眼表损伤合并化学烧伤个案护理

眼表损伤合并化学烧伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，已婚，育有1子，职业为某化工厂操作员，于202X年X月X日14:30因“右眼被氢氧化钠溶液溅入后疼痛、畏光、流泪2小时”急诊入院。入院时神志清楚，精神尚可，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。患者沟通能力正常，能清晰表达自身不适，对疾病治疗存在一定担忧。（二）主诉与现病史患者2小时前在化工厂操作30%氢氧化钠溶液时，因管道接口松动，溶液意外溅入右眼，当即出现右眼剧烈疼痛（采用数字疼痛评分法NRS评分8分），伴畏光、流泪、视物模糊，无法睁眼。同事立即协助其用厂内应急清水冲洗右眼，持续约10分钟后，疼痛稍有缓解（NRS评分6分），但视物模糊无改善，遂由救护车送至我院急诊。急诊查体后给予右眼结膜囊无菌生理盐水冲洗15分钟，用pH试纸检测结膜囊pH值为7.5，为进一步系统治疗收入眼科病房。入院时患者仍诉右眼疼痛（NRS评分5分），畏光、流泪症状明显，视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无左眼不适，无全身其他部位疼痛或异常感觉。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认眼部疾病史（如近视、青光眼、白内障），否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史方面，有20年吸烟史，每日吸烟10支，偶有少量饮酒（每周不超过1次，每次饮酒量约50mL白酒），否认长期用药史，日常作息规律，无熬夜习惯。家族史中，父母体健，无遗传性疾病史，子女身体健康。（四）身体评估全身评估：神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常分泌物及畸形。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。眼部专科评估：右眼：裸眼视力0.1，矫正视力（佩戴试镜架）不提高；眼睑红肿明显，上睑轻度外翻，眼睑闭合功能尚可（闭眼时无角膜暴露）；结膜充血（+++），球结膜水肿（++），下穹窿结膜可见散在点状出血；角膜上皮广泛缺损，荧光素染色（+++），缺损范围约4mm×5mm，角膜基质浅层水肿、混浊，可见少量灰白色炎性细胞浸润；前房深度正常（轴深约3mm），房水闪辉（+），无房水混浊及积脓；瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；晶状体透明，玻璃体未见明显混浊；眼底因角膜混浊无法清晰窥及。左眼：裸眼视力1.0，矫正视力1.0；眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查示视乳头边界清，色泽正常，黄斑中心凹反射存在，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。（五）辅助检查眼压检测：采用非接触式眼压计检测，右眼眼压18mmHg（正常参考范围10-21mmHg），左眼眼压16mmHg，双眼眼压均在正常范围。角膜共聚焦显微镜检查：右眼角膜上皮细胞密度明显降低，约1800个/mm²（正常参考值2800-3200个/mm²），基底膜不完整，上皮下可见散在炎性细胞浸润，角膜基质层未见明显纤维化及新生血管；左眼角膜上皮细胞密度正常，约3000个/mm²，基底膜完整，无炎性细胞浸润。泪液分泌试验（SchirmerI试验）：右眼5mm/5min（正常参考值≥10mm/5min），左眼12mm/5min，提示右眼存在干眼症。结膜囊pH值检测：入院时急诊冲洗后pH值7.5，入院后再次持续冲洗30分钟后检测pH值7.2，恢复至正常范围（7.0-7.3）。血常规及炎症指标：血常规示白细胞计数9.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例68%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例25%（正常范围20-40%），血红蛋白135g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常范围0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.1ng/mL（正常范围<0.5ng/mL），炎症指标基本正常，无明显全身感染迹象。