牙龈出血个案护理

牙龈出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，38岁，已婚，育有一女，职业为中学教师。无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。因“牙龈反复出血3个月，加重5天”于2025年3月12日就诊于我院口腔科门诊。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，出血量较少，可自行停止，未予重视。近5天来，牙龈出血症状加重，不仅刷牙时出血，进食较硬食物（如苹果、馒头）时也会出现出血，出血量较前增多，漱口后可止血，但偶有自发性出血。为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无重大疾病史，无口腔手术史。平时口腔卫生习惯一般，每天刷牙1次，每次约1分钟，未使用牙线等辅助清洁工具。饮食习惯偏辛辣，喜食火锅、烧烤等食物，每日饮水量约1000ml。（四）体格检查一般检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。口腔专科检查：（1）视诊：全口牙龈普遍红肿，颜色呈鲜红色，质地松软，边缘圆钝，龈乳头呈球状增生。下前牙区牙龈退缩约1mm，可见少量牙结石附着于牙颈部。（2）探诊：探诊时牙龈极易出血，探诊深度：上前牙区2-3mm，下前牙区3-4mm，后牙区2-3mm，无牙周袋形成。（3）叩诊：全口牙齿无叩痛。（4）松动度：全口牙齿无松动。（五）辅助检查血常规检查：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内，排除血液系统疾病引起的牙龈出血。凝血功能检查：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，均在正常范围，排除凝血功能障碍导致的牙龈出血。口腔X线片检查：全口牙槽骨无明显吸收，牙周膜间隙正常。（六）诊断结果根据患者的临床表现、口腔检查及辅助检查结果，诊断为慢性龈炎。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与牙龈炎症刺激有关。患者在刷牙及进食时，牙龈受到刺激会出现疼痛不适，影响其正常的口腔清洁和进食。（二）口腔黏膜受损与牙龈出血、炎症有关。牙龈红肿、出血，导致口腔黏膜的完整性受到破坏，易继发感染。（三）焦虑与牙龈反复出血、担心病情加重有关。患者因牙龈出血症状持续时间较长且近期加重，对自身病情感到担忧，产生焦虑情绪。（四）知识缺乏与对牙龈疾病的认知不足、缺乏正确的口腔卫生知识有关。患者平时口腔卫生习惯不佳，未掌握正确的刷牙方法和口腔护理知识，导致牙龈炎症的发生和发展。（五）潜在并发症：感染与牙龈黏膜受损、口腔卫生不良有关。牙龈出血后，口腔内的细菌易侵入受损部位，引发感染。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标护理计划：（1）遵医嘱给予局部用药，如复方氯己定含漱液含漱，每日3次，每次含漱1分钟，以减轻牙龈炎症和疼痛。（2）指导患者避免进食辛辣、刺激性食物，减少对牙龈的刺激。（3）告知患者刷牙时动作轻柔，使用软毛牙刷，避免用力过猛加重疼痛和出血。目标：患者在3天内牙龈疼痛症状明显缓解，不影响正常的刷牙和进食。（二）针对口腔黏膜受损的护理计划与目标护理计划：（1）协助患者进行口腔清洁，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁。（2）遵医嘱局部涂抹碘甘油，每日2次，促进牙龈黏膜的修复。（3）观察牙龈出血情况，记录出血的部位、量及持续时间，如有异常及时报告医生。目标：患者在1周内牙龈出血症状减少，牙龈红肿消退，口腔黏膜完整性逐渐恢复。（三）针对焦虑的护理计划与目标护理计划：（1）与患者进行沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。（2）向患者讲解慢性龈炎的病因、治疗方法及预后，使其了解疾病的相关知识，减轻心理负担。（3）鼓励患者家属给予患者关心和支持，帮助其缓解焦虑情绪。目标：患者在5天内焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。（四）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划：（1）向患者讲解慢性龈炎的预防和治疗知识，包括正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）、刷牙时间（每次3分钟）、刷牙频率（每日2次）等。（2）指导患者使用牙线、牙间刷等辅助清洁工具，讲解其使用方法和注意事项。（3）告知患者定期进行口腔检查和洁治的重要性，建议每6个月进行一次口腔检查和洁牙。（4）向患者介绍合理的饮食结构，建议多食用富含维生素C、维生素B族的食物，如新鲜蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物。目标：患者在出院前能够掌握正确的口腔卫生知识和技能，了解慢性龈炎的预防措施，建立良好的口腔卫生习惯。（五）针对潜在并发症：感染的护理计划与目标护理计划：（1）严格执行无菌操作，在进行口腔护理和局部用药时，注意手部卫生和器械的消毒灭菌。（2）观察患者口腔黏膜的变化，如有无红肿、溃疡、脓性分泌物等感染迹象，如有异常及时报告医生并采取相应的治疗措施。（3）指导患者保持口腔清洁，避免口腔内细菌滋生。目标：患者在住院期间不发生口腔感染。