休克不可逆期临终个案护理

休克不可逆期临终个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男，78岁，因“发热伴意识模糊3天，血压下降12小时”于2025年X月X日入院。既往有2型糖尿病史15年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg；冠心病史5年，未规律服药。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴畏寒、寒战，家属予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但反复升高，同时出现食欲差、乏力，逐渐出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题。12小时前家属发现患者四肢湿冷，测血压80/50mmHg，急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞23.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.5%，淋巴细胞百分比4.2%，血红蛋白112g/L，血小板125×10⁹/L；血生化：肌酐186μmol/L，尿素氮15.8mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖16.8mmol/L，血乳酸9.2mmol/L；动脉血气分析（吸氧2L/min）：pH7.21，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-12mmol/L，HCO₃⁻10.5mmol/L；降钙素原18.5ng/ml；尿常规：尿白细胞（+++），尿蛋白（+）；胸片：双肺散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。急诊予生理盐水500ml快速静滴、去甲肾上腺素0.1μg/(kg・min)静脉泵入、哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h抗感染、胰岛素静脉泵入控制血糖等治疗后，患者血压仍波动在70-80/40-50mmHg，意识逐渐由模糊转为昏睡，尿量减少至5-10ml/h，为进一步治疗收入ICU。（三）入院评估意识状态：昏睡，GCS评分7分（睁眼2分，语言1分，运动4分），呼之偶有回应，无法准确回答问题。生命体征：体温38.8℃（腋温），脉搏135次/分，律齐，呼吸36次/分，浅快促，血压72/43mmHg（去甲肾上腺素维持剂量0.3μg/(kg・min)），血氧饱和度88%（鼻导管吸氧5L/min）。皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，指端发绀，弹性差，无黄染、瘀斑，皮肤温度：额头37.5℃，四肢末梢32℃。循环系统：心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，毛细血管充盈时间6秒，外周静脉塌陷，穿刺难度大。呼吸系统：呼吸急促，胸廓起伏浅快，双肺可闻及广泛湿啰音，未闻及哮鸣音，无胸膜摩擦音。消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音减弱（1次/分），无恶心、呕吐及腹胀表现。泌尿系统：留置导尿，尿液呈深黄色，浑浊，尿量8ml/h，无肉眼血尿。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，四肢肌张力减弱，肌力2级，病理征未引出，无肢体抽搐。