2025年妊高症诊疗指南

2025年版妊高症诊疗指南妊娠期高血压疾病（HypertensiveDisordersofPregnancy,HDP）是妊娠期特有的全身性多器官功能障碍综合征，涵盖妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压合并妊娠5类。其病理生理核心为胎盘浅着床引发的氧化应激与炎症反应失衡，导致血管内皮损伤及全身小动脉痉挛。本指南基于2020-2024年全球多中心临床研究（如HELLP综合征管理国际共识、IMPRESS研究等）及循证医学证据，结合中国人群特征制定，旨在规范诊疗流程，降低母儿不良结局风险。一、诊断标准与分类1.妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，无蛋白尿及其他器官功能损害；产后12周内血压恢复正常（需排除慢性高血压）。2.子痫前期：满足以下任意一项即可诊断：（1）妊娠20周后SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，且随机尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥0.3mg/mg；（2）无蛋白尿但合并以下至少1项终末器官损害：血小板减少（PLT<100×10^9/L）、肝酶升高（ALT/AST>正常上限2倍）、血肌酐升高（Scr>97μmol/L或较基础值升高≥50%）、肺水肿、中枢神经系统异常（头痛/视觉障碍）、上腹部持续性疼痛。3.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压（妊娠前或妊娠20周前确诊）孕妇妊娠20周后出现新发性蛋白尿（≥0.3g/24h）或原有蛋白尿加重，或伴血小板减少、肝酶升高等器官损害。5.慢性高血压合并妊娠：妊娠前或妊娠20周前确诊高血压（SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg），妊娠期未出现子痫前期表现。注：血压测量需规范：静息状态下坐位或左侧卧位，右上臂袖带（长度覆盖上臂2/3，宽度≥13cm），间隔4小时重复测量2次均异常方确认；24小时动态血压监测（ABPM）可辅助诊断白大衣高血压（诊室血压高但ABPM正常）。二、病情评估与监测（一）初始评估所有疑似HDP孕妇需完成以下检查：1.病史采集：重点关注高血压家族史、既往子痫前期史（尤其是早发型或重度）、多胎妊娠、辅助生殖技术（ART）妊娠、慢性肾病/糖尿病/自身免疫病（如系统性红斑狼疮）等高危因素；记录孕前血压基线（如无记录，以妊娠早期血压为参考）。2.体格检查：血压：每日至少2次（早晚各1次），重度患者每4小时1次；体重：每周增长>0.9kg（单胎）或>1.3kg（多胎）提示隐性水肿；眼底：视网膜动脉痉挛、渗出或出血提示病情进展；腹部触诊：右上腹压痛（肝包膜紧张）提示肝损伤。3.实验室检查：基础检查：血常规（PLT）、尿常规（尿蛋白定性+UPCR）、肝肾功能（ALT/AST、Scr、尿酸）、电解质、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）；特异性检查：sFlt-1/PlGF比值（≤38可排除4周内进展为重度子痫前期，敏感性99%）、抗心磷脂抗体（排除继发性高血压）；胎儿评估：超声监测胎儿生长（腹围≤第10百分位提示胎儿生长受限）、脐动脉血流（S/D比值≥3提示胎盘灌注不足）、生物物理评分（BPS≤6分需警惕胎儿窘迫）。（二）病情分级1.轻度子痫前期：SBP140-159mmHg或DBP90-109mmHg，无或轻度蛋白尿（UPCR0.3-2.0mg/mg），无器官功能损害。2.重度子痫前期（需立即干预）：满足以下任意1项：SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg（间隔15分钟重复测量确认）；UPCR≥2.0mg/mg或24小时尿蛋白≥2.0g；PLT<100×10^9/L；ALT/AST≥正常上限2倍伴上腹痛；Scr≥1.1mg/dL（97μmol/L）或较前升高≥50%；肺水肿或新发呼吸困难；持续性头痛/视觉障碍（如闪光、盲点）；胎儿生长受限（FGR）伴脐动脉舒张末期血流缺失（AEDF）。三、治疗原则与具体措施（一）妊娠期管理1.一般治疗：休息与体位：建议左侧卧位（增加子宫胎盘血流），避免长时间仰卧；无需绝对卧床，但重度患者需减少活动；饮食：无需严格限盐（每日钠摄入5-6g），保证蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）和热量（25-30kcal/kg/d）；严重低蛋白血症（白蛋白<25g/L）可输注人血白蛋白；吸氧：血氧饱和度<95%时给予低流量吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%。2.