消化内科急性胰腺炎诊疗指南与技术操作规范

消化内科急性胰腺炎诊疗指南与技术操作规范一、概述急性胰腺炎是一种常见的急腹症，是由于多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（MAP）。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（SAP）。二、诊断（一）临床表现1.症状腹痛：为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛35天即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或腹痛极轻微。恶心、呕吐及腹胀：多在起病后出现，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。发热：多数患者有中度以上发热，持续35天。持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。低血压或休克：重症胰腺炎常发生。患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；有极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。主要原因为有效血容量不足，缓激肽类物质致周围血管扩张，并发消化道出血。水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：多有轻重不等的脱水，低血钾，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒，低钙血症（＜2mmol/L），部分伴血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。2.体征轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及有明显压痛的腹块。伴麻痹性肠梗阻且有明显腹胀，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显升高。少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称GreyTurner征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。患者因低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现。（二）实验室检查1.血常规：多有白细胞计数增多及中性粒细胞核左移。2.血、尿淀粉酶测定血淀粉酶：在起病后612小时开始升高，48小时开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶：升高较晚，在发病后1214小时开始升高，下降缓慢，持续12周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。3.血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在起病后2472小时开始上升，持续710天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。4.C反应蛋白（CRP）：CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。5.生化检查血糖：暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。血钙：暂时性低血钙常见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L以下提示预后不良。肝功能：部分患者可出现肝功能异常，如血清转氨酶、碱性磷酸酶等升高，可能与胰腺炎症累及肝脏或胆道有关。（三）影像学检查1.腹部超声：是首选的影像学检查方法，可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。还可检查胆道有无结石，胆管有无扩张。但因患者腹胀常影响其观察效果。2.CT检查：对急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断、病情严重程度的评估具有重要价值。平扫CT可显示胰腺肿大、轮廓不清、胰腺实质密度不均匀等。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，在静脉注射造影剂后，坏死区域的胰腺组织不强化。根据CT表现，可将急性胰腺炎分为不同的等级，有助于判断病情的严重程度和预后。3.MRI检查：对急性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对软组织的分辨能力优于CT。此外，磁共振胆胰管造影（MRCP）可用于评估胆管和胰管的情况，有助于发现胆源性胰腺炎的病因。（四）诊断标准符合以下3项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎：1.具有急性胰腺炎特征性腹痛。2.血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。3.腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。三、病情评估（一）轻症急性胰腺炎（MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分＜3分，急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分＜8分，CT分级为A、B、C级。（二）中度重症急性胰腺炎（MSAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，伴有一过性（＜48小时）的器官功能障碍或局部并发症，如胰腺周围渗出、胰腺假性囊肿等。Ranson评分34分，APACHEⅡ评分812分，CT分级为D级。（三）重症急性胰腺炎（SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，伴有持续（＞48小时）的器官功能障碍。Ranson评分≥5分，APACHEⅡ评分≥13分，CT分级为E级。器官功能障碍的诊断标准采用改良的Marshall评分系统，包括呼吸、循环、肾脏功能等方面的评估。四、治疗（一）轻症急性胰腺炎的治疗1.禁食、胃肠减压：目的是减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。一般禁食13天，待腹痛、呕吐基本消失，肠鸣音恢复正常后，可逐步恢复饮食，从少量流食开始，逐渐过渡到半流食、软食。2.补液：补充生理盐水、葡萄糖溶液等，以纠正水、电解质紊乱，维持有效血容量。根据患者的脱水程度、年龄、心肾功能等因素调整补液量和速度。3.