淹溺后急性呼吸窘迫综合征个案护理

淹溺后急性呼吸窘迫综合征个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男性，45岁，农民，于202X年X月X日14:30因“溺水后意识障碍伴呼吸困难2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），不饮酒。（二）主诉与现病史患者当日12:00在村旁池塘钓鱼时不慎失足落水，落水时间约10分钟，被路人发现后救起，现场意识丧失，无自主呼吸，路人立即行心肺复苏（胸外按压30次+人工呼吸2次为1循环，持续5分钟），期间患者恢复微弱自主呼吸，随即被送至当地卫生院，给予吸氧（5L/min）、静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml）后，意识仍模糊，呼吸困难无缓解，遂转至我院急诊。急诊查体：意识模糊（呼之能睁眼，不能回答问题，对疼痛刺激有躲避反应），GCS评分8分（E2V3M3）；体温36.2℃，脉搏125次/分，呼吸32次/分，血压105/65mmHg；SpO282%（吸氧5L/min）；口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音，未闻及干啰音；心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。急诊立即完善相关检查，同时给予气管插管、呼吸机辅助通气（模式SIMV+PEEP，潮气量360ml，呼吸频率16次/分，FiO270%，PEEP10cmH2O），静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg、氨茶碱0.25g后，以“淹溺、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺部感染？”收入ICU。（三）既往史与个人史既往体健，否认慢性疾病史、传染病史；无输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，无粉尘、化学物质接触史；吸烟20年，每日10支，未戒烟；无饮酒史，无冶游史。家族史：父母健在，无遗传病及传染病史。（四）辅助检查血常规（入院时）：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10^9/L。血气分析（入院时，吸氧5L/min）：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO235mmHg，BE-6mmol/L，HCO3-18mmol/L，SaO282%；气管插管后（FiO270%，PEEP10cmH2O）复查：pH7.35，PaO268mmHg，PaCO238mmHg，BE-4mmol/L，HCO3-20mmol/L，SaO293%。生化检查（入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L；尿素氮8.5mmol/L，血肌酐112μmol/L；血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L；肌酸激酶1200U/L，肌酸激酶同工酶25U/L。影像学检查：入院时胸片示双肺中下野弥漫性斑片状渗出影，边界模糊，肺门影增浓；入院第5天复查胸片，双肺渗出影较前减少，仅肺下野可见少量条索影；入院第10天复查胸片，双肺渗出影基本吸收，肺纹理清晰。其他：降钙素原（入院时）0.5ng/ml；尿常规示尿蛋白（±），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；痰培养（入院第2天）示肺炎克雷伯菌（少量），对哌拉西林他唑巴坦钠敏感。（五）疾病诊断与严重程度评估根据患者溺水史、临床表现（呼吸困难、低氧血症）、血气分析（PaO2/FiO2=52/(5/21)=218.4mmHg）及胸片结果，符合2012年柏林ARDS诊断标准，诊断为“淹溺后急性呼吸窘迫综合征（中度）、肺部感染、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、溺水后横纹肌溶解症（轻度）”。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情，梳理出以下护理问题：（一）气体交换受损与淹溺后肺泡-毛细血管膜损伤、肺顺应性降低、肺换气功能障碍有关。