（四）辅助检查结果实验室检查（入院后1小时）：血常规：白细胞22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比4.8%，血红蛋白108g/L，血小板102×10⁹/L；血生化：肌酐205μmol/L，尿素氮17.2mmol/L，血钾6.0mmol/L，血钠128mmol/L，血氯93mmol/L，血糖14.5mmol/L，血乳酸8.6mmol/L，白蛋白28g/L，总胆红素18μmol/L；动脉血气分析（呼吸机辅助通气后，FiO₂60%）：pH7.18，PaO₂82mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-14mmol/L，HCO₃⁻9.8mmol/L；凝血功能：PT21.5秒（正常参考值11-13秒），APTT58秒（正常参考值25-35秒），TT22秒（正常参考值16-18秒），D-二聚体8.5mg/L（正常参考值<0.5mg/L）；降钙素原20.3ng/ml；血培养、尿培养急诊已送检，结果未回报。影像学检查：胸部CT：双肺弥漫性渗出性病变，沿肺纹理分布，考虑重症肺炎，无胸腔积液；腹部超声：肝脾未见明显肿大，胆囊壁毛糙，双肾实质回声增强，皮髓质分界欠清，考虑肾功能损伤；心脏超声：左心室射血分数45%（正常参考值50%-70%），左心室舒张功能减退（E/A比值0.8），少量心包积液（深度5mm）。二、护理问题与诊断（一）组织灌注不足（心、脑、肾、外周）与感染性休克导致微循环障碍、血管扩张、有效循环血量不足有关。依据：血压72/43mmHg（需去甲肾上腺素0.3μg/(kg・min)维持），脉搏135次/分，四肢湿冷、指端发绀，毛细血管充盈时间6秒，尿量8ml/h（<0.5ml/(kg・h)），肌酐205μmol/L（高于正常范围），GCS评分7分（意识障碍），左心室射血分数45%（心功能下降）。（二）气体交换受损与重症肺炎导致肺间质水肿、肺泡通气不足、呼吸肌疲劳有关。依据：呼吸36次/分（正常成人12-20次/分），血氧饱和度88%（吸氧5L/min时），双肺可闻及广泛湿啰音，胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变，动脉血气分析示pH7.18（酸中毒）、PaO₂82mmHg（FiO₂60%时仍低于正常）、BE-14mmol/L（代谢性酸中毒）。（三）体温过高与感染毒素释放引起体温调节中枢紊乱有关。依据：体温38.8℃，降钙素原20.3ng/ml（显著升高，提示严重感染），血常规示白细胞22.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比92.3%（感染指标升高），胸部CT示重症肺炎，尿常规示尿白细胞（+++）（提示泌尿系统感染）。（四）急性疼痛与组织缺血缺氧、肺部炎症刺激胸膜有关。依据：患者昏睡状态下偶有躁动，面部出现皱眉、咬牙等痛苦表情，按压胸部及上腹部时出现肢体退缩反应，采用FLACC疼痛评分量表评估得4分（0-10分，4分提示中度疼痛），疼痛发作时心率较基础值增加15-20次/分、血压升高5-10mmHg。（五）家属焦虑与患者病情危重、预后不确定、治疗费用高及对疾病认知不足有关。依据：家属（患者之子）表现为情绪紧张，双手颤抖，反复在病房外踱步，1小时内多次进入护士站询问患者病情，语速加快，语句重复，夜间无法正常休息，主动询问“患者会不会不行了”“治疗要花多少钱”，对治疗方案提出多次质疑，寻求医护人员反复确认治疗效果。（六）潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭（MOF）、呼吸机相关性肺炎（VAP）依据：凝血功能示PT21.5秒、APTT58秒、TT22秒（均延长），D-二聚体8.5mg/L（显著升高），提示凝血功能紊乱，存在DIC风险；目前已出现肾功能损伤（肌酐205μmol/L）、心功能不全（左心室射血分数45%）、呼吸功能障碍，符合多器官功能损伤早期表现，易进展为MOF；患者需气管插管呼吸机辅助通气，气道防御功能下降，存在VAP发生风险（如气道分泌物增多、定植菌感染等）。三、护理计划与目标（一）组织灌注不足护理计划与目标护理目标：24小时内患者血压维持在80-90/50-60mmHg（去甲肾上腺素剂量稳定或较入院时下调）；24小时内尿量增加至30ml/h以上，尿液颜色由深黄转为淡黄，浑浊度减轻；48小时内四肢末梢温度升至34℃以上，指端发绀减轻，毛细血管充盈时间缩短至3秒以内；72小时内GCS评分提升至9分以上，意识状态由昏睡转为嗜睡，能简单回应问题；72小时内肌酐降至180μmol/L以下、尿素氮降至15mmol/L以下，肾功能指标较入院时改善。