药剂科处方点评管理诊疗指南与技术操作规范

药剂科处方点评管理诊疗指南与技术操作规范一、引言处方点评是医院药剂科的一项重要工作，它对于提高处方质量、促进合理用药、保障患者用药安全具有重要意义。通过对处方进行全面、系统的评价和分析，能够及时发现处方中存在的问题，并采取相应的措施加以改进，从而提高医院的医疗服务水平和医疗质量。本诊疗指南与技术操作规范旨在为药剂科开展处方点评工作提供科学、规范、实用的指导，确保处方点评工作的顺利进行。二、处方点评的组织与管理（一）处方点评小组的组建医院应成立处方点评小组，由药剂科、临床科室、质量管理部门等相关人员组成。处方点评小组组长应由具有丰富临床经验和专业知识的药学专家担任，负责组织和协调处方点评工作。小组成员应具备扎实的药学专业知识和临床实践经验，熟悉处方点评的相关标准和规范。（二）处方点评小组的职责1.制定处方点评工作制度和流程，明确处方点评的范围、内容、方法和标准。2.定期对处方进行点评，分析处方中存在的问题，并提出改进建议。3.对点评结果进行总结和反馈，向医院药事管理与药物治疗学委员会汇报工作进展和存在的问题。4.开展处方点评相关知识的培训和宣传，提高医务人员对合理用药的认识和重视程度。（三）处方点评的频率和范围1.处方点评应定期进行，至少每月开展一次。对于重点科室、重点药物和特殊患者的处方，应增加点评的频率。2.处方点评的范围应包括门诊处方、住院医嘱和急诊处方。对于新开展的诊疗项目、新引进的药物和高风险药物的处方，应进行重点点评。三、处方点评的内容与标准（一）处方书写规范1.患者基本信息：处方应清晰、完整地填写患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等基本信息。年龄应填写具体数值，新生儿、婴幼儿应注明日龄、月龄。2.药品名称：应使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，不得使用商品名。处方中不得使用自行编制的药品缩写名称或代号。3.剂型、规格：应准确填写药品的剂型和规格，不得使用模糊不清的表述。4.用法用量：应明确药品的用法用量，包括给药途径、用药次数、剂量等。用法应使用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清的字句。5.处方签名：处方医师应在处方上签名或加盖专用签章，以示负责。（二）用药适宜性1.诊断与用药相符性：处方用药应与临床诊断相符，不得无适应证用药、超适应证用药或用药与诊断不符。2.遴选药品适宜性：应根据患者的病情、年龄、性别、肝肾功能等因素，合理遴选药品。避免使用不良反应大、疗效不确切、价格昂贵的药品。3.剂型与给药途径合理性：应根据药品的性质、患者的病情和用药目的，选择合适的剂型和给药途径。避免使用不必要的注射剂，提倡口服给药。4.用法用量正确性：应根据药品说明书和临床诊疗指南，正确确定药品的用法用量。避免超剂量用药、剂量不足或用药时间过长等问题。5.药物相互作用与配伍禁忌：应注意药物之间的相互作用和配伍禁忌，避免联合使用存在不良相互作用的药物。对于需要联合用药的患者，应评估联合用药的必要性和安全性。6.特殊人群用药合理性：对于老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群，应根据其生理和病理特点，合理调整药品的用法用量。避免使用对特殊人群有禁忌或不良反应较大的药品。（三）抗菌药物使用合理性1.抗菌药物分级管理：应严格执行抗菌药物分级管理制度，按照抗菌药物的分级原则和使用权限，合理使用抗菌药物。不得越权使用抗菌药物。2.预防用药合理性：应严格掌握抗菌药物预防用药的指征，避免无指征预防用药。预防用药的品种选择、给药时机和疗程应符合相关规定。3.治疗用药合理性：应根据患者的病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。避免经验性用药和滥用抗菌药物。抗菌药物的疗程应根据患者的病情和治疗效果合理确定，避免疗程过长或过短。（四）麻醉药品、精神药品使用合理性1.处方开具与管理：应严格按照麻醉药品和精神药品的管理规定，开具和管理麻醉药品和精神药品处方。处方医师应具有相应的处方权，处方应使用专用处方，且不得涂改。2.用药指征与剂量控制：应严格掌握麻醉药品和精神药品的用药指征，避免无指征用药。用药剂量应根据患者的病情和疼痛程度合理确定，避免超剂量用药。3.药品保管与使用安全：应加强麻醉药品和精神药品的保管和使用安全，建立健全药品保管制度和使用登记制度。确保药品的安全使用，防止药品滥用和流失。