肝胆外科考试试题及答案(新版)

肝胆外科考试试题及答案(新版)1.单选题（每题1分，共30分）1.1男性，58岁，因“右上腹隐痛3个月”就诊。超声提示肝右叶5cm低回声占位，边界清，内部血流丰富，AFP850ng/mL。最可能的病理类型是A.肝海绵状血管瘤B.肝局灶性结节增生C.肝细胞癌D.胆管细胞癌答案：C解析：AFP显著升高且占位>5cm、血流丰富，符合肝细胞癌典型表现。1.2腹腔镜左半肝切除时，首先必须离断的肝门结构是A.左肝管B.门静脉左支C.肝左动脉D.肝中静脉答案：C解析：先行控制动脉可减少切除时出血，肝左动脉位置表浅，易于优先处理。1.3Child-Pugh评分中，下列哪项指标不计入评分A.白蛋白B.胆红素C.凝血酶原时间延长D.血氨答案：D解析：血氨反映肝性脑病程度，但Child-Pugh采用临床肝性脑病分期而非血氨值。1.4关于Bismuth-CorletteⅢa型肝门部胆管癌，下列叙述正确的是A.肿瘤侵犯右肝管并累及肝总管B.肿瘤仅局限于肝总管中段C.左肝管与肝总管汇合部受累D.左右肝管同时受累但汇合部通畅答案：A解析：Ⅲa型定义为右肝管系统受累并延伸至肝总管，左肝管未受侵。1.5肝移植术后第7天，T管引流胆汁量骤降至20mL/d，血清总胆红素由90μmol/L升至220μmol/L，最可能的并发症是A.急性排斥反应B.肝动脉血栓C.胆漏D.门静脉狭窄答案：B解析：肝动脉血栓导致胆管缺血坏死，表现为胆汁量骤减与淤胆性黄疸。1.6下列哪项不是腹腔镜胆囊切除术绝对禁忌证A.肝硬化ChildC级B.妊娠期第28周C.瓷化胆囊D.Mirizzi综合征Ⅱ型答案：B解析：妊娠第二、三trimester为相对禁忌，非绝对；瓷化胆囊、ChildC及MirizziⅡ型因高风险被列为绝对禁忌。1.7胆总管探查后T管留置，术后造影发现残余结石1.2cm，首选处理方式A.开腹再次探查B.经T管窦道胆道镜取石C.口服熊去氧胆酸溶石D.体外震波碎石答案：B解析：术后6周窦道成熟，胆道镜取石成功率高、创伤小。1.8肝包虫囊肿外囊完整剥除术中最需警惕的并发症是A.空气栓塞B.过敏性休克C.胆瘘D.出血性休克答案：B解析：囊液外渗可致速发型过敏反应，严重者可出现休克甚至心跳骤停。1.9关于ALPPS（联合肝脏离断和门静脉结扎的分步肝切除术）的第二阶段手术时机，下列指标最关键A.未来肝残余体积（FLR）≥30%B.术后第7天血小板>100×10⁹/LC.血清胆红素<50μmol/LD.ICG-K>0.15答案：A解析：FLR不足是术后肝衰首要原因，ALPPS核心目标即快速诱导FLR增生。1.10肝门部胆管癌根治术中，需联合切除肝尾状叶的主要理由是A.尾状叶胆管易受累且切缘阳性率高B.尾状叶静脉回流障碍C.方便显露门静脉D.减少术后胆汁淤积答案：A解析：尾状叶胆管直接汇入肝总管，肿瘤易沿黏膜下扩散，联合切除可提高R0率。1.11下列哪项实验室指标对诊断原发性硬化性胆管炎（PSC）最具特异性A.血清IgG4升高B.ANCA阳性C.胆红素升高D.ALP升高答案：B解析：p-ANCA阳性见于70%PSC患者，对鉴别IgG4-SC有价值。1.12胆囊息肉恶变风险最高的是A.5mm宽基底息肉B.8mm单发息肉伴胆囊结石C.12mm带蒂息肉D.15mm弥漫性增厚型息肉答案：D解析：>10mm、宽基底、弥漫增厚提示恶性可能大，15mm为手术指征。1.13肝外伤AASTⅣ级，下列处理原则正确的是A.一律行损伤控制性肝切除B.首选肝动脉栓塞（TAE）C.填塞后24h内必须再次手术D.合并胆漏必须行胆肠吻合答案：B解析：Ⅳ级主肝静脉破裂出血凶猛，TAE可快速控制动脉出血，为后续手术争取时间。1.14关于肝内胆管结石（Hepatolithiasis）的病理改变，下列错误的是A.