牙周炎合并牙齿松动个案护理

牙周炎合并牙齿松动个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，45岁，汉族，某中学语文教师，已婚，育有1子，家庭经济状况良好。因“下前牙松动伴牙龈出血3个月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院时神志清楚，精神尚可，自行步入病房，体重55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m²，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现下前牙区牙龈出血，多在刷牙时出现，出血量少，可自行止血，伴牙龈轻微肿胀，无明显疼痛，未予重视。1个月前自觉下前牙出现松动，咀嚼时轻微不适，仍未就医。1周前上述症状加重，牙龈出血频繁，即使进食软食也会出现出血，下前牙松动明显，咀嚼时疼痛加剧，影响正常进食，夜间偶有牙龈胀痛感，遂来我院口腔科就诊。门诊检查后以“慢性牙周炎（重度）伴下前牙松动（Ⅱ度）”收入院。患者自发病以来，食欲因咀嚼疼痛有所下降，每日进食量约为平时的70%，睡眠质量下降，夜间因牙龈胀痛易醒，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无口腔手术史，无输血史。个人卫生习惯：自述平时每日刷牙1次，每次约1分钟，使用普通硬毛牙刷，未使用牙线、牙间刷等辅助清洁工具，近5年未进行口腔检查及洁牙。家族中无牙周疾病遗传史。（四）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。口腔专科检查：牙龈：全口牙龈颜色暗红，质地松软，下前牙区（11、12、21、22牙位）牙龈肿胀明显，龈缘增厚，呈假性牙周袋外观，探诊出血（+），探诊深度（PD）：下前牙区4-6mm，其他牙位2-3mm；附着丧失（AL）：下前牙区2-3mm，其他牙位0-1mm；牙龈退缩：下前牙区1-2mm，其他牙位无明显退缩。牙齿松动度：11、21牙位松动度Ⅱ度（颊舌向松动明显，垂直向无松动），12、22牙位松动度Ⅰ度（颊舌向轻微松动），其他牙位无松动。牙菌斑与牙结石：全口牙面可见中等量牙菌斑，下前牙区牙颈部及邻面有大量牙结石（+++），呈黄褐色，部分牙结石嵌入牙龈沟内。咬合关系：中性咬合，无咬合创伤，咀嚼时患者自觉下前牙受力后疼痛明显，避免用下前牙咀嚼。口腔黏膜：颊黏膜、舌黏膜无充血、溃疡，软腭、硬腭黏膜正常，唾液分泌量正常，无口干症状。（五）辅助检查牙周致病菌检测：取下前牙区牙周袋内渗出物进行细菌培养，结果显示伴放线聚集杆菌（Aa）、牙龈卟啉单胞菌（Pg）检出阳性，提示存在牙周致病菌感染。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无明显感染及贫血征象。血糖检测：空腹血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），排除糖尿病相关牙周病变。根尖片检查：下前牙区（11、12、21、22）牙槽骨水平吸收，吸收程度达根长1/2-2/3，骨硬板不连续，牙周膜间隙增宽；其他牙位牙槽骨无明显吸收，牙根形态正常，无根尖周阴影。牙周探诊记录表：记录全口28颗牙齿（除第三磨牙外）的6个位点（近中颊、颊侧、远中颊、近中舌、舌侧、远中舌）探诊深度及附着丧失情况，其中下前牙区11牙近中颊PD6mm、AL3mm，颊侧PD5mm、AL2mm，远中颊PD4mm、AL2mm；21牙近中颊PD5mm、AL3mm，颊侧PD6mm、AL3mm，远中颊PD5mm、AL2mm，其余位点PD多在2-3mm，AL0-1mm。二、护理问题与诊断依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与牙周袋内细菌感染引发的炎症反应有关依据：患者主诉下前牙区咀嚼时疼痛加剧，夜间偶有牙龈胀痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）为4分；口腔检查见下前牙区牙龈肿胀、暗红，探诊时患者自述疼痛明显，咀嚼时主动避开下前牙受力。