科室质量与安全管理记录手册

科室质量与安全管理记录手册202*年度科室质量与安全管理精神科二病区年度：202*目录序号内容一医院医疗质量管理相关主要制度二科室质量与安全管理小组工作职责三科室质量与安全管理小组工作要求四科室质量与安全管理小组人员构成和组织架构五科室质量管理与监督工作流程六年度质量安全工作计划及持续改进计划\培训计划七科室自查计划及人员安排八科室医疗质量自查工作制度九科室运行病历自查及管理十科室质量与安全管理会议记录说明十一科室质量与安全管理会议记录一、医院医疗质量管理相关主要制度1病区主任岗位职责2住院医师岗位职责3病区护理组长岗位职责4医院医疗管理制度5医院护理管理制度6医疗质量管理与监督工作流程备注：相关主要制度见医院制度汇编二、科室质量与安全管理小组工作职责在医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。一、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；二、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；三、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；四、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；五、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。三、科室质量与安全管理小组工作要求一、明确或制定本科室质量与安全管理小组年度活动目标与计划，完善科室质量与安全管理方案和相关制度，落实医疗质量考核标准。二、明确或制定完善科室医疗质量管理制度及技术管理标准。1.明确各级各类人员岗位职责、工作制度、工作流程。2.明确或修订科室的质量奖惩制度。3.明确本专科技术标准、操作规范。4.根据医院相关管理制度明确各类本科室风险预案（医疗风险预案、水电火灾、主要抢救流程。）三、制定培训计划1.科室及时完成对新完善和修订或明确的制度和技术规范的培训工作。2.定期进行科室医疗质量和安全教育，开展防范医疗风险的培训，制定教育培训计划，每月组织开展形式多样的“三基三严”、核心制度、应急预案等质量与安全教育和培训考核。四、每月开展科内自查、总结、分析、点评、持续改进。科室质量与安全管理小组成员对自己分管的内容依据医院相关制度、医院下达的指标和要求，并结合各相关职能部门的质控管理要求对本科室医疗质控指标进行自查，内容包含：1.人员管理（配备、资质、能力评价、培训、授权等）；2.技术（技术标准、诊疗指南、操作规范、单病种、临床路径、风险预案、抢救流程等）；3.制度（诊室工作制度、各类人员岗位职责、科室质量安全奖惩制度等）；4.核心医疗制度落实；5.材料：药品、设备、耗材、危化品；6.输血；7.护理；8.安全、后勤、水电气等，将自查结果进行总结分析。五、每月至少召开一次医疗质量管理会议。在医院公布量化临床医疗质量考核标准、考评指标后召开，各小组成员结合自查结果在科室质量例会进行讲评，有改进建议和措施，并落实持续改进工作。自查结果落实到科室奖惩制度中。六、每季度要召开医疗质量分析会，根据医院每季度医疗质量检查评价和数据监测指标进行统计分析，分析指标的变化趋势，对负性指标进行讨论，制定改进措施并落实。四、病区医疗质量控制小组人员构成和组织架构人员架构病区主任为科室管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。病区成立以病区主任为组长的病区医疗质量与安全管理小组，成员由护士长/护理组长、质控专员、院感专员、医保专员及骨干人员510人组成。小组职务姓名科内职务职称职责分工组长张小波病区主任人员管理、技术管理、制度副组长护士长人员管理、技术管理、制度、材料质控专员1医生组长技术管理、制度落实、医生病历质控质控专员2护理组长护理质控院感专员1医生院感制度落实；传染病上报院感专员2护士院感制度落实医保专员1医生医保政策传达、医保质控医保专员2护士医保政策传达、医保质控消防专员1安全、后勤、消防、水电气等消防专员2小组成员分工提示：1.人员管理：配备、资质、能力评价、培训、授权等（病区主任/医生组长以上担任）；2.技术管理：技术标准、诊疗指南、操作规范、单病种、临床路径、风险预案、抢救流程等（病区主任/医生组长以上担任）；3.制度：科室工作制度、各类人员岗位职责、科室质量安全奖惩制度等；核心医疗制度落实；4.材料：药品、设备、耗材、危化品；5.院感制度落实；6.输血；7.护理；8.医保政策的传达及落实；9.安全、后勤、消防、水电气等。要求职责明确，科室各成员共同分工完成，非质控员一人完成。科室医疗质量与安全管理小组人员变更记录（人员变更可手工登记）原成员现成员变更时间职务姓名职务姓名职称职责分工五、科室质量管理与监督工作流程六、年度质量安全工作计划及持续改进计划\培训计划精二区科202*年度质量安全工作计划及持续改进计划一、明确科室医疗技术标准（临床诊疗指南和技术操作规范）、医疗管理标准（各级医务人员职责与各项医疗工作制度）、医疗服务标准（服务态度、服务技能和服务时效）。（详见附表1）二、制定或明确医疗技术风险预案，水电火灾、主要抢救流程。