2025年医保知识考试试题库及答案

2025年医保知识考试试题库及答案一、单选题1.2025年我国基本医保制度不包括以下哪种？（）A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业医疗保险D.生育保险答案：C。解析：我国基本医保制度主要包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险。商业医疗保险是由商业保险公司经营的，不属于基本医保制度范畴。2.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的住院医疗费用，起付标准以下的部分（）。A.由医保基金支付B.由参保人员个人自付C.由医疗机构承担D.由政府财政补贴答案：B。解析：起付标准以下的费用需参保人员自行承担，起付标准以上符合规定的费用再按一定比例由医保基金和个人分担。3.2025年医保药品目录中，甲类药品的报销比例一般为（）。A.50%B.70%C.90%D.100%答案：D。解析：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，医保报销比例通常为100%。4.异地就医直接结算时，参保人员需先在参保地办理（）手续。A.转诊转院B.异地就医备案C.门诊慢特病认定D.医保关系转移答案：B。解析：参保人员要进行异地就医直接结算，首先要在参保地办理异地就医备案，备案成功后在就医地定点医疗机构就医，可实现直接结算。5.以下哪种情况不属于医保不予支付的范围？（）A.在境外就医的B.应当由第三人负担的C.因工伤发生的医疗费用D.在定点医疗机构进行的普通门诊治疗答案：D。解析：在境外就医、应当由第三人负担以及因工伤发生的医疗费用都不在医保支付范围内。而在定点医疗机构进行的普通门诊治疗，在符合医保政策的情况下是可以按规定报销的。6.2025年，某职工医保参保人员年度内住院累计报销金额达到当地规定的大病保险起付线后，超出部分的报销比例一般为（）。A.50%60%B.60%70%C.70%80%D.80%90%答案：C。解析：目前各地大病保险对于超出起付线部分的报销比例大多在70%80%左右，以减轻参保人员的大病医疗负担。7.医保个人账户可以用于支付以下哪项费用？（）A.购买生活用品B.支付在定点药店购买符合规定的药品费用C.支付美容整形费用D.支付健身俱乐部的会员费答案：B。解析：医保个人账户可以用于支付在定点药店购买符合医保规定的药品、医疗器械等费用。而购买生活用品、美容整形费用和健身俱乐部会员费等不属于医保个人账户支付范围。8.参保人员申请门诊慢特病待遇，需要提供（）等相关材料。A.身份证、病历资料、诊断证明B.银行卡、工作证明C.结婚证、户口本D.以上都不需要答案：A。解析：申请门诊慢特病待遇时，通常需要提供身份证以证明身份，病历资料和诊断证明用于证明病情符合门诊慢特病的认定标准。9.2025年医保基金的监督管理更加严格，对于定点医药机构的欺诈骗保行为，以下处罚措施不包括（）。A.暂停医保服务协议B.吊销医疗机构执业许可证C.罚款D.奖励其诚信经营答案：D。解析：对于定点医药机构的欺诈骗保行为，会采取暂停医保服务协议、吊销医疗机构执业许可证、罚款等处罚措施，而不是奖励其诚信经营。10.城乡居民医保参保人员在集中缴费期内参保缴费的，待遇享受期为（）。A.缴费次月起B.缴费当年1月1日至12月31日C.次年1月1日至12月31日D.缴费满3个月后答案：C。解析：城乡居民医保参保人员在集中缴费期内参保缴费的，待遇享受期一般为次年1月1日至12月31日。二、多选题1.2025年医保政策的主要目标包括（）。A.提高保障水平B.扩大保障范围C.提升服务质量D.控制医疗费用不合理增长答案：ABCD。解析：2025年医保政策旨在提高保障水平，让参保人员获得更多的报销；扩大保障范围，覆盖更多的人群和医疗项目；提升服务质量，如优化结算流程、改善就医体验等；同时控制医疗费用不合理增长，保障医保基金的可持续性。