胆管上皮增生→不典型增生→癌变B.胆管周围纤维化致门脉高压C.结石以胆固醇成分为主D.常合并胆管狭窄及肝萎缩答案：C解析：肝内结石多为棕色胆色素结石，与感染及胆汁淤滞相关，胆固醇结石少见。1.15腹腔镜肝切除时，建立肝后隧道放置悬吊带最易损伤的结构是A.右肾上腺静脉B.肝短静脉C.肝右静脉D.下腔静脉答案：B解析：肝短静脉短而壁薄，牵拉时易撕裂导致大出血。1.16下列哪项不是胆道闭锁Kasai术后预后不良因素A.手术日龄>90天B.术后持续黄疸>3个月C.术后胆管炎反复发作D.术后口服熊去氧胆酸>15mg/kg/d答案：D解析：UDCA可改善胆汁引流，非不良因素。1.17肝血管瘤直径>10cm，出现症状，首选治疗A.经动脉栓塞B.射频消融C.开腹或腹腔镜切除D.口服普萘洛尔答案：C解析：巨大血管瘤症状明显，切除可根治；TAE复发率高，消融易致胆道损伤。1.18关于胆囊癌TNM分期（AJCC第8版），侵犯肝床但未达肝门结构属于A.T1bB.T2C.T3D.T4答案：B解析：T2定义为肿瘤侵犯肝实质和/或一个邻近器官但未累及门静脉主干、肝动脉等。1.19肝移植术后早期高血流状态导致肝水肿，此时应首选A.前列腺素E1B.多巴胺C.去甲肾上腺素D.托拉塞米答案：A解析：PGE1可降低肝动脉阻力、改善微循环，减轻再灌注损伤。1.20下列哪项不是急性胆囊炎行PTGBD（经皮胆囊造瘘）指征A.高热>39℃且抗生素无效B.凝血酶原时间延长>6sC.白细胞<4×10⁹/LD.合并脓毒症休克答案：C解析：白细胞减少非PTGBD指征，其余均为高危手术禁忌时的过渡措施。1.21肝囊肿开窗术后复发最常见原因A.囊壁残留过多B.术中胆漏未处理C.囊液感染D.肝功能不全答案：A解析：多囊肝或囊壁切除不足，残壁分泌液体致复发。1.22胆总管下段小结石（<5mm）行ERCP取石后，为预防复发首选A.口服UDCA6个月B.胆囊切除C.内镜乳头大球囊扩张（EPLBD）D.口服阿司匹林答案：B解析：胆囊是结石发源地，ERCP后胆囊切除可显著降低复发。1.23关于肝上皮样血管内皮瘤（HEHE），下列正确的是A.对化疗敏感，无需手术B.常单发，边界清晰C.肝移植可作为根治手段D.AFP常显著升高答案：C解析：HEHE属低度恶性，无法R0切除或弥漫型可获肝移植指征。1.24门静脉高压患者行脾切除+断流术后2周出现高热、腹痛，血培养为革兰阳性球菌，最可能并发症A.门静脉血栓B.脾窝脓肿C.胰瘘D.肝性脑病答案：B解析：脾窝积液感染形成脓肿，表现为发热、左上腹痛。1.25肝局灶性结节增生（FNH）中央瘢痕的典型影像特征A.T1WI高信号B.动脉期周边结节样强化，延迟期瘢痕强化C.门静脉期低密度D.肝胆期低信号答案：B解析：FNH动脉期显著强化，中央瘢痕含胆管成分，延迟期渐进强化。1.26关于胆囊腺肌增生症（Adenomyomatosis），下列错误的是A.罗-阿窦（Rokitansky-Aschoff）增生B.节段型易伴胆囊结石C.弥漫型癌变风险高于节段型D.超声可见“彗星尾”征答案：C解析：节段型因胆汁淤滞更易恶变，弥漫型以症状为主，恶变率相对低。1.27肝移植术中采用背驮式技术，需保留的肝静脉是A.肝右静脉B.肝中静脉C.肝左静脉D.下腔静脉完整保留答案：D解析：背驮式仅切除病肝，保留受体下腔静脉，将供肝肝静脉与腔静脉吻合。1.28胆道出血（Hemobilia）三联征不包括A.黄疸B.上消化道出血C.右上腹痛D.发热答案：D解析：Quincke三联征为黄疸、上消化道出血、右上腹痛，发热非典型表现。1.29关于肝母细胞瘤术前化疗（PLADO方案），下列正确的是A.顺铂+阿霉素B.顺铂+多柔比星脂质体C.顺铂+氟尿嘧啶D.