牙震荡个案护理

牙震荡个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，32岁，公司职员，于2025年5月10日15:00因“上前牙外伤后疼痛、松动1小时”来我院口腔科急诊就诊。患者1小时前在公司走廊行走时不慎被同事碰撞，面部向前撞击到办公桌边缘，当即感觉上前牙剧烈疼痛，伴有明显松动感，咬合时疼痛加剧，无头晕、恶心、呕吐等全身症状，无牙齿脱落。受伤后未做特殊处理，为求进一步诊治遂来我院。（二）病情描述患者步入诊室，神志清楚，精神略显紧张，主动诉说上前牙疼痛不适。口腔检查：面部对称，无明显肿胀、畸形，上唇黏膜有轻微擦伤，未见明显裂伤。11（右上中切牙）、21（左上中切牙）牙冠完整，未见明显龋坏及牙折，牙面有少量釉质裂纹，探诊裂纹处敏感，无穿髓点。11牙松动Ⅰ度，21牙松动Ⅱ度，叩诊11（+）、21（++），牙龈缘轻度充血水肿，未见明显出血及撕裂。咬合时患者自觉11、21牙早接触，疼痛明显。（三）检查数据牙髓活力测试：11牙电活力测试值为20μA（正常范围10-30μA），21牙电活力测试值为25μA；冷热测试11牙反应正常，21牙对冷刺激反应稍迟钝，去除刺激后疼痛持续约5秒。影像学检查：11、21牙根尖片示：牙根完整，未见根折影像，牙周膜间隙11牙轻度增宽，21牙明显增宽，根尖周组织未见明显异常，牙槽骨无骨折征象。疼痛评分：采用数字评价量表（NRS），患者目前疼痛评分为6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。口腔卫生状况：软垢指数Ⅰ级，牙石指数Ⅰ级，口腔卫生一般。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与牙齿震荡导致牙周组织损伤、牙髓充血有关诊断依据：患者主诉上前牙疼痛明显，NRS评分6分，咬合时疼痛加剧，11牙叩痛（+）、21牙叩痛（++）。（二）牙齿松动：与牙周膜损伤有关诊断依据：检查发现11牙松动Ⅰ度，21牙松动Ⅱ度。（三）焦虑：与牙齿外伤后担心预后、影响美观及咀嚼功能有关诊断依据：患者精神紧张，反复询问病情及治疗效果，对治疗过程存在顾虑。（四）知识缺乏：缺乏牙震荡后的自我护理及注意事项相关知识诊断依据：患者受伤后未做任何处理，对牙震荡的预后、饮食注意事项、复诊重要性等不了解。（五）潜在并发症：牙髓坏死、牙变色、牙根吸收诊断依据：牙齿受到外力撞击后，牙髓组织可能发生血运障碍，导致牙髓坏死，进而出现牙变色，长期还可能出现牙根吸收，尤其是21牙牙周膜间隙明显增宽，发生并发症的风险较高。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：24小时内患者疼痛NRS评分降至3分以下，72小时内疼痛基本缓解。措施：遵医嘱给予止痛药物，指导患者局部冷敷，避免冷热刺激及咬合创伤。（二）牙齿稳固计划目标：1周内11牙松动度减轻至0度，21牙松动度减轻至Ⅰ度；2周内21牙松动度基本恢复正常。措施：协助医生进行患牙固定，指导患者避免用患牙咀嚼食物，避免进食过硬、过韧食物。（三）心理护理计划目标：24小时内患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。措施：与患者进行有效沟通，讲解病情及治疗方案，介绍成功案例，减轻其顾虑。（四）健康指导计划目标：患者能够掌握牙震荡后的自我护理知识，知晓复诊时间及重要性，出院前健康知识掌握率达到90%以上。措施：制定详细的健康指导方案，采用口头讲解、图文资料相结合的方式进行健康宣教，定期进行提问与反馈。（五）并发症预防计划目标：住院期间及随访期间无牙髓坏死、牙变色、牙根吸收等并发症发生。措施：密切观察患牙牙髓活力变化，指导患者注意口腔卫生，定期复查。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理立即协助患者取舒适体位，避免患牙受压。向患者解释疼痛的原因，告知缓解疼痛的方法，减轻其紧张情绪。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物的作用、用法及可能出现的不良反应，如胃肠道不适等，嘱患者饭后服用。指导患者用冰袋进行局部冷敷，每次15-20分钟，间隔30分钟，每日3-4次。冷敷时用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤，防止冻伤。密切观察患者疼痛变化，每4小时评估一次疼痛NRS评分，并记录在护理记录单上。5月10日18:00评估疼痛评分降至4分，5月11日8:00评估疼痛评分降至2分。（二）患牙固定与护理协助医生对11、21牙进行结扎固定术，采用树脂夹板固定，固定范围包括12-22牙。术中密切观察患者反应，及时询问患者有无不适，如疼痛加剧、头晕等，随时与医生沟通。固定术后告知患者固定的目的及注意事项，嘱患者避免用上前牙咀嚼食物，进食时尽量使用后牙，避免进食过硬、过韧、过黏的食物，如坚果、牛肉干、口香糖等，防止夹板脱落或患牙受力。每日检查夹板固定情况，观察有无松动、脱落，牙龈有无红肿、出血。5月12日检查发现夹板固定良好，牙龈充血水肿较前减轻。