中医外科住院病历标准格式

中医外科住院病历标准格式中医外科住院病历是中医辨证论治与外科疾病诊疗特点相结合的核心医疗文书，需兼顾中医整体观念、辨证精髓与外科疾病的局部体征、病程演变及现代医学辅助检查信息，为临床诊疗、科研及教学提供详实依据。以下结合中医外科特点，详述住院病历的标准格式与撰写要点。一、一般项目记录内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位（或住址）、入院时间（精确至小时）、记录时间（与入院时间逻辑相符）、发病节气（如“芒种”“霜降”等，体现时令关联）、联系人及关系、联系电话（保留必要位数）。撰写要求：信息准确完整，职业需体现与外科疾病的潜在关联（如“厨师，长期接触油烟”“矿工，粉尘暴露”）；发病节气结合发病时间合理填写，体现“因时制宜”思想。二、主诉定义：患者就诊的核心症状（或体征）及持续时间，需高度概括、精准提炼，体现外科疾病特点（如肿块、疼痛、溃破、红肿、功能障碍等）。示例：肛周肿痛伴排便困难2日左乳肿块无痛性增大半年右足溃破流脓伴疼痛1周，加重2天撰写要点：症状描述需包含部位、性质、程度、时间，避免冗余；术后复诊需注明“阑尾切除术后切口渗液3天”等特殊情况。三、现病史（一）发病情况记录发病诱因（外感六淫、情志刺激、饮食不节、外伤、职业暴露等，如“过食辛辣后肛门突发肿痛”“情志抑郁后乳房肿块增大”）、初始症状（首次出现的症状及时间，如“3天前无明显诱因出现右小腿红肿热痛，皮温升高”）。（二）症状演变按时间顺序描述症状的发展、变化：肿块的大小、质地、边界、活动度变化；疼痛的性质（胀痛、刺痛、灼痛、跳痛）、程度（轻、中、重）、范围；溃破的时间、分泌物性状（色、质、量、气味，如“溃破后流出黄白色稠厚脓液，腥臭”）；伴随症状（寒热、汗出、饮食、二便、睡眠等，如“发热，体温最高38.5℃，伴口苦、大便干结”）。（三）诊疗经过记录发病后外院/自行诊疗措施（药物名称、剂量、疗程、疗效，如“自服‘头孢克洛’3天，肿痛无缓解”；中医外治如“外敷‘金黄膏’，红肿稍减但疼痛未止”），需注明检查项目及结果（如“外院超声示‘右乳低回声结节，BI-RADS3类’”）。（四）现在症状详细记录就诊时的症状细节，结合中医四诊思维：局部症状：肿块位置（以解剖部位或体表标志描述，如“右乳外上象限”“肛周截石位3点”）、大小（径线或对比物，如“约鸽卵大小”“如核桃大”）、皮色（红、紫、暗、正常）、皮温（高、正常、低）、压痛（有无、程度）、波动感（有无）、溃破情况（创口大小、深度、边缘、基底）。全身症状：寒热（恶寒/发热的特点，如“恶寒重，发热轻，无汗”）、饮食（食欲、口味，如“纳差，口苦”）、二便（大便干结/溏薄、小便黄赤/清长）、睡眠、精神状态等。四、既往史记录内容：既往疾病史（与外科相关的疾病，如“3年前患‘带状疱疹’，遗留神经痛”“有‘痔疾’史5年，间断便血”；内科疾病如“高血压病2年，规律服药”）、手术/外伤史（如“阑尾切除术10年”“左足烫伤史”）、过敏史（药物、食物、接触物，如“青霉素过敏”“贴膏药后皮肤瘙痒”）、预防接种史（特殊情况需记录，如“未按计划接种破伤风疫苗”）。撰写要求：需体现疾病与本次发病的关联（如“既往‘糖尿病’史，血糖控制不佳，易致疮疡难愈”）；过敏史需注明过敏表现（如“青霉素过敏，表现为皮疹、胸闷”）。五、个人史与家族史（一）个人史生活习惯：烟酒嗜好（量、年数，如“吸烟20年，每日10支”）、饮食偏好（嗜食辛辣、肥甘厚味等）、居住环境（潮湿、高温、粉尘暴露等，如“长期居住地下室，环境潮湿”）。职业与暴露：特殊职业（如“油漆工，接触有机溶剂”“牧民，接触牲畜”）、既往疫区接触史。婚育史（女性患者）：月经史（周期、经期、经量、色质，如“月经周期28天，经期5天，量中，色暗红，夹血块”）、婚龄、孕产次（如“已婚3年，孕1产1”）。（二）家族史记录家族中遗传性/相关性疾病（如“母亲患‘甲状腺结节’，父亲有‘肛瘘’史”“家族中多人患‘银屑病’”），需注明关系（直系/旁系）及发病情况，体现中医“体质遗传”与“家传病”特点。六、中医四诊（一）望诊全身望诊：神色（精神、面色，如“精神萎靡，面色萎黄”）、形态（体型、姿态，如“形体肥胖，行走困难”）、舌象（舌质、舌苔，如“舌质红，苔黄腻”，需注明舌体润燥、有无齿痕、瘀斑等）。