手外科腕关节脱位复位术诊疗指南与技术操作规范

手外科腕关节脱位复位术诊疗指南与技术操作规范一、概述腕关节脱位是手外科较为常见的损伤之一，多由间接暴力引起，如摔倒时手掌撑地等。及时准确的复位和恰当的后续治疗对于恢复腕关节的正常功能至关重要。腕关节脱位复位术是通过手法或手术等方式，将脱位的腕骨恢复到正常的解剖位置，以减轻患者疼痛、促进关节功能恢复。二、诊断（一）临床表现1.外伤史：患者通常有明确的腕部外伤史，如跌倒时手掌着地、腕部受到直接暴力撞击等。2.疼痛：腕关节局部疼痛明显，活动时疼痛加剧。患者常因疼痛而不敢活动腕关节。3.肿胀：腕关节周围软组织损伤，导致局部出血、水肿，出现明显的肿胀。肿胀程度可因损伤的严重程度而异。4.畸形：腕关节可出现明显的畸形，如背伸畸形、掌屈畸形等，与正常侧对比差异明显。5.功能障碍：腕关节的屈伸、旋转等活动受限，患者无法完成正常的手部动作，如握拳、持物等。（二）影像学检查1.X线检查正位片：可以观察腕骨的排列情况，判断是否有腕骨的脱位、骨折等。正常情况下，腕骨的排列整齐，关节间隙均匀。若存在脱位，可发现腕骨的位置异常，关节间隙增宽或变窄。侧位片：对于判断腕骨的掌背侧脱位非常重要。能够清晰显示月骨、头状骨等腕骨的相对位置关系，确定脱位的方向和程度。2.CT检查：当X线检查不能明确诊断或怀疑有隐匿性骨折时，CT检查具有重要价值。CT可以提供更详细的腕骨三维图像，准确显示腕骨的细微结构和脱位情况，有助于制定更精确的治疗方案。3.MRI检查：主要用于评估腕关节周围的软组织损伤情况，如韧带、肌腱的损伤。对于判断是否存在合并的软组织损伤以及损伤的程度有重要意义，为后续的治疗提供全面的信息。三、复位术前准备（一）患者评估1.全身状况评估：了解患者的年龄、性别、既往病史、药物过敏史等。评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能，判断患者是否能够耐受复位手术。对于患有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，应在术前将血压、血糖控制在合理范围内。2.局部情况评估：详细检查腕关节的肿胀、畸形、压痛等情况，确定脱位的类型和程度。同时，检查手部的感觉、运动功能，判断是否存在神经、血管损伤。3.心理评估：向患者及家属详细解释复位手术的过程、目的、可能出现的并发症等，缓解患者的紧张情绪，取得患者及家属的配合。（二）物品准备1.复位设备：准备合适的复位床或手术台，确保患者在复位过程中能够保持舒适的体位。同时，准备好牵引装置、手法复位所需的工具等。2.影像学设备：在复位过程中，可能需要进行X线透视或摄片，以实时观察复位情况。因此，应确保X线设备正常运行，并提前做好相关准备工作。3.急救设备和药品：准备好急救药品，如肾上腺素、阿托品等，以及急救设备，如心电监护仪、除颤器等，以应对可能出现的紧急情况。（三）人员准备1.手术医生：应由具有丰富手外科经验的医生进行复位操作。手术医生应熟悉腕关节的解剖结构和复位技巧，能够根据患者的具体情况选择合适的复位方法。2.助手：配备一名或多名助手，协助手术医生进行复位操作，如固定患者的肢体、传递器械等。助手应熟悉手术流程，能够与手术医生密切配合。3.护士：负责术前的物品准备、患者的护理和术中的配合工作。护士应熟练掌握护理操作技能，确保患者在复位过程中的安全和舒适。四、复位方法（一）手法复位1.适应证：适用于新鲜的、无明显骨折或合并软组织损伤较轻的腕关节脱位。一般在伤后24小时内进行手法复位效果较好。2.麻醉：对于大多数患者，可采用局部麻醉。常用的局部麻醉方法为腕关节周围神经阻滞麻醉，将麻醉药物注射到腕关节周围的神经干附近，以减轻复位过程中的疼痛。对于疼痛耐受性较差或精神紧张的患者，也可采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。3.复位步骤牵引：患者取仰卧位，患侧上肢伸直置于手术台上。助手握住患者的前臂，术者握住患者的手掌，沿前臂纵轴方向进行持续牵引，以拉开关节间隙，为复位创造条件。牵引的力量应适中，避免过度牵引导致神经、血管损伤。复位手法：根据腕关节脱位的类型和方向，采用相应的复位手法。例如，对于月骨脱位，可在牵引的同时，将腕关节背伸，然后向掌侧挤压月骨，使其复位。在复位过程中，应密切观察患者的反应和X线透视情况，确保复位成功。确认复位：复位完成后，立即进行X线检查，确认腕骨是否已恢复到正常的解剖位置。若复位不满意，可重复上述操作或调整复位方法。（二）手术复位1.适应证：手法复位失败、合并有严重骨折或软组织损伤、陈旧性腕关节脱位等情况，应考虑手术复位。2.