（三）心理护理主动与患者交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。患者主要担心牙齿松动无法恢复、影响美观及以后的咀嚼功能。向患者详细讲解牙震荡的病理生理过程、治疗方法及预后，告知大多数牙震荡患者经过及时有效的治疗和护理，牙齿功能可恢复正常。举例说明类似病例的康复情况，增强患者的信心。鼓励患者家属给予关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者通过听音乐、看视频等方式转移注意力，缓解紧张情绪。5月11日与患者沟通时，患者表示焦虑情绪明显减轻，对治疗充满信心。（四）健康指导口腔卫生指导：指导患者使用软毛牙刷，采用正确的刷牙方法（巴氏刷牙法），每次刷牙时间不少于3分钟，每日早晚各一次。饭后用温盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁，预防感染。告知患者避免刷固定夹板处的牙齿，防止夹板脱落。饮食指导：指导患者进食温凉、软烂的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹等，避免过冷、过热、辛辣刺激性食物，防止刺激牙髓引起疼痛。避免用患牙咀嚼，防止加重牙周组织损伤。复诊指导：告知患者复诊的重要性及时间安排，术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年需定期复诊，检查患牙松动度、牙髓活力、牙龈情况及夹板固定情况。嘱患者如出现患牙疼痛加剧、牙龈肿胀出血、牙齿变色、夹板松动脱落等情况，应及时就诊。发放健康宣教资料，内容包括牙震荡的护理知识、饮食注意事项、复诊时间等，让患者带回家随时查阅。对患者进行健康知识提问，如“牙震荡后应避免吃哪些食物？”“复诊的时间安排是怎样的？”等，患者均能正确回答，健康知识掌握率达到95%。（五）病情观察与并发症预防密切观察患牙的牙髓活力变化，每周进行一次牙髓电活力测试和冷热测试。5月17日（术后1周）复查：11牙电活力测试值18μA，冷热测试反应正常；21牙电活力测试值22μA，冷热测试反应较前灵敏，去除刺激后疼痛即刻消失。观察患牙颜色变化，每日检查牙齿有无变色，如变暗、变灰等。截至5月24日（术后2周），11、21牙颜色正常，无变色迹象。观察牙龈情况，查看牙龈有无红肿、出血、溢脓等感染征象。术后每日检查，牙龈充血水肿逐渐减轻，5月20日基本恢复正常。指导患者避免剧烈运动，防止再次受伤，保证充足的睡眠，增强机体抵抗力，促进患牙恢复。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价疼痛评分变化：患者入院时疼痛NRS评分为6分，经过护理干预，5月10日18:00降至4分，5月11日8:00降至2分，5月12日疼痛基本缓解，NRS评分为1分，达到了24小时内疼痛评分降至3分以下、72小时内基本缓解的目标。患者反馈：患者表示疼痛明显减轻，能够耐受，对疼痛护理效果满意。（二）牙齿松动改善效果评价松动度变化：5月17日（术后1周）复查，11牙松动度为0度，21牙松动度为Ⅰ度；5月24日（术后2周）复查，21牙松动度为0度，达到了预期目标。夹板固定情况：整个护理过程中，夹板固定良好，无松动、脱落现象，保证了患牙的稳固恢复。（三）焦虑情绪改善效果评价焦虑评分：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为55分（轻度焦虑），5月11日评估为40分（无焦虑），患者焦虑情绪得到有效缓解。患者配合度：患者能够积极配合治疗与护理，按时服药、进行冷敷，遵守饮食及口腔卫生要求。（四）健康知识掌握效果评价通过提问的方式对患者健康知识掌握情况进行评价，共设置10个问题，包括饮食注意事项、口腔卫生维护、复诊时间等，患者回答正确9个，健康知识掌握率为90%，达到了预期目标。（五）并发症预防效果评价截至术后1个月复查，11、21牙牙髓活力正常，牙齿颜色正常，牙龈无红肿出血，根尖片示牙周膜间隙恢复正常，无牙髓坏死、牙变色、牙根吸收等并发症发生，并发症预防效果良好。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛管理及时有效：能够及时给予止痛药物和冷敷处理，密切观察疼痛变化，根据疼痛评分调整护理措施，使患者疼痛在短时间内得到有效缓解。健康指导全面细致：采用多种方式进行健康宣教，内容涵盖口腔卫生、饮食、复诊等多个方面，患者健康知识掌握率较高，提高了患者的自我护理能力。病情观察严密：密切观察患牙的牙髓活力、松动度、颜色及牙龈情况，及时发现问题并处理，有效预防了并发症的发生。（二）存在的不足心理护理深度不够：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在与患者沟通时，未能更深入地了解其内心的担忧，如对牙齿美观的长期影响等，心理护理的针对性有待提高。饮食指导的个性化不足：饮食指导内容较为常规，未根据患者的饮食习惯和喜好制定个性化的饮食方案，可能影响患者的依从性。复诊提醒方式单一：仅通过口头和书面告知的方式提醒患者复诊，缺乏后续的跟踪提醒，可能存在患者遗忘复诊的风险。（三）改进措施加强心理护理培训：组织护士参加心理护理相关培训，提高与患者沟通的技巧，学会更深入地