胸主动脉瘤（升主动脉）个案护理

胸主动脉瘤（升主动脉）个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，从事建筑行业工作，因“反复胸骨后疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片20mg每日1次”，未规律监测血压，血压控制不佳；无糖尿病、冠心病、高脂血症病史，无吸烟、饮酒史，家族中无主动脉疾病相关遗传病史。（二）现病史与病情进展患者3个月前无明显诱因出现胸骨后隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，活动后疼痛加重，休息30分钟左右可缓解，每次疼痛持续约1-2小时，未前往医院就诊。1周前患者胸骨后疼痛频率增加，每日发作2-3次，疼痛程度加重，NRS疼痛评分最高达6分，伴胸闷、气短，夜间平卧时症状明显，需半卧位休息，偶有夜间憋醒，无头晕、黑矇、咯血、呼吸困难等症状。为进一步诊治，患者前往我院急诊科就诊，急诊行胸部CT检查提示“升主动脉扩张”，遂以“升主动脉瘤”收入我科。（三）入院查体入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压165/105mmHg，体重78kg，身高175cm，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心界无扩大；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果影像学检查：入院当日行胸主动脉CT血管造影（CTA）示：升主动脉局限性扩张，最大直径5.8cm（正常参考值＜3.5cm），主动脉壁未见明显破口及内膜片，排除主动脉夹层；主动脉瓣轻度反流，左心室大小正常；肺动脉及分支未见异常，纵隔内未见肿大淋巴结。入院第2天行超声心动图示：左心室舒张末期内径55mm（正常参考值45-55mm），左心室收缩末期内径36mm，射血分数（EF）58%（正常参考值50%-70%），主动脉瓣轻度反流，室壁运动协调，未见节段性运动异常。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；生化检查：肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），甘油三酯1.7mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），总胆固醇4.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L）；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（正常参考值0-25U/L）；脑钠肽（BNP）180pg/mL（正常参考值＜100pg/mL），提示轻度心功能不全。心电图：窦性心律，心率92次/分，未见ST-T段异常改变，无病理性Q波。（五）病情严重程度评估根据患者临床表现、影像学及实验室检查结果，患者升主动脉直径5.8cm，超过手术指征（升主动脉直径＞5.5cm），且存在胸痛、胸闷症状，伴BNP轻度升高，提示心功能受影响。目前患者未出现主动脉夹层、破裂等紧急并发症，但病情处于进展状态，需先通过药物治疗稳定血压、缓解症状，为后续手术治疗创造条件，护理重点为控制血压、缓解疼痛、预防并发症、改善心功能及心理支持。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸骨后疼痛与升主动脉瘤扩张牵拉主动脉壁及周围组织，导致主动脉壁张力增加有关；疼痛表现为胸骨后持续性钝痛，NRS评分最高6分，活动后加重，休息后部分缓解，影响患者休息及活动耐力。（二）心输出量减少与主动脉瓣轻度反流及长期高血压导致心脏后负荷增加，引起轻度心功能不全有关；患者表现为胸闷、气短，夜间需半卧位休息，BNP180pg/mL，高于正常参考值，提示心输出量不足以满足机体代谢需求。（三）焦虑与担心疾病预后（如动脉瘤破裂风险）、后续手术治疗效果及手术风险有关；患者入院时SAS焦虑自评量表评分72分（中度焦虑），表现为情绪紧张、反复询问病情、睡眠质量下降（每日睡眠时间约4-5小时）。（四）有感染的风险与后续可能开展的手术治疗（如升主动脉置换术）、侵入性操作（如桡动脉穿刺置管监测血压、中心静脉置管）及患者住院期间免疫力可能下降有关；若发生感染，可能加重病情，影响手术时机及恢复。（五）知识缺乏：缺乏胸主动脉瘤疾病相关知识及自我护理技能与患者既往未系统了解胸主动脉瘤疾病特点、治疗方案及自我管理方法有关；患者长期未规律控制血压，入院时对“动脉瘤破裂风险因素”“药物服用注意事项”“术后康复要点”等知识均不了解，存在自行调整药物剂量、忽视病情变化的潜在风险。