、评估心肌存活情况等具有独特的优势。但CMR检查时间较长，费用较高，且体内有金属植入物的患者不适合进行此项检查。三、危险分层（一）TIMI风险评分TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）风险评分系统主要用于UA/NSTEMI患者的危险分层，包括7个变量：年龄≥65岁、3个或以上冠心病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）、已知冠状动脉狭窄≥50%、过去7天内使用阿司匹林、严重心绞痛发作（24小时内发作≥2次）、ST段偏移≥0.5mm、心肌损伤标记物升高。根据患者的得分情况，将其分为低危（02分）、中危（34分）和高危（57分）。高危患者发生死亡、心肌梗死或再发心绞痛的风险较高。（二）GRACE风险评分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）风险评分系统综合考虑了患者的年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、心肌损伤标记物升高情况、ST段改变等多个因素，用于评估ACS患者住院期间和出院后6个月内的死亡风险。该评分系统在临床实践中应用较为广泛，能够更准确地预测患者的预后。四、治疗方案（一）一般治疗1.休息与监护：患者应立即卧床休息，保持环境安静，减少外界刺激。持续监测心电图、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察病情变化。2.吸氧：对于有呼吸困难或血氧饱和度降低的患者，给予吸氧治疗，以提高血氧含量，改善心肌缺氧状态。3.建立静脉通道：便于及时给予药物治疗，维持水、电解质和酸碱平衡。（二）药物治疗1.抗血小板治疗阿司匹林：一旦怀疑ACS，应立即给予负荷剂量（150300mg）嚼服，之后以75100mg/d的剂量长期维持。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶1（COX1）的活性，减少血栓素A2的生成，从而抑制血小板的聚集和活化。P2Y12受体拮抗剂：常用的有氯吡格雷、替格瑞洛等。对于UA/NSTEMI患者，应在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体拮抗剂，负荷剂量为氯吡格雷300600mg或替格瑞洛180mg，维持剂量为氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，每日2次。对于STEMI患者，无论是否进行溶栓或介入治疗，均应联合使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。2.抗凝治疗普通肝素：通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用，发挥抗凝作用。普通肝素的剂量应根据活化部分凝血活酶时间（APTT）进行调整，使APTT维持在正常对照值的1.52倍。低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素具有生物利用度高、半衰期长、出血风险低等优点。常用的低分子肝素如依诺肝素、达肝素等，根据患者体重皮下注射，无需常规监测APTT。比伐卢定：是一种直接凝血酶抑制剂，可特异性地抑制凝血酶的活性。在PCI（经皮冠状动脉介入治疗）过程中，比伐卢定可替代普通肝素，降低出血风险。3.硝酸酯类药物硝酸甘油：可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。对于ACS患者，可舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，若症状不缓解，可每隔5分钟重复含服1次，最多含服3次。也可静脉滴注硝酸甘油，初始剂量为510μg/min，根据患者的反应和血压情况调整剂量。硝酸异山梨酯：作用与硝酸甘油相似，但作用时间较长。可口服硝酸异山梨酯1020mg，每日34次，或使用硝酸异山梨酯缓释片。4.β受体阻滞剂：通过阻断β受体，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔等。对于无禁忌证的ACS患者，应尽早使用β受体阻滞剂，目标心率控制在5560次/分。但对于伴有严重心动过缓、房室传导阻滞、心功能不全等患者，应慎用或禁用。5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI和ARB可抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的激活，减轻心肌重构，改善患者的预后。对于ACS患者，尤其是合并心力衰竭、左心室功能不全、糖尿病等的患者，应在发病后24小时内开始使用ACEI或ARB。常用的ACEI有卡托普利、依那普利等，ARB有氯沙坦、缬沙坦等。6.他汀类药物：具有调脂、稳定斑块、抗炎等作用。