（六）临床诊断根据患者外伤史、眼部专科检查及辅助检查结果，结合Roper-Hall化学烧伤分级标准，临床诊断为：1.右眼化学性烧伤（IV级）；2.右眼眼表损伤；3.右眼干眼症。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与氢氧化钠溶液刺激眼表组织、角膜上皮缺损导致神经末梢暴露有关。依据：患者入院时主诉右眼疼痛，NRS评分5分，伴明显畏光、流泪，眼部检查示角膜上皮广泛缺损，荧光素染色阳性。（二）有感染的风险与眼表屏障功能破坏（角膜上皮缺损、结膜水肿）、化学物质损伤眼部天然防御机制有关。依据：患者右眼角膜上皮缺损范围达4mm×5mm，眼表黏膜完整性受损，易受病原微生物侵袭，且化学烧伤后眼部局部抵抗力下降。（三）焦虑与担心右眼视力恢复情况、疾病治疗周期较长及治疗费用负担有关。依据：患者入院时情绪紧张，反复询问“眼睛能不能治好”“会不会失明”，通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分65分（≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），夜间睡眠质量差（入睡时间超过1小时，夜间易醒）。（四）知识缺乏与患者对眼表损伤合并化学烧伤的疾病特点、治疗方案、自我护理方法及预后认知不足有关。依据：患者询问“滴这么多眼药水有什么用”“出院后能不能正常工作”，对结膜囊冲洗的目的、眼部保护要点及复查重要性不了解，滴眼操作不规范（初期尝试滴药时将药液滴在角膜上）。（五）潜在并发症：角膜溃疡、角膜穿孔、睑球粘连与化学烧伤导致角膜基质层损伤、眼表组织修复不良及炎症反应持续有关。依据：患者右眼为IV级化学性烧伤，角膜上皮广泛缺损且基质层水肿，若修复不佳，易出现角膜溃疡；溃疡进一步加深可能导致角膜穿孔；结膜水肿明显，若未及时干预，可能发生睑球粘连。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标患者入院48小时内右眼疼痛NRS评分降至3分以下，畏光、流泪症状明显缓解；住院期间疼痛得到持续控制，无爆发性疼痛（NRS评分≥7分）发生，不影响睡眠及日常活动。（二）感染预防护理目标住院期间患者右眼无感染征象（如脓性分泌物、角膜染色范围扩大、眼压升高、视力骤降），血常规及炎症指标（CRP、PCT）维持在正常范围，角膜上皮修复过程顺利。（三）焦虑缓解护理目标患者入院3天内SAS评分降至50分以下，情绪稳定，能主动配合治疗与护理操作，对疾病预后有合理认知，夜间睡眠质量改善（入睡时间≤30分钟，夜间无易醒）。（四）知识掌握护理目标患者出院前能正确复述眼表损伤合并化学烧伤的治疗药物用法、眼部保护方法及复查时间，能独立完成规范的滴眼操作（如正确滴入下穹窿部、滴药后按压泪囊区），知晓紧急情况（如视力骤降、眼痛加剧）的处理措施。（五）并发症预防护理目标住院期间患者右眼无角膜溃疡、角膜穿孔及睑球粘连发生，角膜上皮逐步修复，出院时角膜荧光素染色范围缩小至1mm×1mm以下，结膜囊穹窿部深度正常。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预结膜囊冲洗护理：入院后立即遵医嘱给予右眼结膜囊持续无菌生理盐水冲洗，以清除残留的氢氧化钠溶液，减轻化学物质对眼表的持续损伤。选用20mL注射器连接眼科专用冲洗针头，调节冲洗压力至5-8kPa（避免压力过高损伤角膜），协助患者取坐位，头偏向右侧，右眼朝下，用无菌纱布遮挡左眼及面部，防止冲洗液污染。指导患者轻轻转动眼球（上下左右方向），确保冲洗液充分接触结膜囊各部位（尤其是上下穹窿部），冲洗时间持续30分钟。每10分钟用pH试纸检测结膜囊pH值，直至pH值稳定在7.0-7.3（入院后30分钟检测pH值7.2，达到正常范围）。冲洗结束后，用无菌棉签轻轻擦拭右眼眼睑及颊部残留冲洗液，避免液体流入耳道引发不适。药物止痛护理：遵医嘱给予局部及全身止痛药物。