（二）口腔黏膜完整性受损：与牙周炎症导致牙龈充血、水肿及探诊出血有关依据：口腔专科检查显示下前牙区牙龈肿胀、质地松软，探诊出血（+），部分牙龈边缘存在轻微糜烂；患者刷牙及进食时频繁出现牙龈出血，出血量虽少但每日发作2-3次，牙龈黏膜正常红润形态消失，呈暗红肿胀状态。（三）焦虑：与担心牙齿松动脱落影响进食功能及面部美观有关依据：患者入院后多次向医护人员询问“牙齿会不会掉”“治疗后能不能恢复正常咀嚼”，自述因牙齿松动不敢与人近距离交流，担心影响教师形象；夜间睡眠易醒，睡眠时长较平时减少1-2小时，主动寻求护理帮助的频率增加，表现出对疾病预后的担忧。（四）知识缺乏：与缺乏牙周炎疾病知识及正确口腔护理方法有关依据：患者自述每日仅刷牙1次，每次1分钟，使用硬毛牙刷，从未使用牙线或牙间刷；不清楚牙周炎与牙齿松动的关联，认为“牙龈出血是上火引起的”，近5年未进行口腔检查；入院后对牙周洁治术、松动牙固定术的治疗目的及术后护理要求完全不了解，无法说出牙周炎的常见病因。（五）有感染加重的风险：与牙周袋内致病菌残留、口腔卫生不佳有关依据：辅助检查显示牙周袋内检出Aa、Pg等致病菌；患者口腔内存在大量牙结石及牙菌斑，为细菌繁殖提供条件；若口腔清洁不及时，细菌可能进一步侵袭牙周组织，导致炎症扩散，甚至引发全身感染（如发热、面部肿胀）。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案（牙周基础治疗+松动牙固定术），制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-14天）及长期（出院后1个月）护理计划与目标，确保护理措施具有针对性、可衡量性及可行性。（一）短期护理目标（入院1-3天）疼痛控制：患者下前牙区疼痛缓解，VAS评分降至2分以下，咀嚼时疼痛明显减轻，夜间无牙龈胀痛感。黏膜保护：牙龈出血次数减少至每日≤1次，出血程度减轻（仅刷牙时轻微出血），牙龈肿胀有所消退，糜烂边缘开始修复。焦虑缓解：患者能主动说出对疾病的认知，了解治疗的基本流程，夜间睡眠时长恢复至6-7小时，询问疾病预后的频率减少。知识初步掌握：患者能正确演示巴氏刷牙法，说出2项牙周炎常见病因（如牙菌斑、牙结石），知晓入院后首次治疗（牙周洁治术）的目的。感染预防：口腔内牙菌斑数量减少，牙龈无明显红肿加重，体温维持在36.0-37.2℃，无全身感染征象。（二）中期护理目标（入院4-14天）炎症控制：下前牙区牙龈颜色由暗红转为粉红，肿胀完全消退，探诊出血（-），牙周袋深度较入院时减少1-2mm（降至2-4mm）。松动改善：11、21牙松动度由Ⅱ度降至Ⅰ度，12、22牙松动度恢复正常（无松动），患者可正常用下前牙咀嚼软食，无疼痛不适。焦虑消除：患者对治疗效果满意，不再担忧牙齿脱落，能正常与医护人员、家属交流，睡眠质量恢复正常，无易醒情况。知识巩固：患者能熟练使用牙线、牙间刷，说出牙周炎治疗后的复查时间（每3个月1次），知晓术后避免进食过硬食物的具体要求。感染控制：牙周袋内致病菌检测阴性，口腔卫生良好，无牙龈出血、肿胀复发，血常规指标维持正常范围。（三）长期护理目标（出院后1个月）牙周健康维持：患者牙周袋深度稳定在2-3mm，附着丧失无进展，牙齿松动度维持在Ⅰ度（11、21牙）或正常（12、22牙），无牙龈出血、疼痛复发。口腔护理习惯养成：每日坚持刷牙2次，每次3分钟，使用牙线1次，每3个月进行1次口腔检查，已完成1次术后复查，口腔清洁效果良好。功能与美观恢复：患者可正常进食各类食物（包括稍硬食物如苹果、馒头），无咀嚼疼痛，对牙齿外观满意，社交活动不受影响。知识应用：能向家人讲解牙周炎预防知识，指导家人正确进行口腔护理，无因护理不当导致的牙周问题复发。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预药物镇痛与炎症控制：遵医嘱给予甲硝唑片0.4g口服，每日3次，抑制牙周袋内厌氧菌生长；同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解疼痛症状。