三、制定业务学习及培训计划并落实（详见附表2）。四、每月开展科内自查、总结、分析、点评、持续改进。五、每月至少召开一次医疗质量管理会议。各小组成员结合自查结果进行总结分析，在科室医疗质量管理会议进行讲评，有改进建议和措施，自查结果落实到科室奖惩制度中。六、每季度要召开医疗质量分析会，根据医院每季度医疗质量检查评价和数据监测指标进行统计分析，分析指标变化趋势，结合医院及科室的目标值及职能科反馈的检查结果，对不良指标提出改进措施。七、医疗质量持续改进计划附表1：【科室医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准】主要医疗技术标准病历书写《病历书写基本规范》卫生部颁布，202*年3月1日起施行诊疗指南1、《ICD10精神和行为障碍诊断标准》；2、《DSM5精神障碍诊断与统计手册中文版》；3、《CCMD3精神障碍的诊断》4、《临床诊疗指南*精神病学分册》/中华医学会编著；5、《国家卫健委：精神障碍诊疗规范202*年版》；6、卫生部办公厅关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知。技术操作规范《临床技术操作规范*精神病学分册》/中华医学会编著；医保执行标准1、《广东省基本医疗保险诊疗常规住院部分》2、202*年版全国医疗服务价格项目规范(完整版项目)3、惠州市基本医疗服务价格项目目录（2021年版）医疗服务标准相关主要制度见《医院制度汇编1.2.3》医疗管理标准相关主要制度见《医院制度汇编1.2.3》改进项目上一年度存在问题改进计划新的目标运用的质量管理工具医疗方面1、入院时风险评估比较马虎。2、病历质量偏低：病案室多次检查发现病历书写存在不规范问题。3、医护人员整体素质参差不齐。4、医护人员对于精神疾病、以及常见合并症、急危重症的相关知识培训过少，技术力量薄弱，没有科室学科优势。1、加强风险评估；2、加强病历质控与培训；3、加强精神科基础知识培训，提升医护人员专业能力。运行病历与归档病历甲级率达95%;杜绝丙级病历。PDCA护理方面其他备注：根据存在问题提供12个质量持续改进的案例。附表1：【业务学习及科室培训计划】时间培训对象培训内容培训频率/考核培训方式培训效果评价每月科室全员医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准每月至少3次现场培训培训后进行考核，通过率100%为合格每月科室全员各项医疗核心制度每月至少1次现场培训培训后进行考核，通过率100%为合格202*度精二区业务学习及科室培训计划计划表——医疗专业知识月份培训内容1专业知识（精神障碍的症状学13讲）2专业知识（脑器质性精神障碍13讲）3专业知识（精神分裂症13讲）4专业知识（心境障碍13讲）5专业知识（精神发育迟缓13讲）6专业知识（物质相关及成瘾障碍13讲）7专业知识（冲动及人格障碍13讲8专业知识（病历书写规范13讲）9专业知识（常用精神科药物13讲）10专业知识（心电图与心电除颤术13讲）11专业知识（精神科常见内科病症基础：高血压、糖尿病、高血脂13讲）12专业知识（精麻药及抗菌药物临床应用指导原则）202*度精二区业务学习及科室培训计划计划表——医疗核心制度月份培训内容1核心制度（第1讲十八项医疗核心制度介绍及首诊医师负责制）2核心制度（第2讲三级医师查房制度）3核心制度（第3讲疑、危重病例讨论制度）4核心制度（第6讲手术分级管理制度第7讲术前讨论制度）5核心制度（第10讲死亡病历讨论制度第11讲病历书写基本规范与管理制度）6核心制度（第12讲值班与交接班制度）7核心制度（第13讲新医疗技术准入制度第14讲临床用血管理制度）8核心制度（第18讲信息安全管理制度第19讲告知制度）9核心制度（第8讲手术安全核查制度；第9讲查对制度）10核心制度（第4讲会诊制度第5讲危重患者抢救制度）11核心制度（第15讲分级护理制度第16讲危急值报告制度）12核心制度（第17讲抗菌药物分级管理制度）业务学习说明1、制定精神科学习计划，每月至少组织一次本部门员工进行业务学习，每次学习情况按表格要求认真如实登记。2、业务学习资料由专人收集，内容包括临床诊疗指南、临床技术操作规范、学科发展动态、诊疗新技术、新项目应用，要求在科室电脑建立独立专用文件夹，整理并存档。（资料可为电子版或纸质版）。附表：业务学习登记表月份时间地点主持人记录人参加人员缺度人员学习内容：科室质理与安全管理培训记录说明一、科室制定培训计划，每月至少组织一次本部门员工进行培训并登记。二、培训内容包括：国家医疗质量管理相关法律法规、医院规章制度，其中十八项医疗核心制度为必学内容，岗位职责、安全知识及应急技能培训、特殊药品、危险品管理规定等的学习。三、医院下发的新/修订的制度，科室在两周组织本部门员工进行学习并登记。四、科室对新员工进行涉及本部门的全院性制度和本部门制度的培训并登记。