护理计划：建立2条外周静脉通路+1条中心静脉通路（颈内静脉），用于液体复苏、血管活性药物输注及监测中心静脉压（CVP）；遵医嘱实施限制性液体复苏，根据CVP、血压、尿量调整输液速度及总量；精准控制血管活性药物输注速度，动态监测血压变化；每15-30分钟监测生命体征，每小时记录尿量，每2小时评估组织灌注指标；每4小时复查血乳酸、血生化，每6小时复查凝血功能，根据结果调整护理措施。（二）气体交换受损护理计划与目标护理目标：24小时内患者呼吸频率控制在20-28次/分，呼吸节律平稳，无呼吸窘迫表现；24小时内血氧饱和度维持在90%以上（FiO₂≤60%）；48小时内动脉血气分析示pH7.25-7.35、PaO₂≥90mmHg（FiO₂60%时）、BE-8mmol/L以上，酸中毒纠正；72小时内双肺湿啰音较入院时减少1/3以上，呼吸机参数（FiO₂、PEEP）较入院时下调。护理计划：实施气管插管，采用SIMV+PSV模式呼吸机辅助通气，根据血气分析调整呼吸机参数；每2小时翻身、拍背、振动排痰，按需吸痰，保持气道通畅；每2小时监测血气分析，每4小时评估呼吸功能及肺部啰音变化；严格执行气道湿化护理，维持气道湿度在37-38℃；遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，监测感染控制效果。（三）体温过高护理计划与目标护理目标：24小时内患者体温降至38.0℃以下，且维持稳定；72小时内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），感染指标（白细胞、中性粒细胞百分比、降钙素原）较入院时下降20%以上。护理计划：每30-60分钟监测体温，体温>38.5℃时增加监测频率至每30分钟1次；采用物理降温（冰袋冷敷、温水擦浴）为主，体温>39.0℃时联合药物降温；保持病室通风，维持室温22-24℃、湿度50-60%；补充水分及电解质，避免降温过程中出现脱水、电解质紊乱；监测降温效果及不良反应，如皮肤冻伤、寒战等。（四）急性疼痛护理计划与目标护理目标：24小时内患者疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛）；72小时内疼痛评分维持在2分以下，无躁动、痛苦表情，生命体征平稳，不受疼痛影响。护理计划：每2小时采用FLACC量表评估疼痛，疼痛发作时随时评估；遵医嘱使用阿片类镇痛药（吗啡），用药后30分钟复评疼痛；实施非药物镇痛措施（舒适体位、轻柔按摩、环境镇静）；监测镇痛药物不良反应（呼吸抑制、低血压、便秘）；记录疼痛评估结果、镇痛措施及效果。（五）家属焦虑护理计划与目标护理目标：24小时内家属焦虑情绪有所缓解，能平静听取病情介绍，提问次数减少50%；72小时内家属能理解患者病情及预后，积极配合治疗护理，情绪稳定，睡眠质量改善。护理计划：建立家属沟通台账，每天固定3个时间点（8:00、12:00、18:00）与家属沟通，每次15-20分钟；采用通俗易懂的语言讲解疾病知识、治疗方案及预后，避免专业术语过多；倾听家属诉求，给予情感支持，提供心理疏导；协助家属获取社会支持（如联系社工部、医保咨询）；鼓励家属参与患者非侵入性护理（如擦脸、握手），增强信心。（六）潜在并发症护理计划与目标护理目标：住院期间及时发现DIC先兆，避免出现严重出血表现；72小时内多器官功能损伤无进一步进展，指标稳定或改善；住院期间无VAP发生，气道分泌物培养无致病菌生长。护理计划：每6小时复查凝血功能及血小板，密切观察皮肤、黏膜、尿液、粪便有无出血迹象；每4小时监测肝肾功能指标，每8小时评估各器官功能状态；严格执行VAP预防措施（抬高床头、口腔护理、无菌吸痰、评估拔管指征）；记录并发症监测结果，发现异常立即报告医生并协助处理；做好急救准备，备好抗凝血、止血、抗感染等药物及抢救设备。四、护理过程与干预措施（一）组织灌注不足护理干预静脉通路建立与管理：入院后立即采用超声引导下颈内静脉穿刺，成功建立中心静脉通路，同时开通2条外周静脉通路（右侧前臂、左侧大隐静脉），分别用于输注抗生素、胰岛素及补液。