胃肠外科肠梗阻手术治疗诊疗指南与技术操作规范

胃肠外科肠梗阻手术治疗诊疗指南与技术操作规范一、引言肠梗阻是胃肠外科常见的急腹症之一，其病情复杂多变，若不及时诊断和治疗，可能导致严重的并发症，甚至危及患者生命。手术治疗是肠梗阻治疗的重要手段之一，本诊疗指南与技术操作规范旨在为临床医生提供全面、系统、科学的指导，以提高肠梗阻手术治疗的质量和安全性。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.机械性肠梗阻各种原因引起的肠腔狭窄或堵塞，如肠粘连、肠扭转、肠套叠、肠道肿瘤、先天性肠道畸形等，经非手术治疗无效或病情逐渐加重者。出现肠管血运障碍的绞窄性肠梗阻，一经诊断应立即手术治疗，以挽救肠管生机，避免肠坏死、感染性休克等严重并发症的发生。2.动力性肠梗阻对于由腹部手术、腹膜炎、电解质紊乱等原因引起的麻痹性肠梗阻，若经保守治疗（如胃肠减压、纠正水电解质紊乱、应用促进胃肠动力药物等）长时间无缓解，且有加重趋势，或怀疑有肠管坏死可能时，可考虑手术探查。痉挛性肠梗阻经解痉等治疗无效，且腹痛剧烈、病情持续不缓解者，也可考虑手术干预。3.血运性肠梗阻因肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠管血运障碍引起的肠梗阻，早期可试行介入治疗（如血管溶栓、取栓等），若介入治疗失败或病情延误，肠管已出现明显缺血坏死表现时，应及时进行手术治疗。（二）禁忌证1.绝对禁忌证患者存在严重的心肺功能障碍，不能耐受手术，如严重的心力衰竭、呼吸衰竭、急性心肌梗死未稳定期等。处于晚期恶性肿瘤广泛转移，全身状况极差，呈恶病质状态，预计手术无法切除病变且对患者生存质量和生存期无明显改善者。存在严重的凝血功能障碍，经积极治疗无法纠正，手术中可能出现难以控制的出血者。2.相对禁忌证患者年龄较大，合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），且病情未得到有效控制，手术风险较高，但经过充分的术前评估和准备，在权衡手术利弊后，仍有可能进行手术治疗。肠梗阻时间较长，患者出现严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调，尚未完全纠正，此时手术可能增加手术风险，应先积极纠正内环境紊乱，待病情稳定后再考虑手术。三、术前评估（一）病史采集1.详细询问患者的腹痛情况，包括腹痛的部位、性质（如阵发性绞痛、持续性胀痛等）、程度、发作频率及持续时间等。了解腹痛是否伴有恶心、呕吐，呕吐物的性质（如胃内容物、胆汁、血性液体等）和量，以及呕吐与腹痛的关系。2.了解患者的排便、排气情况，是否停止排气排便，有无便血或黑便。询问患者既往是否有腹部手术史、外伤史、肠道疾病史（如溃疡性结肠炎、克罗恩病等）、肿瘤病史等，这些因素可能与肠梗阻的发生有关。3.了解患者的饮食、生活习惯，近期是否有饮食不当、剧烈运动等诱因。（二）体格检查1.全身检查观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，评估患者的一般状况。注意患者的神志、精神状态，有无脱水貌（如皮肤干燥、弹性减退、眼窝凹陷等）、贫血貌、黄疸等。检查患者的心肺功能，听诊心率、心律，呼吸音是否清晰，有无啰音等。2.腹部检查视诊：观察腹部外形，是否有膨隆，有无肠型及蠕动波。注意腹部手术瘢痕的位置和数量。触诊：检查腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，明确压痛的部位和程度。注意是否可触及包块，若触及包块，应了解其大小、质地、活动度、边界等情况。叩诊：检查肝浊音界是否存在，有无移动性浊音，以判断是否有肠穿孔或腹腔积液。听诊：听诊肠鸣音，注意肠鸣音的频率、音调及性质。机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进，可闻及气过水声或金属音；绞窄性肠梗阻后期或麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。（三）实验室检查1.血常规：了解患者是否有贫血及感染情况，白细胞计数升高常提示存在感染，血红蛋白降低可能与失血或营养不良有关。2.血生化检查：检测肝肾功能、电解质（如钾、钠、氯、钙等）、血糖、血脂等指标，了解患者的肝肾功能状态和内环境平衡情况。