降压治疗：启动指征：轻度子痫前期（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg）或慢性高血压合并妊娠（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg）；重度子痫前期（SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg）需立即降压。目标血压：非重度：SBP130-155mmHg，DBP80-105mmHg（避免过低影响胎盘灌注）；重度：初始目标2小时内降至140-150/90-100mmHg，稳定后维持130-140/80-90mmHg。药物选择（按优先顺序）：拉贝洛尔：首剂20mg静脉注射，10分钟后可重复40-80mg（最大累积量220mg），或口服100mgtid（最大2400mg/d）；禁忌证：支气管哮喘、II度以上房室传导阻滞；硝苯地平（缓释片）：口服10mgq6h（最大120mg/d），避免舌下含服（防止低血压）；尼莫地平：静脉泵入2-4mg/h（最大14mg/h），对脑血管痉挛效果更佳；甲基多巴：口服250mgbid（最大3000mg/d），适用于妊娠中晚期；硝酸甘油：仅用于急性左心衰或恶性高血压（0.25-5μg/kg/min静脉泵入），避免长期使用（可能抑制子宫血流）。注意事项：避免使用ACEI/ARB（胎儿畸形风险）、利尿剂（加重血容量不足）；用药期间监测血压（每15-30分钟1次）及胎儿心率（NST每4-6小时1次）。3.硫酸镁防治子痫：适用人群：所有重度子痫前期、子痫患者，及计划引产/剖宫产的子痫前期患者（降低产后子痫风险）。用法：负荷剂量：硫酸镁4-6g（25%硫酸镁16-24mL）+5%葡萄糖100mL，15-20分钟静脉滴注；维持剂量：硫酸镁1-2g/h（25%硫酸镁20-40mL+5%葡萄糖500mL）持续静脉泵入；产后维持：至少24小时（子痫患者延长至最后一次抽搐后24小时）。监测：用药前及期间需检查膝反射（存在）、呼吸频率（≥16次/分）、尿量（≥25mL/h或≥600mL/24h）；备10%葡萄糖酸钙10mL（镁中毒时10分钟静脉注射）。4.促胎肺成熟：孕周<34周且预计1周内分娩者，给予地塞米松6mg肌内注射q12h×4次，或倍他米松12mg肌内注射q24h×2次。糖尿病患者慎用（可改用羊膜腔内注射地塞米松10mg）。（二）终止妊娠时机与方式1.终止妊娠指征：重度子痫前期：孕周≥34周：立即终止；孕周24-33⁺⁶周：多学科评估（母胎情况），若病情稳定（血压控制、PLT≥100×10^9/L、Scr正常、无头痛/腹痛）可期待至34周；若病情进展（如PLT<50×10^9/L、肝酶持续升高、AEDF），无论孕周立即终止；孕周<24周：母胎风险极高，建议终止妊娠（需充分知情同意）。子痫：控制抽搐后2小时内终止妊娠（除非宫颈条件不成熟需短期促宫颈成熟）。妊娠期高血压：孕周≥37周终止；若合并FGR/脐血流异常，34-36⁺⁶周评估后终止。2.分娩方式：首选阴道分娩：宫颈条件成熟（Bishop评分≥6分）者予缩宫素引产；产程中密切监测血压（每15-30分钟1次）、胎心（持续电子监护），第二产程避免屏气用力（可会阴侧切或产钳助产）。剖宫产指征：重度子痫前期（尤其是孕周<34周）、胎盘早剥、胎儿窘迫、宫颈条件不成熟（Bishop评分<6分）、既往剖宫产史。（三）产后管理1.血压监测：产后48小时内每4小时测血压1次（重度患者每2小时1次），注意“产后高血压反跳”（多发生于产后24-72小时）；产后6周复查血压（未恢复正常者诊断为慢性高血压）。2.药物调整：降压药：产后继续原方案（如拉贝洛尔、硝苯地平），哺乳期可选甲基多巴、拉贝洛尔（均为L1级安全）；避免使用卡托普利（L2级，乳汁浓度低但需谨慎）；硫酸镁：产后继续输注24小时（子痫患者延长至48小时），监测镁离子浓度（目标2-3.5mmol/L）。3.并发症防治：产后出血：HDP患者子宫收缩乏力风险高，第三产程予缩宫素10U静脉滴注（禁用麦角新碱，可能升高血压）；肺水肿：严格限制液体入量（<1500mL/24h），呋塞米20-40mg静脉注射（仅用于明确肺水肿）；血栓预防：产后尽早活动（术后6小时床上翻身），高危患者（如PLT<50×10^9/L）予低分子肝素4000U皮下注射qd（需监测APTT）。四、特殊人群管理1.多胎妊娠：子痫前期风险较单胎高3-5倍，建议从妊娠12周开始低剂量阿司匹林（100-150mgqn）直至36周；监测频率增加（每2周1次超声评估胎儿生长）。2.慢性肾病合并HDP：Scr>1.5mg/dL（133μmol/L）或尿蛋白>3g/24h时，胎儿丢失率高达50%；需肾内科会诊，避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。3.IVF妊娠：因胎盘形成异常，早发型子痫前期风险增加，建议妊娠11-13⁺⁶周检测PAPP-A（降低提示胎盘功能不良），联合sFlt-1/PlGF比值早期预警。五、预防策略1.高危人群干预：符合以下≥1项者需从妊娠12周前（最晚不超过20周）开始口服低剂量阿司匹林（100-150mgqn）直至36周：既往子痫前期史（尤其早发型或重度）；多胎妊娠；慢性高血压；糖尿病（1型或2型）