（六）睡眠形态紊乱与胸骨后疼痛、焦虑情绪及对住院环境不适应有关；患者每日睡眠时间4-5小时，入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡，影响身体恢复及疼痛耐受能力。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者胸骨后疼痛缓解，NRS疼痛评分降至3分以下，无频繁疼痛发作，不影响休息。患者血压控制在130-150/80-90mmHg，心率维持在60-80次/分，胸闷、气短症状减轻，BNP水平下降。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥6小时）。患者未出现感染相关症状（体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无局部感染体征如穿刺部位红肿、渗液）。患者能准确说出胸主动脉瘤的3项常见风险因素（如高血压、主动脉壁退行性变、吸烟），及2项病情加重的警示症状（如剧烈胸痛、呼吸困难）。（二）长期目标（入院1-2周，出院前）患者胸骨后疼痛症状完全消失，活动耐力改善，可耐受缓慢步行500米无胸闷、气短症状，BNP恢复至正常范围（＜100pg/mL）。患者血压稳定在目标范围（130-150/80-90mmHg），掌握家庭血压监测方法，能准确记录血压值，无血压骤升骤降情况。患者焦虑情绪消失（SAS评分＜50分），对疾病治疗及预后有正确认知，能积极配合治疗及护理，睡眠形态恢复正常（每日睡眠时间7-8小时）。患者若接受手术治疗，术后未发生感染、出血、吻合口漏等并发症；若暂未手术，住院期间无动脉瘤破裂、夹层等紧急并发症。患者及家属完全掌握胸主动脉瘤自我护理技能，包括规律服药、饮食管理、活动指导、定期复查计划及紧急情况处理措施，能独立完成家庭血压监测及健康管理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估与监测：采用NRS数字评分法（0-10分）评估疼痛程度，入院初期每2小时评估1次，若疼痛评分＞4分，调整为每30分钟评估1次，直至评分降至3分以下；详细记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素（如活动、情绪激动）及缓解方式，同时观察疼痛伴随症状（如胸闷、呼吸困难），警惕动脉瘤破裂或夹层等紧急情况。体位与活动指导：协助患者取半卧位或舒适卧位，避免剧烈翻身、弯腰及胸部受压动作，减少主动脉壁牵拉；告知患者疼痛发作时立即停止活动，卧床休息，避免情绪紧张加重疼痛；病情稳定后，指导患者进行轻度活动（如缓慢床边步行），每次5-10分钟，每日2次，避免过度活动诱发疼痛。药物护理：遵医嘱给予镇痛药物，初始给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次；若疼痛评分＞4分，临时给予吗啡注射液2mg皮下注射。用药前评估患者呼吸状况（避免呼吸抑制），用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物不良反应（如恶心、呕吐、头晕、便秘）。本例患者入院当日14：00疼痛评分6分，遵医嘱给予吗啡注射液2mg皮下注射，30分钟后复评评分降至2分，无恶心、呕吐，呼吸维持在18-20次/分，未出现呼吸抑制；后续规律服用吗啡缓释片，疼痛评分维持在0-2分，未再出现明显疼痛发作。非药物镇痛干预：保持病室环境安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激；指导患者进行深呼吸放松训练，方法为“吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒”，每日3次，每次10分钟，通过放松身心缓解疼痛；必要时采用音乐疗法，为患者播放舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，转移患者对疼痛的注意力。（二）心输出量减少的护理干预生命体征与循环监测：持续给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次；密切观察患者意识状态、皮肤温度及颜色（如有无面色苍白、四肢湿冷）、尿量（反映肾灌注情况），记录24小时出入量，维持出入量平衡（每日入量控制在1500-2000mL，出量与入量相差不超过200mL）。本例患者入院第1天入量1800mL，出量1750mL，出入量基本平衡；皮肤温暖，颜色正常，尿量约1500mL（每小时60-70mL），提示循环稳定。血压控制护理：遵医嘱给予降压药物，初始给予5%葡萄糖注射液50mL+硝普钠注射液25mg静脉泵入，初始泵速10μg/min，根据血压调整泵速，每15分钟测量1次血压，避免血压骤降（每次血压下降幅度不超过基础血压的20%），目标血压控制在130-150/80-90mmHg。