用药前核对患者过敏史，告知药物可能的不良反应（如甲硝唑可能引起胃肠道不适、布洛芬可能导致胃部刺激），指导患者饭后服药，减少胃肠道刺激。每日定时（8:00、20:00）评估VAS评分，记录疼痛变化，入院第2天患者VAS评分降至2分，遵医嘱停用布洛芬，继续服用甲硝唑至入院第5天。饮食指导与咀嚼保护：根据患者疼痛情况制定饮食计划，指导患者进食温凉、细软的食物，如小米粥、软面条、蒸蛋羹、豆腐等，避免过热（＞60℃）、过硬（如坚果、骨头、硬糖）食物，防止刺激牙周组织加重疼痛。进食时指导患者用后牙咀嚼，减少下前牙受力，每餐进食时间控制在20-30分钟，避免过快进食导致牙齿受力不均。入院第3天患者疼痛缓解后，逐渐过渡到软米饭、煮软的蔬菜等食物，仍避免过硬食物。局部护理与疼痛缓解：使用0.12%氯己定含漱液指导患者含漱，每日3次，每次含漱1分钟，含漱后30分钟内不进食、不饮水，确保药物在口腔内充分作用，抑制细菌繁殖，减轻炎症引起的疼痛。同时用冰袋（外包毛巾）对下前牙区面部进行冷敷，每次15分钟，每日2次（10:00、16:00），通过低温减轻牙龈肿胀，缓解胀痛感。入院第2天患者反馈冷敷后胀痛明显减轻，夜间无胀痛醒情况。（二）口腔黏膜完整性保护干预牙龈出血护理：每日观察牙龈出血情况，记录出血时间、诱因及出血量。刷牙时指导患者使用软毛牙刷（刷头大小2cm×1cm，刷毛硬度软质），采用轻柔的巴氏刷牙法，避免用力横刷，减少牙龈刺激。若刷牙时出血明显，可先用0.12%氯己定含漱液含漱1分钟后再刷牙，出血严重时协助患者进行口腔清洁，用棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭牙面及牙龈，避免损伤黏膜。入院第3天患者牙龈出血次数减少至每日1次，仅刷牙时轻微出血。牙龈糜烂修复：遵医嘱给予康复新液局部涂抹，每日3次，每次用无菌棉签蘸取康复新液轻轻涂抹于牙龈糜烂处，促进黏膜修复。涂抹后指导患者闭口10分钟，避免立即进食，确保药物吸收。同时增加维生素C摄入，指导患者每日食用新鲜水果（如橙子、猕猴桃）或口服维生素C片0.2g，每日3次，增强牙龈黏膜抵抗力。入院第5天检查发现牙龈糜烂面完全愈合，无出血及疼痛。口腔清洁监督：每日8:00、18:00检查患者口腔卫生情况，使用牙菌斑染色剂（2%碱性品红）检测牙菌斑堆积情况，若染色区域超过牙面10%，及时指导患者重新清洁。入院第1天患者牙菌斑染色阳性区域达30%，通过示范、手把手指导巴氏刷牙法后，入院第3天染色阳性区域降至15%，入院第5天降至5%以下，口腔卫生明显改善。（三）焦虑情绪护理干预心理评估与沟通：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分58分（轻度焦虑）。每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，针对“牙齿是否会掉”的问题，用通俗语言解释牙周炎治疗原理：“目前牙齿松动是因为牙周组织有炎症，通过清洁牙结石、控制感染，牙周组织会逐渐修复，再配合松动牙固定，牙齿会慢慢稳定，只要坚持治疗和护理，很少会脱落”；同时展示类似病例的治疗前后对比图（如治疗前Ⅱ度松动、治疗后Ⅰ度松动），增强患者信心。治疗流程讲解：术前（入院第3天进行牙周洁治术）详细讲解治疗过程：“洁治术就是用超声波工具清除牙齿上的牙结石和牙菌斑，过程中可能会有轻微震动和牙龈出血，不会很痛，治疗后牙龈肿胀会慢慢消退”，同时告知治疗时间（约40分钟）、术后注意事项，减少患者对治疗的未知恐惧。治疗当天陪伴患者进入治疗室，握住患者手部给予安慰，治疗过程中随时询问患者感受，缓解紧张情绪。家庭支持与放松训练：邀请患者丈夫参与护理，指导家属多给予患者鼓励，如“治疗后牙齿好多了，慢慢就能正常吃饭了”，增强患者心理安全感。同时教患者深呼吸放松法：取坐位，双手放在腹部，吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每日练习3次，每次5分钟；夜间睡前进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次放松腿部、腹部、胸部、手臂、头部肌肉），每次10分钟，改善睡眠质量。