血液内科巨幼细胞性贫血诊疗指南与技术操作规范

血液内科巨幼细胞性贫血诊疗指南与技术操作规范一、概述巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia，MA）是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B₁₂或（和）叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本指南旨在为血液内科医师提供巨幼细胞性贫血的诊断、治疗及相关技术操作的规范建议。二、流行病学巨幼细胞性贫血在世界各地均有发病，其发病率因地区、饮食结构、生活习惯等因素而异。在欧美等发达国家，由于饮食习惯和营养补充相对较好，发病率相对较低；而在一些发展中国家，尤其是贫困地区，由于食物中维生素B₁₂和叶酸摄入不足，发病率相对较高。在我国，巨幼细胞性贫血以叶酸缺乏为主，北方地区发病率高于南方地区，农村高于城市。三、病因和发病机制（一）维生素B₁₂缺乏1.摄入不足：维生素B₁₂主要存在于动物性食物中，如肉类、蛋类、奶制品等。素食者，尤其是长期严格素食者，由于饮食中缺乏维生素B₁₂的来源，易导致摄入不足。2.吸收障碍内因子缺乏：内因子是由胃壁细胞分泌的一种糖蛋白，它能与维生素B₁₂结合，保护维生素B₁₂不被肠道内的消化酶破坏，并促进其在回肠末端的吸收。恶性贫血患者由于自身免疫反应，导致胃壁细胞受损，内因子分泌减少或缺乏，从而影响维生素B₁₂的吸收。肠道疾病：如回肠切除、克罗恩病、乳糜泻等，可影响维生素B₁₂的吸收部位或破坏肠道黏膜，导致维生素B₁₂吸收障碍。药物影响：某些药物，如对氨基水杨酸、新霉素等，可影响维生素B₁₂的吸收。3.利用障碍：先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏等罕见遗传性疾病，可导致维生素B₁₂在细胞内的转运和利用障碍。（二）叶酸缺乏1.摄入不足：叶酸广泛存在于新鲜蔬菜、水果、肉类等食物中。但叶酸性质不稳定，易被光照、加热等破坏。长期食物中缺乏新鲜蔬菜、水果，或过度烹煮食物，均可导致叶酸摄入不足。2.需要量增加：妊娠、哺乳期妇女，婴幼儿，生长发育期的儿童，以及某些疾病状态，如慢性溶血、恶性肿瘤等，机体对叶酸的需要量增加，若补充不足，可导致叶酸缺乏。3.吸收障碍：小肠疾病，如热带口炎性腹泻、短肠综合征等，可影响叶酸的吸收。4.药物影响：某些药物，如甲氨蝶呤、苯妥英钠等，可抑制二氢叶酸还原酶的活性，影响叶酸的代谢和利用。（三）发病机制维生素B₁₂和叶酸是DNA合成过程中的重要辅酶。维生素B₁₂参与甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A和同型半胱氨酸转变为甲硫氨酸的反应；叶酸则参与嘌呤和嘧啶的合成。当维生素B₁₂或叶酸缺乏时，DNA合成障碍，细胞的分裂和增殖受到影响，导致细胞核发育落后于细胞质，细胞体积增大，形成巨幼样变。这种改变在造血细胞中最为明显，可导致贫血、白细胞和血小板减少。此外，维生素B₁₂缺乏还可导致神经系统损害，其机制可能与神经髓鞘合成障碍有关。四、临床表现（一）血液系统表现1.贫血：起病隐匿，逐渐加重。患者可出现乏力、头晕、心悸、气短等症状，严重者可出现心力衰竭。2.白细胞和血小板减少：部分患者可出现白细胞和血小板减少，表现为容易感染、出血倾向，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。（二）消化系统表现患者可出现食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等症状，部分患者可出现舌炎，表现为舌乳头萎缩、舌面光滑、舌质绛红，俗称“牛肉舌”，可伴有疼痛。（三）神经系统表现维生素B₁₂缺乏患者可出现神经系统症状，主要表现为对称性远端肢体麻木、深感觉障碍，如振动觉和位置觉减退或消失；严重者可出现步态不稳、共济失调。此外，还可出现精神症状，如抑郁、记忆力减退、失眠等。叶酸缺乏一般无神经系统症状，但可导致情感改变。五、实验室检查（一）血常规1.红细胞参数：呈大细胞性贫血，MCV（平均红细胞体积）＞100fl，MCH（平均红细胞血红蛋白量）＞32pg。多数患者呈全血细胞减少。2.血涂片：可见红细胞大小不等，以大卵圆形红细胞为主，中性粒细胞分叶过多，可见5叶或更多分叶的中性粒细胞。（二）骨髓象1.增生程度：骨髓增生活跃或明显活跃，以红系增生为主。2.红系形态：可见各阶段的巨幼红细胞，其特点为细胞体积增大，核染色质疏松，呈细颗粒状，可见核仁。巨幼红细胞可出现核幼浆老现象。3.粒系和巨核系形态：部分患者可见巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞，巨核细胞可出现分叶过多现象。