用药期间注意硝普钠的使用规范：现配现用，溶液需避光（使用避光输液器），连续使用不超过24小时，同时监测血氰化物浓度（正常＜10μmol/L），预防氰化物中毒。本例患者通过调整硝普钠泵速至30μg/min，血压稳定在140-145/85-90mmHg，血氰化物浓度监测为8μmol/L，无中毒风险；入院第3天，患者病情稳定，遵医嘱停用硝普钠，改为口服缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）每日1次，联合美托洛尔缓释片47.5mg每日1次，血压维持在目标范围。心功能维护：遵医嘱给予呋塞米片20mg口服每日1次，减轻心脏负荷，改善心功能；指导患者避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等增加心脏负荷的动作，必要时给予乳果糖口服液15mL口服每日2次，预防便秘；每日复查BNP，观察心功能改善情况，本例患者入院第3天BNP降至120pg/mL，第7天降至95pg/mL，恢复正常范围，胸闷、气短症状消失，夜间可平卧休息。饮食与液体管理：给予低盐低脂饮食，每日食盐摄入量＜5g，避免食用腌制食品、油炸食品；限制液体摄入，避免大量饮水，每日饮水量控制在1000-1500mL；指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担，间接减少心脏负荷。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（72分，中度焦虑），每3天复评1次；每日与患者进行30分钟一对一沟通，倾听患者的顾虑（如“担心手术会有生命危险”“害怕术后恢复不好影响工作”），对患者的情绪表示理解，避免否定或忽视其感受。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解胸主动脉瘤的疾病特点（如“动脉瘤是主动脉局部扩张，目前未破裂，通过药物控制血压和后续手术可治愈”）、治疗方案（如“现在先用药稳定病情，等身体条件适合时做升主动脉置换术，我们科室每年做这类手术200多例，成功率在95%以上”），展示手术成功患者的康复案例（如术后1个月恢复正常生活的患者照片、视频），减少患者对疾病及手术的未知恐惧。家庭支持干预：鼓励患者家属（妻子）每日陪伴患者，给予情感支持，指导家属与患者沟通时多给予积极鼓励（如“医生说你恢复得很好，再坚持几天就能准备手术了”），避免传递负面情绪；邀请家属参与健康宣教，让家属共同了解疾病知识，协助患者进行自我管理，增强患者的安全感。放松训练与睡眠改善：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次15分钟，每日2次；为患者创造良好的睡眠环境，如拉上窗帘、关闭病房灯光（保留夜灯）、减少病房噪音，必要时遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服每晚1次，改善睡眠质量。本例患者入院第3天SAS评分降至58分（轻度焦虑），第7天降至42分（无焦虑），每日睡眠时间恢复至7-8小时，能主动与医护人员讨论手术相关事宜，情绪稳定。（四）感染预防的护理干预无菌操作管理：进行侵入性操作（如桡动脉穿刺置管、静脉输液）时，严格执行无菌技术，戴无菌手套、口罩、帽子，皮肤消毒范围≥5cm，穿刺后用无菌敷料覆盖，每日更换敷料1次，观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛，发现异常及时处理。本例患者因监测血压行桡动脉穿刺置管，置管期间每日更换敷料，穿刺部位无红肿、渗液，置管3天后拔除，拔管后按压止血15分钟，无出血或感染迹象。体温与感染体征监测：每日测量4次体温（6：00、10：00、14：00、18：00），若体温＞37.5℃，增加测量频次至每4小时1次；定期复查血常规（入院第1、3、7天各1次），观察白细胞及中性粒细胞比例变化；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道感染症状，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状，及时发现感染迹象。本例患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，血常规指标正常，无感染症状。呼吸道护理：指导患者每日进行有效咳嗽、咳痰训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日2次；协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内），每日2次，每次10分钟，预防肺部感染；保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。