入院第7天复查SAS评分，得分降至42分（无焦虑），患者睡眠时长恢复至7小时，无易醒情况。（四）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向患者讲解牙周炎病因（牙菌斑、牙结石长期堆积刺激牙龈，引发炎症，炎症扩散至牙周组织导致牙齿松动）、临床表现（牙龈出血、肿胀、牙齿松动、咀嚼疼痛）、治疗流程（牙周洁治术→牙周刮治术→松动牙固定术→术后复查）及并发症（如不治疗可能导致牙齿脱落、牙周脓肿）。每日提问2-3个知识点（如“牙周炎的主要病因是什么”“治疗后多久复查一次”），强化记忆，入院第4天患者能准确回答所有问题。口腔护理技能培训：巴氏刷牙法培训：示范时将牙刷与牙面呈45°角，刷毛指向牙根方向，轻柔旋转刷牙，每个牙面刷10秒，全口刷牙时间不少于3分钟，指导患者反复练习，直至动作标准；同时告知患者选择含氟牙膏（氟含量0.14%），每3个月更换一次牙刷。牙线使用培训：取45cm长牙线，两端缠绕在中指上，中间留出10cm，轻轻嵌入牙缝，上下刮除牙菌斑，每个牙缝刮3-5次，指导患者在模型上练习，再在自身牙齿上操作，护士在旁纠正动作，入院第3天患者能熟练使用牙线。牙间刷使用培训：根据患者下前牙牙缝大小（约0.8mm），选择L型牙间刷（刷头直径0.8mm），指导患者将刷头轻轻插入牙缝，来回移动清洁，每日晚餐后使用1次，避免用力插入损伤牙龈。术后护理指导：入院第6天进行松动牙固定术（树脂夹板固定11、21牙），术后告知患者固定期间避免用下前牙咀嚼过硬食物（如坚果、骨头、带壳海鲜），避免啃咬动作（如啃苹果、啃玉米）；清洁时用软毛牙刷轻柔刷牙，避免刷到夹板边缘，可用冲牙器（水压调至中低档）清洁牙缝；若出现夹板松动、牙龈出血加重，及时就医。同时发放术后护理手册，包含饮食禁忌、清洁方法、复查时间等内容，方便患者随时查阅。（五）感染预防与控制干预口腔清洁与细菌控制：除指导患者日常清洁外，每日用生理盐水为患者进行口腔冲洗1次（10:00），冲洗时将冲洗头对准牙龈沟，轻柔冲洗，清除牙周袋内残留食物残渣及细菌。入院第5天复查牙周致病菌，结果显示Aa、Pg阴性，说明细菌感染得到控制。全身感染监测：每日监测患者体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录体温变化，若体温＞37.3℃，及时报告医生，复查血常规。入院期间患者体温持续在36.5-37.0℃，血常规指标正常，无全身感染征象。治疗器械消毒：协助医生进行牙周洁治术、松动牙固定术时，严格执行无菌操作，确保器械（超声波洁牙机、刮治器、树脂充填器）经过高温高压灭菌（132℃、205kPa、10分钟），治疗过程中使用一次性铺巾、手套，避免交叉感染。治疗后对治疗台、地面进行消毒（含氯消毒剂浓度500mg/L），保持治疗环境清洁。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院14天后达到出院标准，出院时评估结果如下：疼痛与黏膜：VAS评分0分，无咀嚼疼痛；牙龈颜色粉红，质地坚韧，探诊出血（-），无肿胀、糜烂，口腔黏膜完整性恢复。牙周指标：下前牙区牙周袋深度2-3mm（入院时4-6mm），附着丧失2-3mm（无进展），11、21牙松动度Ⅰ度，12、22牙无松动；牙菌斑染色阳性区域＜5%，口腔卫生良好。心理与知识：SAS评分40分（无焦虑），能熟练演示巴氏刷牙法、牙线及牙间刷使用，说出牙周炎病因、治疗流程及复查时间，对治疗效果满意。长期随访：出院后1个月电话+微信视频随访，患者无牙龈出血、疼痛复发，牙齿松动度稳定在Ⅰ度，已完成1次口腔复查，口腔清洁良好，可正常进食各类食物，无功能受限。（二）护理亮点个性化护理方案：根据患者职业（教师，需注重形象）、病情（下前牙松动影响美观），在心理护理中重点关注形象焦虑，通过案例展示、效果承诺缓解担忧；在口腔护理中选择适合教师操作便捷的工具（如L型牙间刷），提高护理依从性。多维度评估与干预：不仅关注生理症状（疼痛、出血），还重视心理状态（焦虑）及知识掌握情况，通过SAS评分、VAS评分、牙菌斑染色等量化指标评估护理效果，确保干预措施可衡量、可调整。延续性护理意识：出院前制定详细随访计划（术后1周、1个月