（三）血清维生素B₁₂和叶酸测定1.血清维生素B₁₂测定：正常参考值为100～1000ng/L，低于100ng/L提示维生素B₁₂缺乏。2.血清叶酸测定：正常参考值为5～20μg/L，低于3μg/L提示叶酸缺乏。（四）其他检查1.血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸测定：维生素B₁₂缺乏时，血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平升高；叶酸缺乏时，血清同型半胱氨酸水平升高，而血清甲基丙二酸水平正常。2.内因子抗体测定：恶性贫血患者内因子抗体阳性，有助于诊断。3.胃液分析：恶性贫血患者可出现胃酸缺乏。六、诊断1.临床表现：有贫血、消化系统症状和（或）神经系统症状。2.实验室检查：血常规呈大细胞性贫血，骨髓象可见巨幼红细胞，血清维生素B₁₂或叶酸水平降低。3.诊断性治疗：对于诊断不明确的患者，可给予试验性治疗。给予生理剂量的维生素B₁₂或叶酸治疗10天左右，若网织红细胞升高，提示治疗有效，有助于诊断。七、鉴别诊断（一）其他大细胞性贫血1.骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS也可表现为大细胞性贫血，骨髓中可见病态造血。但MDS患者的病态造血不限于红系，粒系和巨核系也可出现明显的病态造血，且血清维生素B₁₂和叶酸水平正常。染色体检查和基因检测有助于鉴别诊断。2.再生障碍性贫血：再生障碍性贫血患者也可出现全血细胞减少，但一般无大细胞性贫血的特点，骨髓象表现为造血细胞减少，非造血细胞增多，血清维生素B₁₂和叶酸水平正常。（二）神经系统疾病维生素B₁₂缺乏引起的神经系统症状需与其他神经系统疾病相鉴别，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性等。详细的病史询问、神经系统检查以及血清维生素B₁₂测定有助于鉴别诊断。八、治疗（一）一般治疗改善饮食习惯，增加富含维生素B₁₂和叶酸的食物摄入，如肉类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。对于长期素食者，应补充维生素B₁₂制剂。（二）补充治疗1.维生素B₁₂缺乏剂型和剂量：对于维生素B₁₂缺乏的患者，可给予维生素B₁₂肌内注射，剂量为100μg，每日1次，连续2周，以后改为每周2次，直至血象恢复正常。对于恶性贫血或胃全部切除的患者，需终身维持治疗，每月肌内注射100μg。注意事项：在补充维生素B₁₂治疗过程中，应注意监测血钾水平，因为在治疗后大量新生红细胞生成，可导致血钾转移至细胞内，引起低钾血症。2.叶酸缺乏剂型和剂量：可给予叶酸口服，剂量为5～10mg，每日3次，直至血象恢复正常。对于胃肠道吸收不良的患者，可给予亚叶酸钙肌内注射。注意事项：对于维生素B₁₂缺乏的患者，不能单独使用叶酸治疗，因为叶酸可加重维生素B₁₂缺乏的神经系统症状。（三）其他治疗对于有神经系统症状的患者，可同时给予维生素B₆和维生素C等辅助治疗。对于严重贫血或有心力衰竭等并发症的患者，可给予输血等支持治疗。九、技术操作规范（一）骨髓穿刺术1.适应证：用于诊断巨幼细胞性贫血及鉴别其他血液系统疾病。2.禁忌证：有出血倾向、穿刺部位有感染等。3.操作步骤穿刺部位选择：常用的穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨等。局部麻醉：常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾，用利多卡因局部浸润麻醉。穿刺：将骨髓穿刺针固定在适当的长度，垂直刺入骨髓腔，抽取骨髓液0.1～0.2ml，涂片送检。术后处理：拔出穿刺针，按压穿刺部位数分钟，直至不出血为止，覆盖无菌纱布。4.注意事项严格遵守无菌操作原则，防止感染。抽取骨髓液时，避免用力过猛，以免造成骨髓稀释。术后嘱患者卧床休息，观察穿刺部位有无出血等并发症。（二）维生素B₁₂和叶酸测定技术1.标本采集：采集静脉血2～3ml，注入干燥试管中，避免溶血。2.测定方法：常用的测定方法有放射免疫法、化学发光法等。不同的测定方法有不同的操作步骤和注意事项，应严格按照仪器和试剂的说明书进行操作。3.质量控制：定期进行室内质量控制和室间质量评价，确保测定结果的准确性和可靠性。十、治疗监测和随访1.治疗监测：在治疗过程中，应定期监测血常规、网织红细胞、血清维生素B₁₂和叶酸水平等指标，观察治疗效果。一般在治疗后1周左右，网织红细胞开始升高，2周左右达到高峰，随后血红蛋白逐渐上升。2.随访：治疗结束后，应定期随访患者，了解患者的饮食情况、症状改善情况以及血常规等指标的变化。对于维生素B₁₂缺乏的患者，尤其是恶性贫血患者，