麻醉：根据患者的具体情况，可选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。3.手术步骤切口选择：根据腕关节脱位的部位和类型，选择合适的手术切口。常用的切口有腕背侧切口、腕掌侧切口等。切口应尽量选择在无重要神经、血管的部位，以减少手术损伤。暴露关节：切开皮肤、皮下组织和筋膜，显露腕关节。在显露过程中，应注意保护周围的神经、血管和肌腱。复位操作：在直视下将脱位的腕骨恢复到正常的解剖位置。对于合并有骨折的患者，应先对骨折进行复位和固定，然后再进行腕骨的复位。复位完成后，检查腕关节的稳定性。修复软组织：若存在韧带、肌腱等软组织损伤，应在复位后进行修复。修复方法根据损伤的程度和部位而定，可采用缝合、重建等方法。关闭切口：用生理盐水冲洗伤口，彻底止血。然后逐层缝合切口，并用无菌敷料包扎。五、复位后处理（一）固定1.石膏固定：复位成功后，一般采用石膏托或管型石膏进行固定。固定的位置应根据脱位的类型和复位情况而定，通常将腕关节固定在功能位，即背伸20°30°、尺偏10°15°。固定时间一般为46周，以促进关节周围软组织的修复和愈合。2.支具固定：对于一些轻度的腕关节脱位或复位后稳定性较好的患者，也可采用支具固定。支具固定具有佩戴方便、可调节等优点，但固定的强度相对较弱。（二）观察病情1.生命体征观察：术后应密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现并处理可能出现的并发症。2.局部情况观察：观察腕关节的肿胀、疼痛、皮肤颜色、温度等情况。若出现肿胀加剧、疼痛剧烈、皮肤发紫等情况，应及时检查是否存在血液循环障碍或神经损伤。3.功能观察：定期检查手部的感觉、运动功能，了解神经、肌腱的恢复情况。指导患者进行适当的手指活动，以促进血液循环和防止肌肉萎缩。（三）药物治疗1.止痛药物：术后患者常伴有疼痛，可根据疼痛的程度给予适当的止痛药物。常用的止痛药物有非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等。2.抗生素：对于手术复位的患者，为预防感染，可在术后预防性使用抗生素。抗生素的选择应根据患者的具体情况和药物敏感试验结果而定。3.促进骨折愈合药物：对于合并有骨折的患者，可给予促进骨折愈合的药物，如钙剂、维生素D等，以促进骨折的愈合。（四）康复训练1.早期康复训练：在固定期间，指导患者进行手指的屈伸活动和肩部、肘部的活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。同时，可进行适当的握拳、放松练习，增强手部肌肉的力量。2.中期康复训练：拆除固定后，逐渐开始进行腕关节的屈伸、旋转等活动。可采用主动运动和被动运动相结合的方法，逐渐增加活动的范围和强度。同时，可进行一些物理治疗，如热敷、按摩、理疗等，促进腕关节功能的恢复。3.后期康复训练：在腕关节功能基本恢复后，可进行一些针对性的康复训练，如握力训练、精细动作训练等，以提高手部的功能和生活自理能力。康复训练应循序渐进，避免过度劳累和损伤。六、并发症及处理（一）复位失败1.原因：可能与脱位时间过长、关节周围软组织挛缩、骨折块阻挡等因素有关。2.处理：对于复位失败的患者，应及时改行手术复位。手术中应仔细探查关节内的情况，去除阻碍复位的因素，确保腕骨能够准确复位。（二）骨折1.原因：复位过程中操作不当或腕关节本身存在骨质疏松等情况，可能导致骨折。2.处理：若在复位过程中发现骨折，应根据骨折的类型和程度进行相应的处理。对于无明显移位的骨折，可采用保守治疗，如石膏固定；对于移位明显的骨折，应进行手术复位和内固定。（三）神经、血管损伤1.原因：复位过程中可能直接损伤腕关节周围的神经、血管，或因复位后关节肿胀、压迫导致神经、血管损伤。2.处理：一旦发现神经、血管损伤，应及时进行处理。对于轻度的神经、血管损伤，可采用保守治疗，如使用神经营养药物、改善血液循环的药物等；对于严重的神经、血管损伤，应及时进行手术修复。（四）关节僵硬1.原因：长时间的固定和缺乏适当的康复训练是导致关节僵硬的主要原因。2.处理：加强康复训练是治疗关节僵硬的关键。可采用物理治疗、按摩、牵引等方法，逐渐增加关节的活动范围。对于严重的关节僵硬，保守治疗无效时，可考虑手术松解。（五）创伤性关节炎1.原因：腕关节脱位后，关节面不平整，长期磨损可导致创伤性关节炎。2.处理：早期可采用保守治疗，如休息、物理治疗、药物治疗等，以缓解疼痛、减轻炎症。对于症状严重、保守治疗无效的患者，可考虑手术治疗，如关节融合术、关节置换术等。七、随访1.随访时间：复位后应定期进行随访，一般在术后1周、2周、1个月、3个月、6个月等时间点进行随访。2.随访内容