消化内科胆石症诊疗指南与技术操作规范

消化内科胆石症诊疗指南与技术操作规范一、胆石症概述胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石疾病，是消化内科的常见疾病之一。其发病率在不同地区、不同种族有所差异，且随着年龄的增长而逐渐升高。女性发病率通常高于男性，尤其是经产妇或肥胖者。胆石按其化学成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。胆固醇结石主要由胆固醇组成，颜色淡黄，质地较硬，呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈结节状，X线检查多不显影。胆色素结石又可分为黑色胆色素结石和棕色胆色素结石，前者主要由胆色素聚合物、磷酸钙和碳酸钙等组成，质地较硬，一般位于胆囊内；后者主要由胆红素钙组成，质地松软，易碎，常发生于胆管内。混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等多种成分混合而成，颜色多样，可呈灰白色、黄色或褐色，表面光滑，切面呈层状结构。二、诊断（一）临床表现1.症状腹痛：是胆石症最常见的症状，多为右上腹或上腹部隐痛、胀痛，可向右肩部或背部放射。疼痛可为间歇性发作，也可为持续性疼痛伴阵发性加剧。当结石嵌顿在胆囊颈部或胆管时，可引起胆绞痛，疼痛剧烈，患者常坐卧不安，大汗淋漓。消化不良：部分患者可出现恶心、呕吐、腹胀、嗳气等消化不良症状，尤其在进食油腻食物后加重。黄疸：当结石阻塞胆管时，可导致胆汁排泄受阻，引起黄疸。患者可出现皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深，粪便颜色变浅。黄疸的程度与结石阻塞的程度和时间有关。发热：如果合并胆道感染，患者可出现发热，体温可高达38℃39℃，严重时可出现寒战、高热等全身症状。2.体征腹部压痛：右上腹或上腹部可有压痛，Murphy征阳性（检查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称为Murphy征阳性）。肝区叩击痛：部分患者可出现肝区叩击痛，提示可能存在胆管炎或肝内胆管结石。黄疸：可见皮肤、巩膜黄染。（二）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例可升高，提示存在感染。肝功能：血清胆红素升高，以直接胆红素为主，同时可伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等升高，反映肝细胞损伤和胆汁排泄受阻。凝血功能：长期黄疸患者可出现凝血功能异常，凝血酶原时间延长。血淀粉酶：部分胆石症患者可合并胰腺炎，血淀粉酶可升高。2.影像学检查超声检查：是诊断胆石症的首选方法，其诊断准确率可达95%以上。超声检查可清晰显示胆囊和胆管内的结石大小、数量、位置，以及胆囊壁的厚度、有无炎症等情况。CT检查：对于超声检查诊断不明确的患者，CT检查可提供更详细的解剖结构信息，有助于发现胆管内的微小结石和判断有无胆管扩张、占位性病变等。磁共振胰胆管造影（MRCP）：是一种无创的检查方法，可清晰显示胆管和胰管的形态、结构，对于诊断胆管结石、胆管狭窄、胆管肿瘤等具有重要价值。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：是一种有创的检查方法，通过内镜将导管插入胆管和胰管，注入造影剂后进行X线摄片，可直接观察胆管和胰管的内部情况，同时还可进行取石、引流等治疗操作。但ERCP有一定的并发症风险，如胰腺炎、出血、感染等。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：适用于梗阻性黄疸患者，通过经皮穿刺肝内胆管，注入造影剂，显示胆管的形态和梗阻部位。PTC也是一种有创检查，可能会引起出血、胆瘘等并发症。三、治疗（一）非手术治疗1.饮食调整患者应遵循低脂、高纤维的饮食原则，减少油腻食物、油炸食品、动物内脏等的摄入，增加蔬菜、水果、全谷类食物等富含膳食纤维的食物摄入。避免暴饮暴食，规律进食，少食多餐，以减轻胆囊和胆管的负担。2.药物治疗解痉止痛药物：对于胆绞痛患者，可使用山莨菪碱、阿托品等解痉药物，缓解胆管痉挛，减轻疼痛。疼痛剧烈时可使用哌替啶等强效镇痛药，但应注意避免成瘾。利胆药物：如熊去氧胆酸，可促进胆汁分泌，降低胆汁中胆固醇的饱和度，溶解胆固醇结石。适用于无症状或症状较轻的胆固醇结石患者。抗感染药物：当合并胆道感染时，应根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗，常用的抗生素有头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。溶石药物：除了熊去氧胆酸外，还有一些其他的溶石药物正在研究和应用中，但目前溶石治疗的效果有限，且疗程较长，复发率较高。（二）手术治疗1.