2.以下属于医保支付方式改革的有（）。A.按病种付费B.按人头付费C.按床日付费D.总额预算管理答案：ABCD。解析：医保支付方式改革包括按病种付费、按人头付费、按床日付费以及总额预算管理等多种方式，目的是引导医疗机构合理诊疗，提高医保基金使用效率。3.参保人员在就医时可以通过以下哪些方式查询医保个人账户余额和消费记录？（）A.医保经办机构窗口B.医保服务热线12393C.医保官方APPD.定点医药机构的自助终端答案：ABCD。解析：参保人员可以在医保经办机构窗口进行人工查询；拨打医保服务热线12393进行电话查询；通过医保官方APP在手机上随时查询；还能在定点医药机构的自助终端上查询医保个人账户余额和消费记录。4.2025年医保药品目录调整的原则有（）。A.临床价值高B.价格合理C.具有创新性D.符合药物经济学评价答案：ABCD。解析：医保药品目录调整会综合考虑药品的临床价值高，能有效治疗疾病；价格合理，可减轻患者负担；具有创新性，满足临床新需求；符合药物经济学评价，确保医保基金的合理使用。5.以下哪些情况可以申请医保退费？（）A.重复参保缴费B.参保人员死亡C.参保人员参加职工医保，需退出城乡居民医保D.参保人员出国定居答案：ABCD。解析：重复参保缴费的情况下，可申请退还多缴纳的费用；参保人员死亡、参加职工医保需退出城乡居民医保以及出国定居等情况，都可以按照规定申请医保退费。6.医保谈判药品的特点有（）。A.价格较高B.临床必需C.疗效显著D.经过医保部门与药企谈判确定支付标准答案：ABCD。解析：医保谈判药品通常价格较高，但临床必需且疗效显著。为了让更多患者受益，医保部门会与药企进行谈判，确定合理的支付标准后将其纳入医保报销范围。7.参保人员在异地就医时，以下哪些说法是正确的？（）A.未办理异地就医备案的，也可以享受医保报销，但报销比例可能降低B.异地就医直接结算的费用范围按照就医地规定执行C.异地就医报销的待遇标准按照参保地规定执行D.只能在异地的定点医疗机构就医才能享受医保报销答案：ABCD。解析：未办理异地就医备案，部分地区也可报销，但报销比例可能降低；异地就医直接结算时，费用范围遵循就医地规定，待遇标准按参保地规定执行；且只有在异地的定点医疗机构就医才能享受医保报销。8.2025年加强医保信息化建设的举措包括（）。A.推广医保电子凭证B.建设全国统一的医保信息平台C.实现医保业务网上办理D.加强医保数据安全管理答案：ABCD。解析：推广医保电子凭证方便参保人员就医结算；建设全国统一的医保信息平台可实现数据共享和业务协同；实现医保业务网上办理提高办事效率；加强医保数据安全管理保障参保人员信息安全。9.以下哪些医疗服务项目可能不在医保报销范围内？（）A.挂号费B.院外会诊费C.美容、健美项目D.各种预防、保健性的诊疗项目答案：ABCD。解析：挂号费、院外会诊费、美容健美项目以及各种预防、保健性的诊疗项目大多不在医保报销范围内。10.医保基金的来源包括（）。A.参保单位和个人缴纳的医保费B.政府财政补贴C.医保基金的利息收入D.社会捐赠答案：ABC。解析：医保基金主要来源于参保单位和个人缴纳的医保费、政府财政补贴以及医保基金的利息收入。社会捐赠不是医保基金的常规来源。三、判断题1.参保人员可以用医保个人账户的钱在非定点药店购买药品。（）答案：错误。解析：医保个人账户只能在定点药店购买符合规定的药品，非定点药店不在医保报销范围之内。2.2025年，所有的医保参保人员都可以享受门诊共济保障待遇。（）答案：正确。解析：随着医保政策的推进，2025年基本实现了所有医保参保人员享受门诊共济保障待遇，扩大了门诊费用的报销范围。3.医保基金可以用于支付医疗机构的基建费用。（）答案：错误。解析：医保基金只能用于支付符合医保政策规定的医疗费用，不能用于医疗机构的基建费用等其他用途。