依据：患者溺水后出现呼吸困难（呼吸频率32次/分），口唇发绀，SpO282%（吸氧5L/min）；血气分析示pH7.32，PaO252mmHg，PaCO235mmHg；胸片示双肺弥漫性渗出影，符合ARDS肺换气功能障碍表现。（二）意识障碍与溺水后脑缺氧、脑水肿有关。依据：患者溺水后意识模糊，GCS评分8分（E2V3M3），呼之能睁眼，不能回答问题，对疼痛刺激仅能躲避，提示脑缺氧导致意识水平下降。（三）有感染的风险与气管插管、机械通气等侵入性操作，溺水后机体抵抗力下降，肺部存在渗出性病变有关。依据：患者入院时白细胞计数13.5×10^9/L（正常参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比82%（正常参考值50-70%）；降钙素原0.5ng/ml（正常参考值<0.1ng/ml）；痰培养示肺炎克雷伯菌，存在肺部感染基础，且气管插管、机械通气增加感染风险。（四）体液失衡的风险与溺水后液体潴留或丢失、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、肾功能轻度受损有关。依据：患者入院时血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐112μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），提示电解质紊乱及肾功能轻度异常，存在体液失衡风险。（五）焦虑（家属）与患者病情危重、意识障碍、治疗周期长、预后不确定有关。依据：患者家属（妻子）入院时反复询问“患者会不会醒”“能不能治好”，情绪紧张，语速加快，偶有哭泣，表现出明显焦虑情绪。（六）知识缺乏（家属）与家属对淹溺后ARDS的疾病认知不足、机械通气护理配合知识缺乏有关。依据：家属询问“呼吸机什么时候能撤”“喂饭要注意什么”，对患者翻身、气道护理等配合要点不了解，无法正确协助护理操作。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）入院24小时内，患者SpO2维持在90%-95%，血气分析PaO2≥60mmHg，PaCO2维持在35-45mmHg，呼吸频率控制在12-20次/分。入院48小时内，患者意识障碍减轻，GCS评分提高至10分及以上，能对语言刺激做出简单回应；生命体征（体温、脉搏、血压）趋于稳定（体温36.0-37.5℃，脉搏80-100次/分，血压90-130/60-80mmHg）。入院7天内，患者感染指标（白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原）恢复正常，无新发生感染（如尿路感染、导管相关感染）；电解质（血钾、血钠）恢复正常范围，肾功能指标（尿素氮、血肌酐）降至正常。入院3天内，家属焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；入院7天内，家属掌握至少3项基础护理配合要点（如翻身、口腔护理协助）。（二）长期护理目标（入院8-21天）入院14天内，患者脱离机械通气，自主呼吸平稳，SpO2维持在95%以上（空气环境下），无呼吸困难复发。入院21天内，患者意识恢复正常（GCS评分15分），能正常交流，四肢肌力恢复至5级，无明显神经系统后遗症（如记忆力下降、肢体活动障碍）。患者出院前，家属完全掌握出院后护理要点（如饮食指导、活动强度、复查时间），能独立完成患者居家护理。四、护理过程与干预措施（一）呼吸系统护理（针对“气体交换受损”）机械通气护理（1）参数调整与监测：入院后持续呼吸机辅助通气，初始模式为SIMV+PEEP，潮气量设定为6ml/kg（患者体重60kg，潮气量360ml），呼吸频率16次/分，FiO270%，PEEP10cmH2O。每6小时复查血气分析，根据结果调整参数：入院6小时血气示PaO268mmHg，SpO293%，将FiO2降至60%；入院12小时血气示PaO275mmHg，SpO295%，FiO2降至50%；入院24小时血气示PaO282mmHg，SpO296%，FiO2降至40%，PEEP维持10cmH2O。入院第5天，患者自主呼吸增强，改为PSV模式（压力支持12cmH2O，PEEP8cmH2O，FiO235%），第7天成功脱机，改为经鼻高流量吸氧（流量40L/min，氧浓度30%）。（2）气道湿化：采用加热湿化器，设定温度37℃，湿度100%，每日更换湿化液（无菌蒸馏水），保持湿化器水位在“MIN-MAX”范围内，避免干烧或溢液。每日评估气道湿化效果，观察痰液黏稠度（入院前3天痰液为Ⅱ度黏稠，湿化调整后转为Ⅰ度黏稠）。