止痛：腹痛剧烈者可给予哌替啶50100mg肌内注射，但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。也可使用山莨菪碱等解痉药物。4.抑制胃酸分泌：可使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H₂受体拮抗剂（如西咪替丁），通过抑制胃酸分泌，间接减少胰液分泌。5.营养支持：轻症患者一般在禁食期间给予肠外营养支持，待恢复饮食后可逐渐过渡到肠内营养。（二）中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎的治疗1.监护：入住重症监护病房（ICU），密切监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压）、尿量、血常规、血生化、凝血功能等指标，以及腹部体征的变化，及时发现并处理并发症。2.液体复苏：早期积极的液体复苏是治疗重症急性胰腺炎的关键。在发病后的2448小时内，应快速补充晶体液和胶体液，以纠正低血容量，维持组织灌注。同时，要注意监测中心静脉压（CVP）、尿量等指标，调整补液速度和量。3.抑制胰液分泌生长抑素及其类似物：如奥曲肽，可抑制胰液、胰酶的分泌，减轻胰腺的自身消化。用法为奥曲肽0.1mg皮下注射，每8小时一次，或持续静脉滴注。质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂：用法同轻症急性胰腺炎，通过抑制胃酸分泌，减少胰液分泌。4.抗感染治疗：对于胆源性胰腺炎或伴有感染迹象的患者，应及时使用抗生素。抗生素的选择应遵循广谱、强效、能透过血胰屏障的原则，常用的有第三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等。一般疗程为714天。5.营养支持早期肠内营养：在患者血流动力学稳定、无肠梗阻的情况下，应尽早开始肠内营养支持。可通过鼻空肠管或鼻胃管给予要素饮食或整蛋白饮食。肠内营养有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位，降低感染并发症的发生率。肠外营养：如果患者不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足营养需求，可联合使用肠外营养支持。肠外营养应提供足够的热量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质。6.器官功能支持呼吸功能支持：对于出现呼吸功能障碍的患者，应给予吸氧，必要时行机械通气治疗。肾功能支持：维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物。如果出现急性肾衰竭，可根据病情进行血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。循环功能支持：对于低血压或休克的患者，应积极补充血容量，必要时使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压和组织灌注。7.外科治疗手术适应证：胰腺坏死合并感染、胰腺脓肿、胆源性胰腺炎合并胆道梗阻等。手术方式：包括胰腺坏死组织清除术、腹腔灌洗引流术、胆囊切除术、胆总管探查取石术等。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜手术、内镜下治疗等微创方法在急性胰腺炎的治疗中得到了越来越广泛的应用。五、技术操作规范（一）腹腔穿刺术1.适应证：对于诊断不明确的急性胰腺炎患者，怀疑有腹腔内出血、渗出或感染时，可进行腹腔穿刺，抽取腹腔液进行检查，以明确诊断。2.操作方法患者取平卧位或侧卧位，常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾。局部麻醉后，用穿刺针经皮刺入腹腔，抽取腹腔液。穿刺点一般选择在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或侧卧位的脐水平线与腋前线或腋中线交点处。抽取的腹腔液应进行常规、生化、细菌培养等检查。3.注意事项严格遵守无菌操作原则，防止感染。穿刺时要避免损伤肠管、膀胱等脏器。穿刺后要密切观察患者的生命体征和腹部情况，如有腹痛、出血等并发症，应及时处理。（二）内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及相关治疗1.适应证：主要用于胆源性胰腺炎的诊断和治疗，如明确胆管结石的部位、数量，进行胆管取石、鼻胆管引流等。2.操作方法患者取俯卧位或左侧卧位，局部麻醉后，经口插入内镜至十二指肠降部，找到乳头开口。通过乳头开口插入导管，注入造影剂，进行胰胆管造影，以显示胆管和胰管的形态和结构。根据造影结果，可进行相应的治疗操作，如乳头括约肌切开术（EST）、胆管取石术、鼻胆管引流术等。3.注意事项术前应评估患者的病情和适应证，向患者及家属解释操作的目的、方法和可能的并发症。术后应密切观察患者的生命体征、腹痛情况，监测血淀粉酶等指标，预防胰腺炎、出血、感染等并发症的发生。（三）经皮穿刺置管引流术（PCD）1.适应证：对于胰腺周围脓肿、假性囊肿等局部并发症，可在超声或CT引导下进行经皮穿刺置管引流，以减轻局部压力，促进炎症吸收。2.操作方法在超声或CT引导下，确定穿刺点和进针路径。局部麻醉后，用穿刺针经皮刺入目标部位，抽取脓液或囊液进行检查。置入引流管，固定好引流管，并连接引流装置。3.注意事项严格掌握适应证和禁忌证，避免在有重要血管、神经等结构的部位穿刺。术后要保持引流管通畅，定期冲洗引流管，观察引流液的量、颜色和性质。定期复查超声或CT，评估引流效果，根据病情决定是否拔除引流管。六、并发症的处理（一）局部并发症1.胰腺假性囊肿：多在急性胰腺炎发病后4周左右形成，由胰液和液化的坏死组织在胰腺周围包裹形成。小的假性囊肿可自行吸收，较大的假性囊肿（直径＞6cm）或有症状的假性囊肿可在超声或CT引导下进行穿刺引流或手术治疗。2.胰腺脓肿：常发生在急性胰腺炎发病后23周，多为胰腺坏死组织感染所致。患者表现为高热、腹痛、白细胞升高等。治疗主要是在超声或CT引导下进行穿刺置管引流，并联合使用抗生素。如果引流效果不佳，可考虑手术治疗。3.胰瘘：包括胰外瘘和胰内瘘。胰外瘘是指胰液经腹腔引流管或切口流出体外，胰内瘘是指胰液流入腹腔其他部位或与其他脏器相通。大多数胰瘘可通过保守治疗自愈，如保持引流通畅、抑制胰液分泌、营养支持等。少数经久不愈的胰瘘可能需要手术治疗。（二）全身并发症1.感染：是急性胰腺炎常见的全身并发症，包括肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染等。应根据病原菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。2.消化道出血：可表现为呕血、黑便等。常见原因包括应激性溃疡、胃黏膜糜烂、胰腺坏死组织侵犯血管等。治疗方法包括禁食、胃肠减压、使用质子泵抑制剂、止血药物等，必要时可进行内镜下止血或手术治疗。3.多器官功能障碍综合征（MODS）：是急性胰腺炎最严重的并发症，可累及多个器官，如肺、肾、肝、心脏等。治疗原则是积极