胆囊切除术适应证：胆囊结石伴有症状，如反复胆绞痛发作；胆囊结石合并胆囊炎、胆囊息肉；胆囊结石引起的梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等。手术方式开腹胆囊切除术：是传统的手术方法，适用于胆囊炎症较重、解剖结构不清或合并其他腹部疾病需要同时手术处理的患者。手术切口较大，创伤较大，恢复时间较长。腹腔镜胆囊切除术：是目前治疗胆囊结石的首选手术方式，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点。通过在腹部插入腹腔镜和手术器械，在电视监视下完成胆囊切除手术。2.胆管切开取石术适应证：肝外胆管结石，尤其是结石较大、数量较多，无法通过内镜取石的患者；胆管狭窄合并结石，需要同时解除胆管狭窄的患者。手术方式：根据结石的部位和胆管的情况，可选择胆总管切开取石、T管引流术或胆管空肠吻合术等。手术中应尽量取净结石，解除胆管梗阻，建立通畅的胆汁引流。3.肝部分切除术适应证：肝内胆管结石局限于某一肝叶或肝段，且该肝叶或肝段的肝组织已经发生严重的纤维化、萎缩，失去正常功能；肝内胆管结石合并肝脓肿、肝内胆管癌等。手术方式：根据病变的范围，可选择肝左外叶切除术、左半肝切除术、右半肝切除术等。手术风险较大，需要严格掌握手术适应证。（三）内镜治疗1.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术适应证：胆总管结石，尤其是结石较小、数量较少的患者；胆囊切除术后胆总管残余结石或复发结石；急性胆源性胰腺炎合并胆总管结石。操作方法：通过内镜将导管插入胆总管，注入造影剂显示结石的位置和大小，然后使用网篮、气囊等器械将结石取出。对于较大的结石，可先使用碎石器将结石粉碎后再取出。2.经皮经肝穿刺胆管引流（PTCD）适应证：梗阻性黄疸患者，无法耐受手术或作为手术前的减黄措施；肝内胆管结石合并胆管炎，需要紧急引流胆汁的患者。操作方法：在超声或CT引导下，经皮穿刺肝内胆管，置入引流管，将胆汁引出体外，缓解黄疸和胆管炎症状。四、特殊类型胆石症的诊疗（一）儿童胆石症儿童胆石症相对少见，其病因与成人有所不同，主要与先天性胆道畸形、溶血、感染等因素有关。儿童胆石症的临床表现不典型，诊断主要依靠超声等影像学检查。治疗原则与成人相似，但应更加谨慎，尽量采取保守治疗，对于症状严重、保守治疗无效的患者可考虑手术治疗。手术方式应根据患儿的具体情况选择，尽量保留胆囊功能。（二）老年人胆石症老年人胆石症的发病率较高，且常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，手术风险较大。在诊断和治疗过程中，应充分评估患者的身体状况和手术耐受性。对于症状较轻、能够耐受保守治疗的患者，可先采取非手术治疗；对于症状严重、保守治疗无效且身体状况允许的患者，可考虑手术治疗，但应选择合适的手术方式，尽量减少手术创伤。（三）妊娠期胆石症妊娠期胆石症的发病率约为0.1%3%，主要与妊娠期激素水平变化、胆汁成分改变等因素有关。妊娠期胆石症的诊断方法与非妊娠期相同，但应尽量避免使用对胎儿有影响的检查方法，如CT、PTC等。治疗原则以保守治疗为主，尽量避免在妊娠期进行手术。如果症状严重，保守治疗无效，可在妊娠中期（1324周）选择合适的手术方式进行治疗，以减少对胎儿的影响。五、术后处理与随访（一）术后处理1.一般处理术后患者应卧床休息，密切观察生命体征、腹部症状和体征的变化。保持伤口清洁干燥，定期换药，防止伤口感染。给予禁食、胃肠减压，待胃肠功能恢复后逐渐恢复饮食。2.引流管护理对于放置T管、腹腔引流管等引流管的患者，应妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质。定期更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止感染。按照医生的嘱咐，适时夹闭和拔除引流管。3.并发症的观察与处理术后常见的并发症包括出血、感染、胆瘘、胰腺炎等。应密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，及时发现并处理并发症。对于出血患者，可根据出血量的多少采取保守治疗或再次手术止血；对于感染患者，应加强抗感染治疗；对于胆瘘患者，应保持引流通畅，促进瘘口愈合；对于胰腺炎患者，应给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌等治疗。（二）随访1.随访时间术后1个月、3个月、6个月应进行定期随访，以后每年随访1次。2.随访内容症状询问：了解患者术后有无腹痛、腹胀、消化不良等症状，评估治疗效果。体格检查：检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等体征，了解伤口愈合情况。实验室检查：复查血常规、肝功能、凝血功能等，了解患者的身体恢复情况。影像学检查：根据患者的情况，可选择超声、CT、MRCP等影像学检查，观察有无结石残留、复发，以及胆管和胆囊的形态、结构等。六、预防1.合理饮食：保持均衡的饮食结构，避免高脂肪、高胆固醇、高糖饮食，增加膳食纤维的摄入，多