中心静脉通路连接压力传感器监测CVP，每30分钟记录1次，初始CVP为5cmH₂O，低于目标范围（8-12cmH₂O）。液体复苏护理：遵医嘱给予生理盐水进行限制性液体复苏，初始1小时输注300ml，输液速度5ml/min，输注后CVP升至7cmH₂O，血压升至78/48mmHg，尿量增至12ml/h。后续根据CVP调整输液速度，维持CVP在8-10cmH₂O，避免超过12cmH₂O（防止肺水肿），24小时总补液量2800ml，其中晶体液2200ml、胶体液（羟乙基淀粉）600ml。输液过程中密切观察呼吸频率及肺部啰音，当输液速度增至8ml/min时，患者呼吸频率升至40次/分，双肺湿啰音增多，立即减慢速度至3ml/min，症状缓解。血管活性药物护理：持续静脉泵入去甲肾上腺素，初始剂量0.3μg/(kg・min)，使用专用输液通路，避免与其他药物混合。每15分钟监测血压，根据血压调整剂量：血压<80/50mmHg时增加0.05μg/(kg・min)，血压>90/60mmHg时减少0.05μg/(kg・min)。入院后6小时，血压稳定在85/55mmHg，将剂量降至0.2μg/(kg・min)；12小时后血压波动在82-88/52-58mmHg，剂量维持在0.18μg/(kg・min)。更换药物时采用“双泵衔接”法，先启动新泵并调节至目标剂量，再停用旧泵，避免血压骤降，期间血压波动幅度<5mmHg。循环监测与评估：每15分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录于危重患者护理单；每小时记录尿量、尿液颜色及性质，使用精密尿量计准确计量，发现尿量<15ml/h时立即报告医生，遵医嘱追加呋塞米10mg静脉推注，用药后1小时尿量增至20ml/h。每2小时评估四肢末梢温度、颜色及毛细血管充盈时间，入院后12小时，四肢末梢温度升至33℃，毛细血管充盈时间缩短至4秒；24小时后，四肢末梢温度34.5℃，毛细血管充盈时间3秒，符合目标要求。每4小时复查血乳酸，入院后6小时血乳酸7.5mmol/L，12小时6.8mmol/L，24小时5.2mmol/L，呈逐渐下降趋势，提示组织灌注改善。（二）气体交换受损护理干预呼吸支持护理：入院后30分钟行气管插管，选用7.5号气管插管，深度23cm，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，初始参数：潮气量360ml（6ml/kg，患者体重60kg），呼吸频率18次/分，FiO₂60%，PEEP8cmH₂O，压力支持12cmH₂O。每2小时监测血气分析，入院后2小时血气分析：pH7.22，PaO₂88mmHg，PaCO₂33mmHg，BE-12mmol/L，将PEEP调整至10cmH₂O；4小时后血气分析：pH7.26，PaO₂95mmHg，PaCO₂34mmHg，BE-10mmol/L，FiO₂降至55%；24小时后血气分析：pH7.30，PaO₂102mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-8mmol/L，FiO₂降至50%，PEEP维持10cmH₂O，呼吸频率降至16次/分，呼吸功能逐步改善。气道护理：采用加热湿化器进行气道湿化，设定温度37℃，湿度100%，每4小时检查湿化器水位，补充无菌蒸馏水至标准刻度，避免气道干燥。每2小时翻身、拍背1次，翻身时采用30°侧卧位，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每次5-10分钟；同时使用振动排痰仪（频率25Hz）辅助排痰，每次10分钟，排痰后听诊肺部啰音变化。按需吸痰，吸痰前给予100%FiO₂2分钟，使用12号吸痰管（气管插管内径1/2），插入深度超过气管插管顶端1-2cm，吸痰负压控制在-120至-150mmHg，每次吸痰时间<15秒，避免气道黏膜损伤。吸痰后观察痰液性状，入院初期痰液为黄绿色脓性，量约20ml/天，3天后痰液颜色变浅，量减少至10ml/天，提示感染控制有效。