（3）吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予100%氧浓度1分钟，使用12号吸痰管（直径为气管插管内径的1/2，气管插管内径7.5mm），插入深度为气管插管深度+2cm（插管深度22cm，插入24cm），吸痰压力控制在150-200mmHg，每次吸痰时间<15秒（实际操作中控制在10-12秒）。吸痰后继续给予100%氧浓度1-2分钟，待SpO2恢复至基础水平（≥93%）后调回原氧浓度。入院前3天每2小时吸痰1次，痰液量约80ml/d；第4天起痰液减少（约50ml/d），改为每4小时吸痰1次，必要时按需吸痰。（4）肺部物理治疗：每2小时协助患者翻身（从仰卧位→左侧卧位→仰卧位→右侧卧位），翻身时保持头、颈、躯干在同一轴线，避免气管插管移位。每日3次使用振动排痰仪（频率20-30Hz，时间15分钟/次），排痰前先吸净气道痰液，排痰后再次吸痰，促进肺部渗出液排出。入院第5天复查胸片，双肺渗出影较前明显减少。氧疗监测：脱机后采用经鼻高流量吸氧，每小时监测SpO2，维持在95%以上。若SpO2低于92%，及时调整氧浓度或流量，避免低氧血症复发。入院第10天，患者可耐受空气环境，SpO2维持在96%左右，停止氧疗。（二）神经系统护理（针对“意识障碍”）意识与瞳孔监测：每1小时评估GCS评分，记录意识变化：入院12小时GCS评分升至9分（E3V2M4），能睁眼，对语言刺激有反应但不能说话；入院24小时升至10分（E3V3M4），能说出简单词语（如“疼”“水”）；入院第5天升至13分（E4V4M5），能正常回答问题，但记忆力稍差；入院第10天恢复至15分，意识完全正常。每4小时观察瞳孔大小、形态及对光反射，患者双侧瞳孔始终等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，无瞳孔异常变化。体位与安全护理：床头抬高30°，保持头部中立位，避免颈部过度屈曲或伸展，促进脑静脉回流，减轻脑水肿。使用床栏保护，防止坠床；约束带（宽松式）固定双腕，避免患者无意识拔管（气管插管、尿管、中心静脉导管），每2小时放松约束带1次，观察肢体血液循环（皮肤温度、颜色、动脉搏动）。肢体功能锻炼：每日3次协助患者进行肢体被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向活动，每个关节活动10次），预防关节僵硬和深静脉血栓。入院第7天，患者意识好转后，指导进行主动肢体活动（如握拳、抬腿），逐渐增加活动强度。（三）感染预防护理（针对“有感染的风险”）无菌操作与手卫生：所有操作（吸痰、插管护理、口腔护理）严格执行无菌原则，使用无菌手套、无菌吸痰管，避免交叉感染。护理人员每次接触患者前后、操作前后均洗手或使用速干手消毒剂（含醇类，浓度75%），每日监督手卫生依从性，确保达到100%。导管护理：（1）气管插管：每日更换固定胶布，观察插管深度（维持22cm），避免移位或脱出；口腔护理每4小时1次，使用0.12%氯己定漱口液，用棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及气管插管外壁，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。入院期间未发生VAP。（2）中心静脉导管（右颈内静脉）：敷料每7天更换1次，如有渗液、污染及时更换；每日观察穿刺点有无红肿、渗液、硬结，触摸有无疼痛；输液前后用生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水正压封管。入院第7天拔除导管，穿刺点无感染迹象。（3）尿管：每周更换1次，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口及尿管近端（距尿道口10cm），每日更换尿袋；保持尿管通畅，避免扭曲、受压；入院第5天患者意识好转，能配合自主排尿，拔除尿管，未发生尿路感染（尿常规复查正常）。感染指标监测与抗生素使用：每4小时监测体温，每日复查血常规、降钙素原。入院第2天患者体温升至38.1℃，血常规示白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，降钙素原0.8ng/ml，遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注（每8小时1次）。用药期间观察药物不良反应（如皮疹、腹泻），患者无不适；用药3天后体温降至37.2℃，血常规示白细胞计数10.1×10^9/L，中性粒细胞百分比72%，降钙素原0.2ng/ml；用药7天停药，感染完全控制。