奥沙利铂+阿霉素答案：A解析：PLADO为顺铂+阿霉素经典方案，可缩小肿瘤、提高可切除率。1.30腹腔镜胆囊切除术中，辨认Calot三角安全关键视野（CVS）不包括A.仅见两个结构——胆囊动脉、胆囊管B.胆囊动脉后方透明窗清晰可见C.肝床完全可见D.胆囊管与胆总管成90°答案：D解析：CVS要求：仅见胆囊动脉与胆囊管、胆囊动脉后方窗清晰、肝床可见，与角度无关。2.多选题（每题2分，共20分）2.1下列属于肝内胆管癌（ICC）高危因素的有A.肝吸虫感染B.原发性硬化性胆管炎C.乙肝肝硬化D.Caroli病E.长期口服避孕药答案：ABCD解析：肝吸虫、PSC、乙肝、Caroli均与ICC相关；避孕药主要关联肝腺瘤。2.2关于肝移植术后急性排斥反应，正确的有A.多在术后5–7天出现B.肝穿可见“内皮炎”C.首选甲泼尼龙500mg冲击D.需终身增加他克莫司剂量E.可表现为发热、肝区胀痛、胆汁量减少答案：ABCE解析：急性排斥增加免疫抑制剂剂量但非“终身”，稳定后可回调。2.3胆囊癌根治术需同时切除的范围包括A.胆囊及肝床2cm肝组织B.肝十二指肠韧带骨骼化C.胰头十二指肠D.腹腔干至肠系膜上动脉淋巴结E.远端胃大弯侧答案：ABD解析：胰头切除仅用于进展期侵犯，远端胃非常规。2.4关于肝棘球蚴病（包虫病）WHO-IWGE分型，下列属于活动性感染的有A.CE1B.CE2C.CE3aD.CE4E.CE5答案：ABC解析：CE1-CE3a含活性囊内容物；CE4、CE5为退变期。2.5下列药物可诱发药物性肝损伤（DILI）并导致胆管消失综合征的有A.阿莫西林-克拉维酸B.丙戊酸钠C.异烟肼D.氯丙嗪E.对乙酰氨基酚答案：AD解析：阿莫西林-克拉维酸、氯丙嗪与胆管消失相关；异烟肼、对乙酰氨基酚致肝细胞型为主。2.6门静脉高压患者行TIPS术后可能出现A.肝性脑病B.溶血性黄疸C.心功能不全D.胆道出血E.血小板减少答案：ABC解析：支架分流致肠源性氨增加、机械溶血、回心血量增加；胆道出血与TIPS无直接关系。2.7关于肝血管瘤，下列需手术干预的指征有A.直径>5cm且伴Kasabach-Merritt综合征B.肿瘤破裂出血C.无法排除恶性D.随访2年增大>2cmE.育龄女性计划妊娠且肿瘤>10cm答案：ABCE解析：增大>2cm非绝对指征，需结合症状及速度。2.8胆总管囊肿（TodaniⅠ型）术后远期并发症包括A.吻合口狭窄B.肝内胆管结石C.胆管癌变D.胰瘘E.门静脉高压答案：ABC解析：囊肿未完全切除或吻合口狭窄可致淤胆、结石、癌变；胰瘘为术中并发症。2.9下列属于肝移植绝对禁忌证的有A.未控制的肝外恶性肿瘤B.严重肺动脉高压（mPAP>50mmHg）C.活动性酒精滥用未戒6个月D.合并HIV感染E.既往腹部大手术史答案：ABC解析：HIV已非绝对禁忌，控制良好可移植；腹部手术史为相对禁忌。2.10腹腔镜肝切除术中降低CO₂气体栓塞风险的措施有A.维持低腹压（<12mmHg）B.使用中心静脉导管监测C.避免肝静脉破裂D.头低脚高位E.间断放气答案：ABCE解析：头低脚高增加静脉回流，反而增加栓塞风险，应为头高脚低。3.病例串题（每题5分，共30分）3.1患者女，44岁，因“皮肤巩膜黄染20天”入院。既往体健。查体：皮肤巩膜重度黄染，肝肋下3cm，质中，无触痛。实验室：TBil320μmol/L，DBil210μmol/L，ALT85U/L，ALP850U/L，CA19-9850U/mL。MRCP：肝门部胆管截断征，左右肝管未显影，肝内胆管扩张。（1）最可能的诊断是A.胆总管结石B.肝门部胆管癌BismuthⅣ型C.原发性硬化性胆管炎D.胆管损伤性狭窄答案：B（2）术前如需减黄，首选A.PTCD双侧引流B.ERCP放置塑料支架C.