肺部感染控制：遵医嘱按时输注哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，输注时间控制在30-60分钟，确保药物浓度达标，避免输注过快引起不良反应。入院后48小时血培养结果回报为大肠埃希菌（ESBLs阳性），尿培养结果为肺炎克雷伯菌，根据药敏试验调整抗生素为美罗培南1.0givgttq8h，重新制定输液计划，确保给药时间准确。每72小时评估抗生素疗效，复查血常规、降钙素原，入院后72小时血常规：白细胞18.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，降钙素原12.8ng/ml，较入院时明显下降，感染得到初步控制。（三）体温过高护理干预体温监测与记录：使用电子体温计测量腋温，每60分钟1次，体温>38.5℃时改为每30分钟1次，记录体温变化趋势及降温措施。入院后4小时体温升至39.2℃，启动降温干预，2小时后体温降至38.3℃，12小时后降至37.8℃，24小时后维持在37.2-37.8℃。物理降温护理：采用冰袋冷敷额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，冰袋外裹毛巾，避免直接接触皮肤，每30分钟更换冰袋位置，防止皮肤冻伤。同时进行温水擦浴，水温32-34℃，擦拭颈部、腋窝、腹股沟、四肢等部位，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴过程中注意保暖，避免受凉。擦浴后30分钟监测体温，若体温下降不明显，增加擦浴频率至每2小时1次。药物降温护理：体温持续>39.0℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚栓0.5g直肠给药，用药后30分钟监测体温，观察降温效果。入院后6小时患者体温39.1℃，予对乙酰氨基酚栓后1小时体温降至38.2℃，未出现大汗、虚脱等不良反应。支持护理：降温过程中鼓励患者多饮水（若意识清醒），无法经口饮水时通过静脉补液补充水分，24小时补液量中增加500ml生理盐水，避免脱水。同时监测电解质，入院后12小时血钾降至5.2mmol/L，遵医嘱停止补钾，改为口服氯化钾缓释片0.5gbid，预防电解质紊乱。（四）急性疼痛护理干预疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表（面部表情、肢体活动、哭闹、可安慰性、生理指标）每2小时评估1次，记录疼痛评分及伴随症状。入院后6小时患者出现明显躁动，面部皱眉，肢体扭动，疼痛评分5分，立即报告医生。药物镇痛护理：遵医嘱予吗啡注射液2mg静脉推注，推注时间>2分钟，用药后30分钟复评疼痛评分降至3分，患者躁动缓解，面部表情放松。2小时后再次复评疼痛评分2分，未出现呼吸抑制（呼吸频率维持在18-22次/分）、低血压（血压维持在80-85/50-55mmHg）等不良反应。后续根据疼痛评分调整镇痛方案，疼痛评分>3分时追加吗啡1mg，24小时内吗啡总用量控制在6mg以内。非药物镇痛护理：给予患者舒适体位，抬高床头30°，减轻肺部压迫，缓解胸痛；轻轻按摩患者四肢，促进血液循环，缓解肌肉紧张，每次按摩10-15分钟，每天3-4次。保持病室安静，光线柔和，减少外界刺激，必要时播放轻柔音乐，转移患者注意力（即使处于昏睡状态，声音刺激仍可提供安慰）。（五）家属焦虑护理干预沟通与信息支持：每天固定3个时间点与家属沟通，详细告知患者当前病情（生命体征、意识状态、检查结果）、治疗措施（用药调整、呼吸机参数变化）及预后情况，使用通俗语言解释专业术语，如“目前患者血压需要药物维持，但比入院时稳定，尿量有所增加，说明身体器官供血在改善”。针对家属关心的治疗费用问题，联系医院医保办工作人员为家属讲解医保报销政策，提供费用清单，缓解经济担忧。情感支持与心理疏导：倾听家属的担忧和恐惧，给予共情回应，如“我非常理解你现在的心情，看着家人病重，肯定很着急，我们会尽最大努力治疗和护理”。鼓励家属表达情绪，避免压抑，对家属的疑问耐心解答，不回避病情严重程度，同时给予希望，如“虽然患者病情危重，但目前感染在控制，器官功能有改善迹象，我们会继续密切观察和治疗”。