局部用药为0.5%酮咯酸氨丁三醇滴眼液，每4小时滴眼1次，滴眼时指导患者轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部（避免直接滴在角膜上加重疼痛），滴药后按压泪囊区5分钟，减少药物全身吸收。全身用药方面，当患者疼痛NRS评分≥4分时，口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，用药前询问患者胃肠道情况（患者否认胃溃疡、胃炎病史），告知药物可能出现的胃肠道不适（如恶心、胃痛），如有不适及时告知护士。用药后30分钟再次评估疼痛NRS评分，记录评分变化：入院后6小时疼痛NRS评分降至4分，12小时降至3分，24小时降至2分，48小时稳定在1-2分，畏光、流泪症状明显缓解。环境与体位护理：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免噪音（如仪器报警声、人员喧哗）刺激加重患者不适。调节病室光线，采用柔和的LED床头灯，拉上窗帘遮挡阳光，防止强光直射右眼。指导患者取半坐卧位（床头抬高30°），告知该体位可减少眼部静脉充血，缓解疼痛，避免长时间低头、弯腰或剧烈活动，防止眼部压力增加。夜间睡眠时协助患者调整舒适体位，必要时给予软枕支撑头部，提高睡眠质量，减少因睡眠不足加重疼痛的情况。疼痛评估与记录：建立疼痛评估记录表，每4小时评估1次患者右眼疼痛NRS评分，记录疼痛性质（如刺痛、胀痛）、诱发因素（如强光刺激、转动眼球）及缓解措施效果。若出现疼痛评分突然升高（≥5分），立即检查患者眼部情况（如是否存在角膜上皮进一步缺损、结膜囊异物残留），排除病情变化，必要时报告医生调整止痛方案。（二）感染风险的护理干预眼部清洁护理：每日早晚各1次进行右眼眼部清洁，操作前严格执行手卫生（洗手+戴无菌手套），选用无菌生理盐水浸湿的无菌棉签，从眼睑内侧向外侧轻轻擦拭睫毛根部及眼睑边缘，清除眼部分泌物（患者入院初期右眼有少量淡黄色黏液性分泌物，随治疗进展逐渐减少）。擦拭时动作轻柔，避免棉签触碰角膜，每次使用1根棉签，不可重复使用，防止交叉感染。清洁后观察分泌物的颜色、性质及量，若出现脓性分泌物、量明显增多，及时留取分泌物标本送细菌培养及药敏试验。抗生素药物护理：遵医嘱使用局部抗生素药物预防感染，包括0.5%左氧氟沙星滴眼液（每2小时滴眼1次）及0.5%红霉素眼膏（每晚睡前1次）。滴眼操作前向患者及家属讲解药物作用（抑制细菌生长，预防眼部感染），示范正确的滴眼方法：洗手→拉开下眼睑→眼球向上看→将药液滴入下穹窿部→闭眼并按压泪囊区5分钟。让患者及家属进行回示教，直至掌握正确操作，对错误动作（如滴药时触碰睫毛、未按压泪囊区）及时纠正。涂眼膏时，指导患者眼球向上看，用无菌玻璃棒蘸取少量眼膏（约1cm），轻轻放入下穹窿部，然后让患者轻轻闭眼并转动眼球，使眼膏均匀分布在眼表，操作后清洁玻璃棒并按医疗废物处理。无菌操作管理：所有眼部操作（如结膜囊冲洗、滴眼、涂眼膏、荧光素染色）均严格遵守无菌原则。操作前洗手，戴无菌手套，使用无菌器械（如冲洗针头、玻璃棒、棉签），避免器械与患者皮肤、衣物或床单位接触。病室内配备快速手消毒剂，指导患者及家属在接触眼部前后洗手，限制探视人员（每次探视不超过2人，探视时间不超过30分钟），避免交叉感染。病情监测与感染预警：每日进行眼部专科评估，包括：①分泌物观察：记录分泌物的颜色、性质、量，若从淡黄色黏液性转为脓性，提示可能发生感染；②角膜评估：用1%荧光素钠滴眼液染色，在裂隙灯下观察角膜上皮缺损范围及染色深度，若缺损范围扩大、染色加深，提示角膜损伤加重或继发感染；③眼压监测：采用非接触式眼压计每日检测1次眼压，若眼压突然升高（>21mmHg），可能提示眼内感染（如化脓性角膜炎）；④炎症指标监测：入院第3天复查血常规及CRP，结果显示白细胞计数8.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP5mg/L，均在正常范围，无感染迹象。（三）焦虑的护理干预个性化心理沟通：入院后第1天，主动与患者进行15-20分钟沟通，采用倾听、共情的方式，了解其焦虑的主要原因：患者担心右眼视力无法恢复，影响家庭经济收入（其为家庭主要劳动力），且担心治疗费用过高。