血淀粉酶、脂肪酶检查有助于排除胰腺炎等疾病。3.凝血功能检查：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标，评估患者的凝血功能，为手术安全提供依据。4.血型及交叉配血：为手术中可能需要输血做好准备。（四）影像学检查1.腹部X线检查：立位或卧位腹部平片是诊断肠梗阻的常用方法。典型表现为肠管扩张，肠腔内可见多个气液平面，呈阶梯状排列。通过观察气液平面的位置、数量和形态，有助于判断肠梗阻的部位和程度。2.腹部CT检查：能更清晰地显示肠道的形态、结构及周围组织的情况，对于明确肠梗阻的病因（如肿瘤、肠粘连、肠扭转等）、判断肠管血运情况及有无合并其他腹部病变具有重要价值。增强CT扫描还可进一步观察肠系膜血管的情况，有助于诊断血运性肠梗阻。3.胃肠造影检查：一般不作为肠梗阻的首选检查方法，对于怀疑有肠道肿瘤、先天性肠道畸形等病因的患者，可在病情允许的情况下进行口服钡剂或碘水造影检查，以了解肠道的形态和通畅情况。但对于怀疑有肠穿孔的患者，禁用钡剂造影。四、术前准备（一）一般准备1.患者应禁食、禁水，给予胃肠减压，通过胃管引出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，同时也有利于手术操作。2.纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，根据患者的血生化检查结果，合理补充液体和电解质，维持内环境稳定。一般先补充生理盐水和葡萄糖溶液，根据血钾、血钠等情况调整电解质的补充量。3.应用抗生素预防感染，根据患者的病情和可能的病原菌，选择合适的抗生素，一般选用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素联合应用。4.患者应进行呼吸道准备，如戒烟、深呼吸训练、有效咳嗽咳痰等，以减少术后肺部并发症的发生。5.皮肤准备：手术前一日对手术区域皮肤进行清洁、备皮，范围应包括腹部、会阴部等相关部位。（二）特殊准备1.对于合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，应请相关科室会诊，积极控制基础疾病。将血压、血糖控制在相对稳定的范围内，改善心脏功能，以降低手术风险。2.对于可能需要进行肠道重建手术的患者，术前应进行肠道准备，包括口服缓泻剂（如聚乙二醇电解质散等）清洁肠道，减少肠道内细菌数量，预防术后感染。一般术前12天开始进行肠道准备。五、手术操作规范（一）麻醉选择根据患者的病情、身体状况和手术方式，选择合适的麻醉方法。一般情况下，肠梗阻手术多采用全身麻醉，以保证患者在手术过程中无痛、安全，便于手术操作。对于病情较轻、手术时间较短的患者，也可考虑采用硬膜外麻醉。（二）手术切口选择根据肠梗阻的部位和手术方式，选择合适的手术切口。常用的手术切口有正中切口、旁正中切口、肋缘下切口等。正中切口操作方便，可充分暴露腹腔脏器，适用于大多数肠梗阻手术；旁正中切口对腹壁肌肉损伤较小，术后恢复较快；肋缘下切口适用于处理上腹部肠道病变。（三）手术探查1.进入腹腔后，首先观察腹腔内有无积液、积血，积液的性质（如清亮、混浊、血性等），并留取标本进行常规检查和细菌培养。2.按照一定的顺序进行全面探查，先探查肝脏、脾脏、胆囊等上腹部脏器，然后探查小肠、结肠，注意肠管的颜色、光泽、蠕动情况，有无扩张、淤血、坏死等表现。检查肠系膜血管的搏动情况，判断肠管血运是否正常。3.寻找梗阻部位，可根据肠管扩张和塌陷的交界处确定梗阻部位。仔细检查梗阻原因，如肠粘连、肠扭转、肠套叠、肠道肿瘤等，并评估病变的范围和严重程度。（四）手术方式选择1.粘连松解术：适用于因肠粘连引起的单纯性肠梗阻。在手术中，小心分离粘连的肠管和周围组织，避免损伤肠管。对于膜状粘连，可直接剪断；对于束带状粘连，应切除粘连束带。分离粘连后，用生理盐水冲洗腹腔，防止再次粘连。2.肠扭转复位术：对于肠扭转引起的肠梗阻，应尽快将扭转的肠管复位。在复位前，应先观察肠管的血运情况，若肠管颜色已恢复正常，蠕动良好，说明肠管血运已恢复；若肠管仍有淤血、坏死表现，应进一步处理。复位后，应检查肠系膜血管的搏动情况，防止扭转复发。3.肠套叠复位术：小儿肠套叠多为原发性，早期可试行空气灌肠或钡剂灌肠复位。对于灌肠复位失败或成人肠套叠，应进行手术治疗。