参与护理与支持：在病情允许的情况下，鼓励家属参与患者护理，如为患者擦拭面部、整理衣物、握患者手部，增加家属与患者的接触，增强家属的参与感和信心。同时指导家属正确的探视方式，告知探视时的注意事项（戴口罩、手消毒、避免过多人员探视），避免交叉感染。入院后72小时，家属情绪明显稳定，能平静与医护人员沟通，主动配合治疗护理，夜间睡眠质量改善。（六）潜在并发症护理干预DIC预防与监测：每6小时复查凝血功能（PT、APTT、TT、D-二聚体、血小板计数），密切观察皮肤有无瘀斑、瘀点，黏膜有无出血（牙龈出血、鼻出血），尿液、粪便有无出血迹象。入院后72小时患者皮肤出现少量瘀点（双侧下肢），血小板降至75×10⁹/L，D-二聚体升至12.3mg/L，提示DIC先兆，立即报告医生，遵医嘱予低分子肝素钙5000IU皮下注射q12h，用药后每12小时复查凝血功能，观察瘀点变化。用药后24小时血小板升至88×10⁹/L，D-二聚体降至9.5mg/L，瘀点未再增多，DIC进展得到控制。多器官功能衰竭预防与监测：肾功能保护：遵医嘱使用呋塞米注射液20mg静脉推注，促进利尿，每小时监测尿量，若尿量<10ml/h，追加呋塞米10mg。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素，用药前查阅药物说明书，评估肾毒性风险。每4小时复查肾功能，入院后72小时肌酐192μmol/L，尿素氮14.8mmol/L，较入院时略有下降，肾功能趋于稳定。心功能保护：每15分钟监测心率、心律、血压，避免心率过快（>140次/分），遵医嘱使用美托洛尔缓释片12.5mgpoqd（鼻饲），控制心率在100-120次/分。观察有无心律失常，每天行心电图检查1次，入院后48小时心电图示窦性心动过速，无其他心律失常，心功能指标稳定。肝功能保护：每24小时复查肝功能（ALT、AST、胆红素），观察皮肤、巩膜有无黄染，入院后72小时肝功能：ALT65U/L，AST82U/L，总胆红素22μmol/L，较入院时略有升高，遵医嘱予还原型谷胱甘肽1.2givgttqd，保护肝功能，避免进一步损伤。VAP预防与监测：严格执行VAP预防措施，抬高床头30-45°，防止胃内容物反流误吸，每4小时评估床头角度，确保符合要求。每日评估拔管指征，如意识状态、呼吸功能、感染控制情况，入院后72小时患者意识仍为嗜睡，呼吸功能未达到拔管标准，继续呼吸机支持。每6小时进行口腔护理，使用0.12%氯己定含漱液擦拭口腔黏膜、牙齿、舌面，减少口腔细菌定植，口腔护理后评估口腔黏膜情况，未出现溃疡、感染。监测VAP相关指标，如体温、血常规、痰培养，入院期间患者未出现体温再次升高、痰量增多、痰液性状改变等VAP表现，痰培养未检出新的致病菌。（七）临终护理干预患者入院后第4天，病情突然恶化，出现血压骤降（60/35mmHg）、心率150次/分、呼吸40次/分、血氧饱和度80%（FiO₂80%），复查凝血功能：PT35秒，APTT85秒，血小板45×10⁹/L，D-二聚体20.3mg/L，提示DIC进展；肌酐320μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，肾功能衰竭加重；动脉血气分析：pH7.10，PaO₂58mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-18mmol/L，严重酸中毒。经积极抢救（加大去甲肾上腺素剂量至0.8μg/(kg・min)、输注血小板、碳酸氢钠纠正酸中毒）后，患者生命体征仍无法维持，家属经充分沟通后决定放弃有创抢救，转入临终关怀护理。舒适护理：撤去不必要的监护仪器，减少对患者的刺激，保持病室安静、光线柔和，调节室温至24℃、湿度60%。协助患者取舒适体位（仰卧位，头偏向一侧），整理床单位，保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身1次，防止压疮发生。疼痛与症状控制：患者出现呼吸困难、疼痛加重，遵医嘱予吗啡注射液3mg静脉推注，缓解疼痛及呼吸困难，用药后30分钟患者呼吸平稳，无痛苦表情。