对于ACS患者，应尽早开始使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平降至1.8mmol/L以下或较基线水平降低50%以上。常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。（三）再灌注治疗1.溶栓治疗适应证：对于发病时间在12小时以内、不能及时进行PCI且无溶栓禁忌证的STEMI患者，应尽快给予溶栓治疗。溶栓治疗的常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。禁忌证：包括既往有颅内出血史、近3个月内有严重头部创伤或卒中、近期有活动性出血、未控制的严重高血压等。疗效评估：溶栓治疗后，可通过观察胸痛症状缓解情况、心电图ST段回落程度、心肌损伤标记物峰值提前出现等指标来评估溶栓效果。若溶栓失败，应及时考虑补救性PCI。2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）急诊PCI：对于STEMI患者，急诊PCI是首选的再灌注治疗方法，尤其是发病时间在12小时以内、伴有ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞的患者。急诊PCI能够迅速开通梗死相关血管，恢复心肌灌注，降低死亡率和并发症的发生率。早期PCI：对于UA/NSTEMI高危患者，早期PCI可改善患者的预后。一般建议在入院后24小时内进行PCI。择期PCI：对于低危的UA/NSTEMI患者，可在病情稳定后进行择期PCI。3.冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于冠状动脉多支病变、左主干病变等不适合进行PCI的患者，冠状动脉旁路移植术是一种有效的治疗方法。CABG可通过取患者自身的血管（如大隐静脉、乳内动脉等）作为桥血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应。（四）并发症的治疗1.心律失常：ACS患者常并发心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等。对于室性心律失常，可使用利多卡因、胺碘酮等药物进行治疗；对于严重的房室传导阻滞，可能需要安装临时或永久性心脏起搏器。2.心力衰竭：急性心肌梗死患者容易发生心力衰竭，主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰等。治疗措施包括使用利尿剂减轻心脏前负荷、血管扩张剂降低心脏后负荷、正性肌力药物增强心肌收缩力等。对于严重心力衰竭患者，可能需要进行机械通气支持和超滤治疗。3.心源性休克：是ACS的严重并发症之一，死亡率较高。治疗原则包括快速补充血容量、使用血管活性药物维持血压、积极进行再灌注治疗等。对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑使用主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）等机械辅助装置。五、出院后管理（一）药物治疗出院后患者应继续坚持药物治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物等，以预防心肌梗死复发和改善预后。同时，应根据患者的具体情况，调整药物剂量，确保药物治疗的安全性和有效性。（二）生活方式干预1.饮食调整：建议患者遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，增加蔬菜、水果、全谷物等食物的摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2.戒烟限酒：吸烟是冠心病的重要危险因素之一，患者应戒烟。同时，应限制饮酒量，男性每日饮酒量不超过2个标准饮酒单位，女性不超过1个标准饮酒单位。3.适当运动：鼓励患者进行适当的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每周至少150分钟。运动强度应根据患者的身体状况和运动能力逐渐增加。4.心理调节：ACS患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，应给予心理支持和疏导。患者可通过与家人、朋友交流，参加心理咨询或康复训练等方式，缓解心理压力，保持良好的心态。（三）定期随访患者出院后应定期到医院进行随访，包括心电图、心肌损伤标记物、心脏超声等检查，以及血压、血脂、血糖等指标的监测。医生可根据随访结果调整治疗方案，及时发现和处理潜在的问题。六、质量控制与持续改进（一）建立质量控制指标医疗机构应建立ACS诊疗的质量控制指标，如门球时间（从患者到达医院至开始进行PCI的时间）、溶栓治疗时间、药物治疗的依从性等，定期对这些指标进行监测和评估。（二）开展病例讨论和质量分析定期组织病例讨论，分析ACS患者的诊疗过程，总结经验教训，发现存在的问题，并提出改进措施。同时，对诊疗过程中的不良事件（如并发症、死亡等）进行深入分析，查找原因，制定针对性的防范措施。（三）加强医护人员培训加强对心