针对这些顾虑，用通俗易懂的语言解释疾病治疗过程：“目前的冲洗和药物治疗能有效清除化学物质、促进角膜修复，你的角膜基质层损伤较浅，只要配合治疗，大部分患者1-3个月视力能逐渐恢复，不会失明”；告知患者所用药物多在医保报销范围内，住院费用可按比例报销，减轻经济顾虑；与患者单位沟通，为其开具病假证明，说明治疗期间需休息，待视力恢复后可重返工作岗位。入院后第2、3天，每日进行1次沟通，解答患者新的疑问（如“为什么要做角膜共聚焦显微镜检查”），分享类似成功案例（如“之前有位类似病情的患者，治疗1个月后视力恢复到0.5，正常上班了”），增强其治疗信心。家庭支持干预：入院后立即联系患者妻子，告知其患者病情及当前治疗方案，邀请其来院陪伴患者。向家属讲解护理配合要点：①鼓励患者表达情绪，给予情感安慰，避免说“别担心”等空泛安慰语，而是采用“我知道你现在很担心视力，我们一起配合治疗，会慢慢好起来的”等共情语言；②协助患者进行眼部清洁、滴眼操作，提醒患者按时服药；③为患者准备清淡、富含营养的饮食（如鸡蛋、牛奶、胡萝卜），促进病情恢复。家属表示理解并积极配合，每日陪伴患者4-6小时，给予饮食照顾及心理支持，患者情绪逐渐稳定。焦虑评分与放松训练：入院时为患者进行SAS量表评分（65分），入院第2天评分降至58分，第3天评分降至45分（无焦虑）。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，具体方法：患者取舒适半坐卧位，闭眼，双手自然放在腹部，缓慢吸气5秒（感受腹部隆起），屏息3秒，缓慢呼气7秒（感受腹部凹陷），重复该动作10次。训练时陪伴在患者身边，给予指导和鼓励，帮助患者掌握正确方法，缓解焦虑情绪。夜间睡眠前，为患者播放轻柔的音乐（如古典音乐），帮助其放松入睡，患者夜间入睡时间缩短至30分钟内，无夜间易醒情况。（四）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：根据患者病情恢复阶段，分3个阶段进行健康宣教，确保内容循序渐进、易于理解。①入院初期（1-2天）：重点讲解化学烧伤的急救处理（如现场立即用清水冲洗至少15分钟的重要性）、当前治疗方案（结膜囊冲洗清除残留化学物质、抗生素预防感染、促进角膜修复药物的作用），发放图文并茂的《眼表损伤合并化学烧伤护理指南》手册，用图片展示结膜囊位置、滴眼操作步骤，避免使用专业术语，将“角膜基质层”简化为“角膜中间层”，“结膜囊穹窿部”简化为“眼皮内侧深处”。②治疗中期（3-7天）：重点讲解角膜修复过程（角膜上皮每日可修复一定范围，需耐心配合治疗）、眼部保护方法（避免用手揉眼、避免眼部外伤、外出时戴防护眼镜）、饮食注意事项（清淡饮食，多吃富含维生素A的食物如胡萝卜、动物肝脏、菠菜，避免辛辣刺激性食物如辣椒、大蒜）。③出院前1-2天：重点讲解出院后用药schedule（如0.5%左氧氟沙星滴眼液每4小时1次，连续使用1周；0.1%玻璃酸钠滴眼液每6小时1次，连续使用1个月）、复查时间（出院后1周、2周、1个月复查，复查项目包括视力、眼压、角膜染色）、紧急情况处理（如出现视力骤降、眼痛加剧、分泌物增多、眼红明显，需立即来院就诊）。操作示范与回示教：针对滴眼、涂眼膏等核心操作，进行现场示范，然后让患者及家属回示教，直至完全掌握。例如，滴眼操作回示教时，观察患者是否能正确拉开下眼睑、将药液滴入下穹窿部、滴药后按压泪囊区，对错误动作（如将药液滴在角膜上、滴药后未按压泪囊区）及时纠正，反复练习3-4次，直至患者能独立完成规范操作。涂眼膏操作时，考虑到患者可能对玻璃棒存在恐惧，先进行模型演示，再在患者眼部进行操作，操作过程中不断给予鼓励，缓解其紧张情绪。知识掌握评估：出院前采用提问+操作考核的方式评估患者知识掌握情况。提问内容包括：①0.5%左氧氟沙星滴眼液的用法；②出院后眼部保护的3个要点；③复查时间及紧急就医指征。操作考核为让患者独立完成滴眼操作，观察其是否规范。患者能正确复述所有问题答案，滴眼操作符合规范（滴入下穹窿部、滴药后按压泪囊区5分钟），达到知识掌握目标。（五）潜在并发症的护理干预角膜修复护理：遵医嘱使用促进角膜上皮修复的药物，包括0.1%小牛血去蛋白提取物眼用凝胶（每4小时滴眼1次）、0.1%玻璃酸钠滴眼液（每6小时滴眼1次）。向患者讲解药物作用：小牛血去蛋白提取物眼用凝胶能为角膜细胞提供营养，促进细胞增殖，加速上皮修复；玻璃酸钠滴眼液可润滑眼表，缓解干眼症状，保护角膜上皮。滴药时注意两种药物间隔5分钟，避免药物相互影响降低疗效。