局部望诊：外科病灶的部位、大小、形态、色泽、分泌物（如“左下肢红肿，范围约10cm×8cm，边界不清，皮色鲜红，表面灼热，溃破处有少量黄稠脓液，无异味”）。（二）闻诊听声音：语声（洪亮、低微）、咳嗽（有无、性质）、疼痛呻吟（如“痛时呻吟，语声低微”）。嗅气味：病灶分泌物、排泄物气味（如“溃破处脓液腥臭”“大便溏薄，气味酸腐”）。（三）问诊除现病史症状外，需补充中医问诊十问：寒热、汗、头身、饮食、二便、睡眠、经带（女性）、情志（如“近期情志抑郁，烦躁易怒”）、既往病史相关症状（如“痔疾史患者，问便血特点：色鲜红/暗红，量多/少，与排便关系”）。（四）切诊脉诊：记录脉象（如“脉滑数”“脉沉细”），需体现外科常见脉象（痈疡初起多滑数，阴证疮疡多沉细，术后气血亏虚多细弱）。触诊：局部触诊（肿块硬度、活动度、压痛、皮温、波动感，如“右乳肿块质韧，边界欠清，轻压痛，无波动感”）；全身触诊（如“腹软，无压痛，肝脾未触及”）。七、专科检查定义：针对外科病种的特异性检查，需结合疾病类型详细记录：疮疡类：病灶范围（用直尺测量或体表标志定位）、皮温、压痛、波动感、淋巴结肿大情况（如“右下颌淋巴结肿大，约2cm×1cm，质硬，压痛”）。乳房病类：肿块位置（象限定位）、大小、质地、边界、活动度、压痛、腋窝淋巴结（如“左乳外上象限肿块，3cm×2cm，质韧，边界不清，活动度差，轻压痛；左腋窝淋巴结肿大，1cm×0.8cm，质软，活动可”）。肛肠病类：肛门外观（有无肿物脱出、裂口、赘皮）、指诊（括约肌松紧、肿块/瘘管位置、硬度）、肛镜（痔核大小、黏膜充血情况）。皮肤病类：皮疹形态（斑疹、丘疹、水疱、脓疱）、分布（单侧/泛发、暴露部位/隐蔽部位）、颜色（红、紫、白）、瘙痒程度（轻、中、重）、脱屑/渗出情况。撰写要求：检查手法规范，描述客观准确，避免主观推断（如“考虑为恶性”需改为“肿块质硬，边界不清，活动度差，建议病理检查”）。八、辅助检查记录内容：入院前/后的实验室检查（血常规、C反应蛋白、血糖、肿瘤标志物等，如“血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%”）、影像学检查（超声、CT、MRI、钼靶等，如“乳腺超声：右乳低回声结节，BI-RADS4a类”）、病理检查（如“皮肤活检示：银屑病样改变”）。撰写要求：注明检查时间、项目、结果，异常结果需重点标注（如“空腹血糖8.2mmol/L，高于正常”），为中西医诊断提供客观依据。九、诊断（一）中医诊断需包含病名（依据中医外科病名规范，如“乳癖”“肛痈”“蛇串疮”）和证型（辨证需结合四诊信息，体现病因、病位、病机，如“乳癖肝郁痰凝证”“肛痈火毒炽盛证”）。（二）西医诊断明确现代医学病名（如“乳腺增生症”“肛周脓肿”“带状疱疹”），若诊断不明确，需注明“右乳肿块性质待查（BI-RADS4a类）”。十、治疗计划（一）中医治疗内治：辨证论治，拟定治法（如“疏肝理气，化痰散结”）、方药（需注明方名、药物组成、剂量、煎服法，如“逍遥蒌贝散加减：柴胡10g，当归12g，白芍15g……，水煎服，日一剂，分两次温服”）。外治：根据病情选择（如“金黄膏外敷，每日一次”“脓肿成熟后切开引流，凡士林纱条引流”“中药熏洗（苦参汤加减），每日两次”）。（二）西医治疗药物治疗：抗感染（如“头孢呋辛酯0.25g，口服，日两次”）、止痛（如“布洛芬0.3g，口服，必要时”）、对症支持（如“控制血糖：胰岛素皮下注射，根据血糖调整剂量”）。手术治疗：明确手术指征及方式（如“限期行右乳肿块切除术，术中冰冻病理检查”“肛周脓肿切开挂线术”）。（三）护理与调摄饮食：辨证施食（如“火毒炽盛者，予清淡饮食，忌辛辣油腻”“气血亏虚者，予黄芪瘦肉汤食疗”）。情志：针对肝郁患者，予情志疏导，避免情绪刺激。伤口护理：换药频次、敷料选择（如“术后每日换药，红油膏纱条引流”），功能锻炼（如“肛肠术后每日行提肛运动”）。十一、医师签名与日期主治医师（或经治医师）手写签名，注明记录日期（精确至日），确保病历的法律效力与可追溯性。附：撰写注意事项1.病历需及时、准确、完整记录，首次病程记录需在入