在手术中，用手指轻柔地将套入的肠管挤出，直至完全复位。复位后，检查肠管有无损伤、坏死，若肠管有坏死，应行肠切除吻合术。4.肠切除吻合术：适用于肠管坏死、肠道肿瘤、先天性肠道畸形等引起的肠梗阻。切除病变肠管时，应切除足够的长度，一般两端各切除1015cm正常肠管，以保证吻合口的血运和愈合。吻合方式可采用端端吻合、端侧吻合或侧侧吻合，吻合时应注意肠管的对合整齐，避免肠腔狭窄。5.短路手术：对于无法切除的肠道肿瘤或广泛粘连导致的肠梗阻，可采用短路手术，即将近端梗阻肠管与远端正常肠管进行吻合，使肠内容物绕过梗阻部位，恢复肠道的通畅。短路手术操作相对简单，但可能会导致肠道细菌移位等并发症。6.肠造口术：对于病情严重、患者全身状况较差，无法耐受肠切除吻合术的患者，或肠道病变部位切除后吻合口愈合困难的患者，可考虑行肠造口术。常用的肠造口部位有回肠末端造口和结肠造口，造口应选择在合适的位置，便于护理和患者日后的生活。（五）手术注意事项1.手术操作应轻柔，避免过度牵拉肠管，防止肠管损伤和肠内容物外溢。2.在处理肠管血运障碍时，应准确判断肠管的生机。对于可疑有血运障碍的肠管，可采用热敷、肠系膜血管注射血管扩张剂等方法观察肠管的颜色和蠕动情况，若肠管仍无生机，应果断切除。3.吻合肠管时，应注意保持肠管的血运和张力，避免吻合口狭窄或漏。吻合完成后，用手指检查吻合口是否通畅，并用生理盐水冲洗腹腔。4.对于腹腔内有较多渗出液或污染严重的患者，应在腹腔内放置引流管，引流管应放置在合适的位置，确保引流通畅，防止腹腔感染。六、术后处理（一）一般处理1.患者术后应返回监护室，密切观察生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）的变化，直至病情稳定。2.继续禁食、禁水，保持胃肠减压通畅，观察胃肠减压引出物的颜色、性质和量，了解胃肠道的恢复情况。3.维持水电解质平衡和营养支持，根据患者的出入量和血生化检查结果，合理补充液体和电解质。对于术后不能早期进食的患者，可通过肠外营养支持提供足够的能量和营养物质。4.鼓励患者早期活动，术后24小时后可在床上翻身、活动四肢，术后12天可坐起，逐渐增加活动量，以促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连和肺部并发症的发生。（二）引流管管理1.妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压或脱落。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液为血性且量较多，应警惕腹腔内出血；若引流液为混浊液体，伴有异味，可能提示腹腔感染。2.根据引流液的情况，适时拔除引流管。一般腹腔引流管在术后23天，引流液明显减少且无异常情况时可拔除；若引流液持续较多或有异常，应适当延长引流时间。（三）抗感染治疗术后继续应用抗生素预防感染，根据患者的病情和细菌培养结果调整抗生素的种类和剂量。一般抗生素应用时间为35天，若患者有感染迹象，应延长用药时间。（四）胃肠功能恢复观察1.观察患者的腹胀、腹痛情况，有无恶心、呕吐等症状。一般术后23天胃肠蠕动逐渐恢复，可闻及肠鸣音，患者出现肛门排气、排便。2.当患者胃肠功能恢复后，可逐渐恢复饮食。开始时给予少量流食，如米汤、藕粉等，若无不适，可逐渐过渡到半流食、软食，最后恢复正常饮食。（五）并发症的观察和处理1.出血：术后出血是常见的并发症之一。若患者出现血压下降、心率增快、引流管引出大量血性液体等表现，应考虑腹腔内出血的可能。应立即进行血常规、凝血功能等检查，并采取积极的治疗措施，如输血、止血药物应用等，必要时再次手术止血。2.感染：包括腹腔感染、切口感染等。患者可出现发热、腹痛、切口红肿、渗液等症状。应加强抗感染治疗，及时更换切口敷料，保持切口清洁。对于腹腔感染，若有脓肿形成，可在超声或CT引导下进行穿刺引流。3.吻合口漏：是肠切除吻合术后的严重并发症。患者可出现腹痛、发热、腹腔引流液增多且含有肠内容物等表现。一旦发现吻合口漏，应禁食、胃肠减压，加强抗感染治疗和营养支持，保持腹腔引流管通畅，必要时可能需要再次手术治疗。4.粘连性肠梗阻复发：术后肠粘连是导致肠梗阻复发的主要原因。患者可再次出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状。对于复发的粘连性肠梗阻，可先试行非手术