《医疗质量管理办法》中的十八项核心制度—————年度科室质理与安全管理培训计划表月份培训内容1核心制度（第1讲十八项医疗核心制度介绍及首诊医师负责制）2核心制度（第2讲三级医师查房制度）3核心制度（第3讲疑、危重病例讨论制度）4核心制度（第6讲手术分级管理制度第7讲术前讨论制度）5核心制度（第10讲死亡病历讨论制度第11讲病历书写基本规范与管理制度）6核心制度（第12讲值班与交接班制度）7核心制度（第13讲新医疗技术准入制度第14讲临床用血管理制度）8核心制度（第18讲信息安全管理制度第19讲告知制度）9核心制度（第8讲手术安全核查制度；第9讲查对制度）10核心制度（第4讲会诊制度第5讲危重患者抢救制度）11核心制度（第15讲分级护理制度第16讲危急值报告制度）12核心制度（第17讲抗菌药物分级管理制度）七、科室医疗质量自查工作制度科室医疗质量自查工作制度为科学、系统、规范地实施科室医疗质量与安全管理，进一步提高科室管理能力和服务水平，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等有关要求，结合医院实际情况，特制定本制度。一、在医疗质量管理委员会及各职能部门的领导下，科室定期开展医疗质量自查工作。二、科室成立医疗质量自查小组，由科室主任、护士长、质控员、各治疗组长等510人组成。科室主任担任组长，负责组织开展科室全面的医疗质量自查工作，各小组成员按自查内容分工协作完成。三、科室医疗质量内部自查包括但不限于如下内容：1.医疗技术临床应用管理2.医疗质量（安全）不良事件及医疗风险防范、应急管理3.十八项核心制度落实情况4.护理质量保障与持续改进5.药事管理质量保障与持续改进6.设备、耗材、后勤管理质量保障与持续改进7.输血管理质量保障与持续改进8.医院感染管理与传染病疫情报告质量持续改进9.医疗保险管理10.医疗质量数据指标分析及医疗质量安全改进目标落实情况等。四、科室医疗质量内部自查工作需每月至少开展一次，每项内容的检查频率和完成时间由对应管理的职能科室规定执行。各项自查相关的工作应有记录。五、科室应于每月底组织召开科室质量与安全小组例会，各小组成员针对自查及医院检查发现的问题进行汇报分析，每季度对科室医疗质量安全监测指标变化趋势进行分析和评价，对医疗质量薄弱环节制定整改措施并组织实施，评价整改效果。科室主任应有点评和总结，会议内容及时记录在《科室质量与安全管理手册》。八、科室自查计划及人员安排（格式自定）九、科室运行病历自查及管理1.科室按照《广东省住院病历评分标准》及《汉唐明华医院病历评分标准》认真检查运行与归档病历。2.各病区每个月每位主管医生抽查3份运行病历，按《汉唐明华运行病历查检表》重点检查及记录。3.各病区每个月每位主管医生抽查2份归档病历，按广东省住院病历评分标准》及《汉唐明华医院病历评分标准》重点检查及记录。每月在科室质量与安全小组会议上汇报、分析并提出改进措施。医院病历评分标准科室：主管医生：病人姓名：住院号：得分：项目要点分值评价标准扣分及理由首页病历首页10★有1项未填写扣0.5分。3项未填写乙级(自然项除外)★传染病漏报乙级:未填写扣1分。门(急)诊诊断未填写扣1分;填写有缺陷扣0.5分。入院诊断未填写扣1分；填写有缺陷扣0.5分。出院诊断未填写乙级；填写有缺陷扣0.5分。出院情况未填写或有缺陷扣0.5分/项。手术操作名称未填写扣1分；填写有缺陷扣0.5分。有病理诊断报告，病理诊断未填写扣1分/项。过敏药物空白或填写错误扣1分/项。缺三级医师签名扣2分/级+出院后24小时未完成扣2分/天。入院记录时限要求20无入院记录(再次或多次)入院记录，单项否决。未在24小时内完成，扣5分。一般项目一般项目填写不全扣0.5分/项。主诉与诊断关系不密切扣、现病史中主要症状未写的、无近况描述、时间不准、使用专业术语或超过21字等扣0.5分/项。现病史1.起病诱因、前驱症状未描述各扣2分、2.主要症状述不明确扣3分;病情发展变化情况未描述扣2分;伴随的心理、躯体症状未描述扣1分。3，鉴别诊断内容未描述扣2分。4.入院前诊治过程未记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5分;间歇期情况未描述扣0.5分，5.社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分。6.危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分。7.同治躯体疾病应有主要病因诊断、治疗，记录不具体扣0.5分。8.使用医学术语扣0.5分(叙述其它医院的诊治情况时除外，需加双引号)。既往史1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.51.0分。2.手术外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分。3.药物与食物过敏史缺或与首页不一致，扣0.5分。个人史母孕期、胎次、出生史:生长发育、学习、工作经历和表现;家庭、职业环境:恋爱婚育史(女性有月经生育史);个性倾向、人际关系、个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史;以上内容每缺一项内容扣0.5分(其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣0.5分)家族史1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5分，家系图谱未绘制或不规范扣0.5分；家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂不绘制家系图谱，待明确后补绘；2.