给予氧气吸入（5L/min），维持血氧饱和度在85%以上，减轻缺氧症状。家属陪伴与心理支持：允许家属24小时陪伴患者，提供单独的护理空间，协助家属与患者进行最后的沟通，如握手、轻声交谈。医护人员陪伴在旁，给予家属情感支持，解答临终相关疑问，如“患者现在没有痛苦，会很平静”，帮助家属度过悲伤期。后事指导：患者于入院后第4天18:30呼吸、心跳停止，宣布临床死亡。协助家属办理死亡证明、遗体处理等手续，指导家属进行遗体清洁、更换衣物，提供丧葬流程咨询，给予家属最后的关怀。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者因感染性休克不可逆期入院，经4天的积极治疗与护理，初期实现了血压稳定、尿量增加、感染控制、疼痛缓解、家属焦虑减轻的阶段性目标，但最终因多器官功能衰竭（呼吸衰竭、循环衰竭、肾衰竭、DIC）抢救无效死亡。护理过程中，通过精准的循环监测与支持，患者入院后24小时内血压维持在80-88/50-58mmHg，尿量增至20-30ml/h，血乳酸降至5.2mmol/L；呼吸功能通过呼吸机支持及气道护理得到改善，24小时后血氧饱和度维持在90%以上，肺部啰音减少；体温在24小时内降至38℃以下，疼痛评分控制在3分以下；家属焦虑情绪通过沟通与支持得到缓解，能积极配合治疗。但由于患者年龄大、基础疾病多、感染严重，最终未能逆转休克不可逆期的病理生理过程，护理目标部分未完全实现（如肾功能未恢复正常、多器官功能衰竭未阻止）。（二）护理优点急救响应迅速：入院后10分钟内完成生命体征评估，30分钟内建立中心静脉通路及气管插管，快速启动液体复苏、血管活性药物治疗及呼吸支持，为循环、呼吸功能稳定争取了时间，避免了病情的快速恶化。监测体系完善：建立了“生命体征-组织灌注-实验室指标-器官功能”多维度监测体系，每15-30分钟监测生命体征，每小时监测尿量，每2小时评估意识及组织灌注，每4小时复查关键实验室指标，及时发现病情变化并调整护理措施，如早期发现DIC先兆并予抗凝治疗，延缓了并发症进展。专科护理规范：严格执行休克护理、呼吸机护理、感染控制、疼痛管理等专科护理规范，如血管活性药物精准控制、气道湿化与吸痰无菌操作、抗生素规范输注、疼痛动态评估，确保护理措施科学有效，未出现护理相关并发症（如VAP、皮肤冻伤、药物不良反应）。人文关怀到位：在积极治疗的同时，重视患者舒适护理（疼痛控制、体温管理、体位护理）及家属心理支持，通过固定沟通时间、情感疏导、临终陪伴，体现了以患者为中心的护理理念，获得家属的理解与认可。（三）护理不足疼痛评估精准性不足：患者处于昏睡状态，FLACC评分量表依赖主观判断（如面部表情、肢体活动），存在评估偏差，首次疼痛评估延迟至入院后2小时，错过了早期镇痛时机，导致患者出现躁动、生命体征波动，影响了循环稳定。液体复苏方案调整不及时：患者存在心功能不全，初始采用限制性液体复苏策略，但入院后12小时CVP降至6cmH₂O、尿量减少至12ml/h时，未及时增加输液速度（仍维持50ml/h），导致组织灌注不足加重，延误了循环改善，血乳酸下降缓慢（12小时仅降至6.8mmol/L）。营养支持启动延迟：患者入院后因病情危重，未及时启动营养支持，仅通过静脉输注葡萄糖提供能量，入院后72小时才开始肠内营养（鼻饲米汤50ml/h），导致患者营养状况进一步恶化（白蛋白降至25g/L），免疫力下降，影响了感染控制效率，延长了发热时间。家属沟通深度不足：虽然每天与家属沟通3次，但沟通内容多集中在病情告知和治疗措施，对家属的心理需求（如死亡恐惧、丧亲准备）关注不够，未提前进行临终关怀相关沟通，导致家属在患者病情恶化时出现情绪崩溃，增加了临终护理的难度。多学科协作不足：护理过程中主要依赖医护配合，未及时邀请营养师、临床药师、心理咨询师参与护理计划制定，如营养支持方案缺乏专业指导、抗生素调整未与药师充分沟通、家属心理疏导未得到专业支持，影响了护理方案的全面性与科学性。（四）改进措施优化疼痛评估体系：制定“意识障碍患者疼痛多维度评估流程”，在FLACC评分基础上，增加生理指标（心率、血压、呼吸频率变化幅度）、行为指标（躁动频率、面部表情持续时间）、生化指标（皮质醇水平），形成量化评估表，减少主观偏差；组织护士进