（四）体液与电解质管理（针对“体液失衡的风险”）出入量监测：准确记录24小时出入量，每小时记录尿量，维持尿量>0.5ml/kg/h（患者体重60kg，尿量需>30ml/h）。入院当天尿量800ml（24小时），尿量偏多，考虑与溺水后液体稀释有关；第2天尿量1200ml，第3天起尿量维持在1500-1800ml/d，趋于正常。电解质纠正：入院时血钾3.4mmol/L，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注（速度40滴/分），每日复查血钾；入院第2天血钾升至3.8mmol/L，改为口服氯化钾缓释片0.5g（每日3次）；第4天血钾恢复至4.2mmol/L，停用补钾。入院时血钠132mmol/L，给予口服补液盐（每次5g，每日3次），第4天血钠恢复至138mmol/L，停止补充。肾功能监测与液体调整：每日复查尿素氮、血肌酐，入院时尿素氮8.5mmol/L、血肌酐112μmol/L，遵医嘱控制输液速度（30-40滴/分），避免液体过多加重肾负担；入院第3天尿素氮降至7.2mmol/L，血肌酐100μmol/L；第7天恢复至正常范围（尿素氮6.5mmol/L，血肌酐85μmol/L）。同时监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH2O，入院时CVP8cmH2O，输液速度控制在40滴/分；第2天CVP10cmH2O，调整为30滴/分，避免肺水肿发生。（五）营养支持护理肠内营养启动与调整：入院48小时内评估患者胃肠功能（肠鸣音4次/分，无腹胀、腹泻），遵医嘱启动肠内营养，给予肠内营养制剂（瑞素，能量密度1kcal/ml），初始剂量20ml/h（营养泵控制速度）。入院第3天，患者无喂养不耐受（无腹胀、呕吐），剂量增至40ml/h；第5天增至60ml/h，每日能量摄入约1440kcal（24kcal/kg/d）；第7天改为肠内营养制剂（瑞高，能量密度1.5kcal/ml），剂量50ml/h，每日能量摄入约1800kcal（30kcal/kg/d）。入院第10天，患者可经口进食少量流质饮食（米汤、藕粉），逐渐减少肠内营养剂量，出院前完全过渡至正常饮食。营养耐受性监测：每次喂食前回抽胃残余量，若>150ml，暂停喂养1小时后复查；每日观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等症状。入院期间患者胃残余量均<100ml，无喂养不耐受，体重维持在60kg左右，无明显下降。（六）心理护理与家属指导（针对“焦虑（家属）”“知识缺乏（家属）”）家属心理支持：每日上午10点、下午4点固定与家属沟通，采用“病情告知-检查结果解读-治疗计划说明”的流程，用通俗语言解释病情（如“双肺渗出影减少说明肺部炎症在好转”），避免使用专业术语导致家属误解。家属初期焦虑明显时，主动倾听其诉求，给予情感安慰（如“患者目前意识在好转，只要积极配合治疗，恢复希望很大”）；入院第3天，家属焦虑情绪明显缓解，能主动询问护理配合要点。家属知识指导：制定“家属护理手册”，内容包括翻身方法、口腔护理协助、肢体活动指导、饮食注意事项等，采用“讲解+示范+回示教”的方式培训：入院第3天，指导家属协助翻身（保持轴线翻身），家属回示教正确；第5天，指导口腔护理（用温水擦拭口腔），家属能独立完成；第7天，指导肢体被动活动，家属掌握各关节活动要点。出院前，通过提问方式考核家属护理知识，确保完全掌握。（七）病情整体监测生命体征监测：入院前6小时每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2，稳定后改为每1小时1次，出院前改为每2小时1次。记录生命体征变化趋势，及时发现异常（如入院第2天体温升高，及时报告医生处理）。实验室与影像学监测：每日复查血常规、生化指标（肝肾功能、电解质），根据病情调整复查频率（如血气分析入院前3天每日2次，稳定后每日1次）；入院第5天、第10天复查胸片，评估肺部病变恢复情况；入院第7天复查尿常规、痰培养，确认无感染复发。五、护理反思与改进（一）护理成效呼吸系统改善：患者入院时为中度ARDS，经机械通气、气道护理、肺部物理治疗后，7天内成功脱机，21天内自主呼吸完全恢复，无呼吸困难复发，胸片示双肺渗出影完全吸收，气体交换功能恢复正常。意识与功能恢复：患者意识从GCS8分恢复至15分，无神经系统后遗症；四肢肌力从3级恢复至5级，能正常活动，生活可自理。感染控制：及时识别肺部感染，给予敏感抗生素治疗，配合严格感染预防措施，患者感染在7天内控制，无新发生感染（如VAP、尿路感染）。家属配合：通过心理支持与知识指导，家属焦虑情绪缓解，完全掌握护理要点，能独立完成居家护理，为患者出院后康复奠