缺遗传病史或近亲婚配记录扣0.5分。体格检查辅助检查1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣2分，阳性体征描写不规范每项扣1分；2.需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣2分。3.体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级。4.辅助检查结果未记录扣2分，不规范扣1分。精神检查一般情况:无描述扣3分，一项扣1分，描述不全面或不确切每项扣0.5分。认知活动:1)每缺一项描述扣1分，描述或表达不确切每处扣0.5分；2)与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分;3)未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不确切扣0.5分；4未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣0.5分。情感活动:1）无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确切扣1分，未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；2)无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。意志行为:1)无意志行为相关描述扣1.5分；描述不全面或不确切扣1分；2)未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。对话活动:1)未记录扣1分；2)无主要症状对话记录扣0.5分；3)问话中使用医学术语扣0.5分。诊断*1.无诊断或主要疾病漏诊丙级;以症状、体征待查代替诊断扣2分；诊断依据不足、不完整或疾病名称不规范扣2分。2.缺必要的辅助检查扣2分，记录不全扣0.5分/处。签名*缺本医院机构注册的执业医师签字乙级。48小时内无主治(或以上)医师审核签字扣2分。病程记录首次病程记录101.首次病程记录未在8小时内完成扣5分；无本医疗机构注册的执业医师签字乙级，主治或以上医师48小时未审核签名扣2分。2.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论、或诊疗计划每项扣3分。3.如书写内容与入院记录有严重不一致，此项不得分。4.诊断依据与鉴别诊断未分列、不具体扣1分。5.未归纳出病史特点扣1分。6.诊疗计划不全或不具体扣1分。上级医师查房101.主治医师首次查房未在48小时内完成扣3分；规定时间无上级医师查房记录扣2分/次。2.上级医师查房记录无诊治分析或不具体扣分/1次;记录内容不规范扣0.5分/次。3.上级医师未及时审核签名扣2分/次，冒充签字扣5分。日常病程记录201.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录缺一项扣2分，可累计扣分。2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录扣1分/次。3.未评定心理量表，扣1分/份，评定不规范扣0.5分。4.未按要求时间记录病程，缺一次扣2分。5.他科会诊无记录及执行情况扣2分;未按时完成会诊，一次扣3分;会诊记录有缺陷扣1分/次。6.阶段小结30天书写一次，缺一次扣2分；缺交接班记录，每缺一次扣2分。7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，可累计扣分。8.有阳性结果，无相应的处理和记录，扣1分/次。★9.缺转入、转出记录，缺有创诊疗操作记录、缺死亡讨论记录、抢救病历无抢救记录、影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录、缺手术安全核查记录等均为乙级★10.缺手术记录、麻醉记录单丙级。出院记录出院或死亡记录10★1.缺出院(死亡)记录乙级；2.出院(死亡)记录24小时内未完成扣5分；3.出院(死亡)记录有缺陷扣2分/项；4.出院(死亡)记录缺上级医师签名扣2分。辅助检查辅助检查申请单及报告单5★1.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级；2.缺应有的检查报告单扣1分/张。3.报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣1分/张。4.申请单缺患者基本信息，每项扣0.5分；申请单缺主诉扣2分；申请单缺简要病史的描述扣3分，有重要遗漏每项扣1分；申请单缺体格查的描述扣2分，有重要遗漏扣1分；申请单缺临床初步诊断扣2分。5.报告单对阳性发现无具体描述扣3分，有重要遗漏每项扣1分。报告单所下诊断，无“可能性大”或“请结合临床”等字样，扣3分(病理检查除外)。基本要求基本要求和医嘱单5★1.缺整页病历记录造成病历不完整乙级，有明显涂改，乙级；★2.缺主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记