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理患者入院后，评估其牙龈疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为3分。遵医嘱给予复方氯己定含漱液含漱，向患者详细讲解含漱液的使用方法和注意事项，告知患者含漱后不要立即饮水或进食，以保证药物的疗效。与患者沟通，了解其饮食喜好，指导其避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，建议其选择清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蔬菜汤等。示范正确的刷牙方法，告知患者使用软毛牙刷，刷牙时动作轻柔，避免横向刷牙，沿牙体长轴上下轻轻刷牙，每次刷牙时间不少于3分钟。患者首次尝试时动作较为生硬，护理人员在旁耐心指导，纠正其错误动作，直至患者掌握正确的刷牙方法。（二）口腔黏膜护理每日早晚协助患者进行口腔清洁，指导其正确刷牙，饭后督促患者用温水漱口，以清除口腔内的食物残渣和细菌。遵医嘱每日为患者局部涂抹碘甘油2次，涂抹时动作轻柔，避免损伤牙龈黏膜。涂抹后观察患者有无不适反应，如局部疼痛、瘙痒等，如有异常及时处理。密切观察患者牙龈出血情况，每次刷牙后检查牙刷上的血迹情况，进食后观察食物上的血迹情况，并记录出血的部位、量及持续时间。入院第1天，患者刷牙时仍有明显出血，出血量约2ml；入院第3天，刷牙时出血明显减少，出血量约0.5ml；入院第5天，刷牙及进食时基本无出血。（三）心理护理入院当天，与患者进行深入交流，患者表示担心牙龈出血会影响身体健康，害怕病情会进一步加重。护理人员向患者详细讲解慢性龈炎的相关知识，说明该病是一种常见的口腔疾病，只要及时治疗和护理，预后良好，不会对身体健康造成严重影响。邀请患者家属参与护理过程，告知家属多关心患者，给予其精神上的支持和鼓励。家属表示会积极配合，多陪伴患者，帮助其缓解焦虑情绪。每日与患者沟通，了解其心理状态的变化，及时给予心理疏导。入院第2天，患者焦虑情绪有所减轻；入院第4天，患者能够主动向护理人员询问疾病的相关知识，焦虑情绪明显缓解。（四）健康指导入院第1天，向患者讲解慢性龈炎的病因、症状、治疗方法及预防措施，发放口腔卫生宣传手册，让患者阅读并理解。示范巴氏刷牙法，一步一步指导患者进行操作，让患者反复练习，直至其能够熟练掌握。同时，向患者介绍牙线的使用方法，演示如何正确使用牙线清洁牙间隙，并让患者进行练习，护理人员在旁给予指导和纠正。告知患者定期进行口腔检查和洁治的重要性，建议其每6个月到医院进行一次口腔检查和洁牙，及时发现和处理口腔问题。为患者制定合理的饮食计划，建议其多食用新鲜蔬菜和水果，如橙子、猕猴桃、菠菜、西兰花等，以补充维生素C和维生素B族；避免食用辛辣、刺激性食物和过冷、过热的食物，以免刺激牙龈。（五）预防感染护理在为患者进行口腔护理和局部用药时，严格遵守无菌操作原则，护理人员先洗手，戴口罩和手套，使用消毒灭菌后的器械进行操作。每日观察患者口腔黏膜的变化，检查牙龈有无红肿、溃疡、脓性分泌物等感染迹象。入院期间，患者口腔黏膜未出现感染迹象。指导患者保持口腔清洁，告知其饭后及时漱口，早晚认真刷牙，使用牙线等辅助清洁工具，减少口腔内细菌的滋生。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价入院时患者疼痛评分为3分，经过3天的护理干预后，再次采用数字评分法评估，患者疼痛评分为1分，疼痛症状明显缓解，达到了预期目标。（二）口腔黏膜修复效果评价牙龈出血情况：入院第1天，患者刷牙时出血量约2ml；入院第3天，刷牙时出血量约0.5ml；入院第7天，刷牙及进食时均无出血。牙龈红肿情况：入院时全口牙龈普遍红肿，颜色呈鲜红色；入院第3天，牙龈红肿程度减轻，颜色转为淡红色；入院第7天，牙龈红肿基本消退，颜色恢复正常。通过以上数据可以看出，患者口腔黏膜受损情况得到明显改善，达到了护理目标。（三）焦虑情绪改善效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时和入院第5天的焦虑情绪进行评估。入院时患者SAS评分为55分，属于轻度焦虑；入院第5天，患者SAS评分为40分，焦虑情绪得到明显缓解，达到了预期目标。（四）知识掌握程度评价出院前，通过提问和实际操作的方式对患者掌握口腔卫生知识和技能的情况进行评估。患者能够正确描述慢性龈炎的预防措施，熟练掌握巴氏刷牙法和牙线的使用方法，知道定期进行口腔检查和洁治的重要性，知识掌握程度良好，达到了护理目标。（五）感染预防效果评价在住院期间，患者口腔黏膜未出现感染迹象，如红肿、溃疡、脓性分泌物等，成功预防了感染的发生，达到了护理目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点护理措施针对性强：针对患者的不同护理问题，制定了相应的护理计划和干预措施，如疼痛护理、口腔黏膜护理、心理护理等，能够有效解决患者的问题。健康指导到位：通过多种方式向患者传授口腔卫生知识和技能，如示范操作、发放宣传手册等，让患者能够快速掌握相关知识，建立良好的口腔卫生习惯。注重心理护理：及时了解患者的心理状态，给予心理疏导和支持，帮助患者缓解焦虑情绪，提高其治疗和护理的依从性。（二）护理过程中存在的不足对患者饮食指导的个性化程度不够：虽然为患者制定了饮食计划，但未充分考虑患者的个人饮食习惯和口味偏好，导致患者在执行饮食计划时存在一定的困难。对患者的随访关注不足：患者出院后，未建立有效的随访机制，无法及时了解患者的口腔健康状况和护理效果，不利于对患者进行持续的健康指导。（三）改进措施加强饮食指导的个性化：在为患者制