鼻胆管引流D.开腹T管引流答案：A解析：Ⅳ型肝门部梗阻，ERCP难以同时引流左右肝，PTCD可双侧置管。（3）术中冰冻提示切缘R1，下一步应A.结束手术，术后放化疗B.扩大切除至右半肝+尾状叶C.联合肝胰十二指肠切除D.术中放疗答案：B解析：R1提示切缘不足，若残余肝体积允许，应扩大切除争取R0。3.2男，60岁，乙肝后肝硬化，因“呕血1小时”急诊入院。查体：BP85/50mmHg，P115次/分，腹壁静脉怒张。急诊胃镜：食管曲张静脉破裂活动出血。（1）首选急救措施A.三腔二囊管压迫B.急诊TIPSC.生长抑素+内镜套扎D.急诊门体分流术答案：C解析：药物联合内镜为一线，成功率>90%，创伤小。（2）内镜治疗后24h再次大出血，ChildB级，下一步A.继续二次内镜B.急诊TIPSC.开腹断流术D.肝移植答案：B解析：内镜失败、ChildB，TIPS可快速降压止血。（3）TIPS术后3个月出现嗜睡、定向力下降，血氨120μmol/L，处理不包括A.乳果糖口服B.利福昔明C.降低支架直径D.支链氨基酸静滴答案：C解析：支架直径已固定，无法调整；可药物控制，无效时考虑限流或二次介入。3.3女，38岁，因“右上腹绞痛伴发热12h”入院。查体：T38.9℃，Murphy征阳性。实验室：WBC18×10⁹/L，NE90%，TBil65μmol/L，ALP320U/L。超声：胆囊8cm×4cm，壁厚5mm，颈部1.2cm结石嵌顿，胆总管8mm。（1）最可能的诊断A.急性胆囊炎，胆总管继发结石B.急性胆管炎C.胆源性胰腺炎D.肝炎答案：A（2）最佳急诊处理A.腹腔镜胆囊切除+胆总管探查B.PTGBD+二期手术C.保守治疗D.ERCP+LC答案：B解析：高热、嵌顿、局部炎症重，PTGBD可过渡，待炎症消退后手术。（3）PTGBD后6周复查，胆囊壁变薄，结石仍在，下一步A.拔除引流管，观察B.直接行LCC.开腹胆囊切除D.继续带管3个月答案：B解析：炎症已控制，可行LC；若术中困难可中转开腹。3.4男，55岁，体检发现肝右叶8cm占位，AFP5ng/mL，无乙肝，MRI：动脉期周边强化，延迟期中央瘢痕强化，肝胆期摄取正常。（1）最可能的诊断A.肝细胞癌B.肝腺瘤C.肝局灶性结节增生D.胆管细胞癌答案：C（2）下列处理正确的是A.立即行右半肝切除B.经皮穿刺活检C.随访观察D.TACE答案：C解析：典型FNH、无症状、肝胆期摄取正常，可影像随访；活检易出血。（3）若随访2年增大至12cm且出现压迫症状，手术方式A.开腹右半肝切除B.腹腔镜肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段切除C.射频消融D.TAE答案：B解析：FNH为良性，可行解剖性部分切除，腹腔镜优先；射频对中央瘢痕效果差。3.5男，65岁，因“消瘦、黄疸1个月”入院。CA19-91200U/mL，CT：胰头4cm占位，包绕肝总动脉>180°，肠系膜上静脉侵犯1/2周。（1）按NCCN标准，该患者属于A.可切除B.交界可切除C.局部进展D.远处转移答案：C（2）如需转化治疗，首选方案A.FOLFIRINOXB.吉西他滨单药C.放疗+卡培他滨D.免疫单药答案：A（3）转化成功后，手术应包括A.胰十二指肠切除+门静脉切除重建B.胰十二指肠切除+肝总动脉切除C.全胰腺切除D.胆管引流术答案：A解析：静脉侵犯可重建，动脉需<180°方可考虑切除。3.6女，28岁，因“反复右上腹痛2年”入院。超声：胆囊折叠，壁厚3mm，多发2–3mm胆固醇息肉。（1）下列建议正确的是A.行预防性胆囊切除B.口服UDCA6个月C.每6个月超声随访D.低脂饮食答案：CD（2）若随访第3年出现单发8mm广基息肉，应A.