每日在裂隙灯下观察角膜上皮修复情况，用荧光素染色记录缺损范围：入院时缺损范围4mm×5mm，入院第3天缩小至3mm×3mm，第7天缩小至2mm×2mm，出院时缩小至1mm×1mm，角膜基质水肿逐渐减轻，无溃疡形成迹象。角膜穿孔预防护理：指导患者避免可能导致眼压骤升的动作，如低头、弯腰、用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等。告知患者若出现咳嗽，可用手轻轻按压眼眶两侧，减少眼部压力；若出现便秘，可遵医嘱服用乳果糖口服液（15mL，每日1次），保持大便通畅（患者住院期间每日排便1次，无便秘）。每日监测眼压，入院期间右眼眼压维持在16-19mmHg，无眼压升高情况。密切观察患者是否出现角膜穿孔先兆症状（如剧烈眼痛、视力骤降、前房变浅、角膜基质层明显变薄），如有异常立即报告医生。同时，避免患者眼部受到外伤，如告知患者不要随意触碰右眼，病室内避免放置尖锐物品，协助患者进行日常活动（如洗漱、进食），防止意外碰撞。睑球粘连预防护理：每日早晚各1次进行结膜囊分离操作，操作前遵医嘱给予0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉（滴药后5分钟起效），减轻操作时疼痛。操作时戴无菌手套，用无菌玻璃棒（前端圆润，避免损伤结膜）蘸取少量0.5%红霉素眼膏（起到润滑作用），轻轻伸入结膜囊上下穹窿部，缓慢分离结膜与角膜表面，分离过程中动作轻柔，避免用力拉扯。分离后观察结膜囊穹窿部深度，用无菌生理盐水冲洗结膜囊，清除残留眼膏。入院期间患者结膜囊穹窿部深度正常（上穹窿深度约3mm，下穹窿深度约4mm），无睑球粘连迹象。并发症监测与记录：建立并发症监测记录表，每日记录角膜荧光素染色范围、眼压值、结膜囊穹窿部深度、视力变化及眼部症状（如疼痛、畏光、流泪），发现异常（如染色范围扩大、眼压升高）及时报告医生。住院期间患者无角膜溃疡、角膜穿孔及睑球粘连发生，达到并发症预防目标。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛控制成效：通过结膜囊冲洗、药物止痛、环境调整等干预措施，患者入院48小时内右眼疼痛NRS评分从5分降至1-2分，畏光、流泪症状明显缓解，住院期间无爆发性疼痛发生，睡眠质量良好，未因疼痛影响治疗配合度。感染预防成效：严格执行眼部清洁、无菌操作及抗生素用药护理，住院期间患者右眼无感染征象，分泌物逐渐减少，角膜上皮修复顺利，血常规及炎症指标维持正常，无感染相关并发症发生。焦虑缓解成效：通过个性化心理沟通、家庭支持及放松训练，患者SAS评分从入院时的65分降至出院时的45分，情绪稳定，能主动配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知，夜间睡眠质量显著改善。知识掌握成效：采用分阶段宣教、操作示范及回示教的方式，患者出院前能正确复述疾病相关知识及自我护理要点，独立完成规范的滴眼操作，知识掌握良好，为出院后自我护理奠定基础。并发症预防成效：通过角膜修复护理、穿孔及粘连预防干预，住院期间患者右眼无角膜溃疡、角膜穿孔及睑球粘连发生，出院时角膜荧光素染色范围缩小至1mm×1mm以下，结膜囊结构正常，护理效果显著。（二）存在不足健康宣教方式单一：初期主要采用口头讲解+图文手册的宣教方式，对于文化程度较低（患者为初中文化）的患者，部分专业内容（如角膜共聚焦显微镜检查的意义）理解困难，需反复解释，且图文手册中的图片不够直观，导致患者对操作步骤记忆不深刻，初期滴眼操作出现错误。结膜囊分离操作配合度低：尽管操作前给予表面麻醉，但部分患者因对玻璃棒操作存在恐惧，出现眼部肌肉紧张、眼球不自主转动的情况，配合度差，增加了操作难度，延长了操作时间，可能影响分离效果（如分离不彻底）。出院随访机制不完善：目前仅在出院时给予书面出院指导，未建立系统的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后用药依从性（如是否按时滴眼）、病情恢复情况（如角膜上皮是否完全修复），若患者出现问题（如用药后眼部不适），可能无法及时得到专业指导。（三）改进措施优化健康宣教方案：丰富宣教形式：增加视频宣教（制作《眼表损伤合并化学烧伤护理操作视频》，包含滴眼、涂眼膏、结膜囊分离等操作演示，时长5-8分钟）、实物模型演示（