四、处方点评的方法与流程（一）处方抽取1.随机抽取：采用随机抽样的方法，从门诊药房、住院药房和急诊药房的处方中抽取一定数量的处方进行点评。抽样比例应根据医院的实际情况确定，一般不少于总处方量的1%。2.重点抽取：对于重点科室、重点药物和特殊患者的处方，应进行重点抽取。重点科室包括手术室、重症监护室、感染科等；重点药物包括抗菌药物、麻醉药品、精神药品等；特殊患者包括老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女等。（二）处方点评1.初评：由处方点评小组成员对抽取的处方进行逐一点评，按照处方点评的内容和标准，填写处方点评工作表。2.复评：对于初评中发现的问题，由处方点评小组组长组织复评，确保点评结果的准确性和公正性。3.讨论分析：对于一些存在争议或复杂的问题，处方点评小组应组织讨论分析，邀请相关专业人员参与，共同探讨解决方案。（三）结果反馈与持续改进1.结果反馈：处方点评小组应及时将点评结果反馈给相关科室和医师，反馈方式可以采用书面报告、专题会议等形式。反馈内容应包括处方存在的问题、不合理用药的原因分析和改进建议等。2.持续改进：相关科室和医师应根据处方点评结果，及时采取措施进行整改。处方点评小组应对整改情况进行跟踪和评估，确保整改措施的落实。同时，应不断完善处方点评工作制度和流程，提高处方点评工作的质量和效率。五、处方点评的质量控制（一）人员培训1.定期组织处方点评小组成员参加专业培训，提高其业务水平和点评能力。培训内容包括处方点评的相关标准和规范、合理用药知识、药物不良反应监测等。2.邀请国内知名专家进行讲学和指导，分享处方点评工作的经验和先进做法。（二）内部审核1.建立处方点评内部审核制度，定期对处方点评工作进行审核。审核内容包括处方抽取的合理性、点评结果的准确性、反馈和整改情况等。2.对审核中发现的问题，应及时进行整改，确保处方点评工作的质量和规范性。（三）外部评估1.积极参加上级卫生行政部门或行业组织开展的处方点评质量评估活动，接受外部评估和监督。2.根据外部评估结果，及时发现自身存在的问题，采取措施加以改进。六、处方点评的信息化管理（一）建立处方点评信息系统1.医院应建立处方点评信息系统，实现处方数据的自动采集、存储和分析。处方点评信息系统应具备处方检索、统计分析、结果反馈等功能，提高处方点评工作的效率和准确性。2.处方点评信息系统应与医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等进行对接，实现数据的共享和互联互通。（二）利用信息化技术辅助点评1.利用信息化技术对处方进行自动筛选和预警，及时发现处方中存在的问题。例如，设置用药禁忌、药物相互作用等规则，当处方中出现不符合规则的情况时，系统自动发出预警。2.利用数据挖掘和分析技术，对处方点评数据进行深入分析，挖掘潜在的用药问题和规律，为医院的药事管理和合理用药提供决策支持。七、处方点评的案例分析（一）案例一：诊断与用药不符某患者诊断为上呼吸道感染，处方中开具了阿奇霉素和藿香正气水。分析：上呼吸道感染大多由病毒引起，阿奇霉素为抗菌药物，对病毒感染无效，属于无适应证用药。藿香正气水主要用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒，与该患者的诊断也不相符。（二）案例二：用法用量错误某患者诊断为高血压，处方中开具了硝苯地平缓释片，用法为每日三次。分析：硝苯地平缓释片为长效制剂，应每日一次或两次给药，每日三次给药属于用法不当，可能导致药物浓度过高，增加不良反应的发生风险。（三）案例三：药物相互作用问题某患者诊断为冠心病、心律失常，处方中开具了地高辛和胺碘酮。分析：胺碘酮可使地高辛的血药浓度升高，增加地高辛中毒的风险。两者联合使用时，应密切监测地高辛的血药浓度，并适当调整地高辛的剂量。八、处方点评工作中常见问题及解决方法（一）医师对处方点评工作不重视解决方法：加强对医师的宣传教育，提高其对合理用药和处方点评工作重要性的认识。建立合理用药考核制度，将处方点评结果与医师的绩效考核挂钩。（二）处方点评标准不统一解决方法：参考国家和地方相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定统一、明确的处方点评标准。定期组织处方点评小组成员进行培训和学习，确保点评标准的准确执行。（三）点评结果反馈不及时或不有效解决方法：建立健全点评结果反馈机制，及时将点评结果反馈给相关科室和医师。采用多样化的反馈方式，如书面报告、专题会议、一对一沟通等，确保反馈效果。同时，对反馈后仍不整改