个人卫生指导：协助患者进行口腔护理，每日2次（早晚各1次），使用生理盐水漱口，保持口腔清洁；指导患者勤洗手，尤其是饭前便后、接触公共物品后，避免交叉感染；定期更换患者衣物、床单被套，保持床单位整洁干燥。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：根据患者病情恢复情况，分阶段进行宣教：入院1-3天：重点宣教疾病风险因素（如“高血压是导致动脉瘤进展的主要原因，必须严格控制血压”）、病情加重警示症状（如“出现剧烈胸痛、呼吸困难、头晕，要立即按呼叫器”）及当前治疗方案（如“硝普钠的作用是快速降血压，需要避光使用”）；入院4-7天：重点宣教口服药物知识（如“缬沙坦氨氯地平片要早上空腹吃，美托洛尔缓释片不能掰开吃”）、饮食与活动指导（如“低盐饮食具体能吃什么、不能吃什么，活动时要循序渐进”）；出院前：重点宣教家庭血压监测（如“每天早上起床后、晚上睡觉前各测1次血压，测量前要休息5分钟”）、定期复查计划（如“出院后1周复查血常规、生化，1个月复查胸主动脉CTA”）及紧急情况处理（如“出现胸痛加重，立即拨打120，保持安静卧位”）。多样化宣教形式：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式，制作图文并茂的宣教手册（包含药物服用时间表、饮食食谱、血压监测记录表），发放给患者及家属；播放胸主动脉瘤自我护理视频（如血压测量方法、正确服药方法），每次15分钟，播放后提问患者，确保掌握；制作用药卡片，标注药物名称、剂量、服用时间、不良反应，贴在患者床头，方便查阅。强化记忆与反馈：每日针对前一天的宣教内容进行提问，如“今天早上吃的降压药叫什么名字？”“出现什么症状要立即告诉医生？”，对回答正确的患者给予肯定，回答错误的部分重新讲解，直至掌握；让患者及家属进行操作演示（如测量血压、演示正确服药方法），及时纠正错误操作，确保技能掌握。（六）睡眠形态紊乱的护理干预睡眠环境优化：保持病房安静，夜间关闭不必要的仪器声音，医护人员操作时动作轻柔，避免大声交谈；调节病房温度至22-23℃，湿度50-55%，为患者提供舒适的睡眠环境；拉上病房窗帘，使用柔和的夜灯，避免强光刺激。睡前护理：指导患者睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，避免情绪激动或剧烈思考；睡前协助患者进行温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），促进血液循环，放松身心；给予患者一杯温牛奶（若患者无乳糖不耐受），帮助入睡。疼痛与焦虑管理：及时缓解疼痛（如按医嘱使用镇痛药物），避免疼痛影响睡眠；通过心理沟通、放松训练等方式缓解焦虑情绪，减少因情绪紧张导致的入睡困难；若患者仍难以入睡，遵医嘱给予短期、小剂量镇静催眠药物（如佐匹克隆片），避免长期使用产生依赖。本例患者入院第2天开始使用佐匹克隆片，用药3天后睡眠改善，逐渐减量至停用，出院前每日睡眠时间稳定在7-8小时，睡眠质量良好。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院10天，经过系统护理干预，各项护理目标均达成：疼痛管理：胸骨后疼痛完全消失，NRS评分维持在0分，活动时无疼痛发作；循环与心功能：血压稳定在135-145/85-90mmHg，心率65-75次/分，BNP降至95pg/mL（正常范围），胸闷、气短症状消失，可耐受缓慢步行500米无不适；心理状态：SAS评分降至42分，焦虑情绪消失，睡眠恢复正常，能积极配合治疗，主动询问手术相关事宜；感染预防：住院期间体温正常，血常规指标正常，无感染症状，桡动脉穿刺置管部位愈合良好；知识掌握：患者及家属能准确说出疾病风险因素、药物服用方法、血压监测方法及紧急情况处理措施，能独立完成血压测量操作；病情转归：患者病情稳定，升主动脉直径无进一步扩张，无并发症发生，出院后转至心外科门诊评估手术时机，计划2周后入院行升主动脉置换术。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估与干预的及时性不足：入院当日患者14：00出现疼痛加重（NRS评分6分），因当时医护人员正在处理其他紧急事务，延迟15分钟才进行疼痛评估及给予临时镇痛药物，导致患者疼痛持续时间延长，期间患者情绪较为烦躁，影响护理满意度。健康宣教的个性化不足：宣教内容多为通用内容，未充分考虑患者的职业特点（建筑工人，术后需了解何时能恢复工作），患者出院前询问“术后多久能回去干活”，因之前未涉及该内容，需临时查阅资料后回答，导致患者对宣教的完整性产生疑问。出院随访计划不够完善：出院时仅告知患者复查时间及项目，但未建立系统的随访机制，如未留下专职护士联系方式，未制定随访记录表（包含患者出院后症状、血压、服药情况），可能导致患者出院后出现问题无法及时咨询，影响后续治疗。（三）护理改进措施优化疼痛管理流程：建立疼痛快速响应机制，对于胸主动脉