4.参保人员在就医时，只需出示身份证就可以享受医保报销。（）答案：错误。解析：参保人员就医时，通常需要出示医保凭证（如医保卡、医保电子凭证等）才能享受医保报销，仅出示身份证一般不能直接报销。5.异地就医备案成功后，参保人员在异地就医的报销比例和在参保地就医的报销比例完全相同。（）答案：错误。解析：异地就医报销的待遇标准虽然按参保地规定执行，但部分地区对于异地就医可能会有一定的政策差异，报销比例不一定和在参保地就医完全相同。6.医保药品目录每年都会进行动态调整。（）答案：正确。解析：为了适应医疗技术的发展和患者的用药需求，医保药品目录每年都会进行动态调整，将新的有效药品纳入，淘汰一些不再符合要求的药品。7.参保人员伪造医疗票据骗取医保基金，属于欺诈骗保行为。（）答案：正确。解析：伪造医疗票据骗取医保基金严重违反了医保法律法规，属于欺诈骗保行为，会受到相应的处罚。8.城乡居民医保参保人员只能在户籍所在地参保。（）答案：错误。解析：城乡居民医保参保人员可以在户籍所在地参保，也可以在常住地参保，方便不同人群的参保需求。9.医保个人账户的余额可以提取现金。（）答案：错误。解析：大部分地区医保个人账户的余额不能提取现金，只能用于支付符合规定的医疗费用等。10.医疗机构为了增加收入，可以诱导参保人员过度检查、过度治疗。（）答案：错误。解析：诱导参保人员过度检查、过度治疗属于违规行为，违反了医保政策和医疗行业规范，会受到医保部门的监管和处罚。四、简答题1.简述2025年医保门诊共济保障的主要内容。答：2025年医保门诊共济保障主要包括以下内容：一是建立门诊统筹制度，参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用可以按规定报销，提高了门诊费用的保障水平。二是实行个人账户家庭共济，参保人员个人账户的资金可以用于支付家庭成员在定点医药机构就医发生的由个人负担的费用。三是完善门诊慢特病保障，扩大门诊慢特病病种范围，优化认定流程，提高报销比例，减轻参保人员门诊慢性病、特殊疾病的医疗费用负担。2.请说明参保人员在异地就医直接结算的流程。答：参保人员在异地就医直接结算流程如下：首先，参保人员在参保地医保经办机构或通过线上渠道办理异地就医备案手续，可选择长期异地居住备案、转诊转院备案等不同类型。备案时需提供相关证明材料，如异地居住证明、转诊转院证明等。备案成功后，参保人员持医保凭证（医保卡或医保电子凭证）前往就医地的定点医疗机构就医。就医时，在医疗机构的医保结算窗口，出示医保凭证进行挂号、就诊、检查、治疗等操作。在结算医疗费用时，系统会自动按照参保地的报销政策进行报销，参保人员只需支付个人自付部分的费用即可。3.分析医保支付方式改革对医疗机构和参保人员的影响。答：对医疗机构的影响：积极方面：一是促使医疗机构加强内部管理，提高医疗服务效率，合理配置医疗资源，因为按病种付费、按人头付费等方式会激励医疗机构控制成本。二是推动医疗机构提升医疗服务质量，注重临床路径管理，以确保在规定的费用标准内为患者提供优质的医疗服务。三是促进医疗机构之间的竞争，提高整体医疗行业的水平。消极方面：可能会在短期内给医疗机构带来一定的运营压力，需要调整管理模式和诊疗流程。如果支付标准设定不合理，可能会影响医疗机构的收入和正常运营。对参保人员的影响：积极方面：一是有利于降低参保人员的医疗费用负担，因为医疗机构控制成本会减少不必要的检查和治疗，避免过度医疗。二是提高参保人员的就医体验，结算更加便捷，减少了垫付资金和报销手续。三是扩大了参保人员的就医选择范围，在异地就医直接结算等支付方式改革下，就医更加方便。消极方面：如果医疗机构因支付方式改革而减少必要的医疗服务，可能会对参保人员的治疗效果产生一定影响，但这种情况在规范的管理下通常可以避免。4.如何加强医保基金的监管，防止欺诈骗保行为？答：加强医保基金监管防止欺诈骗保行为可从以下几个方面入手：制度建设方面：完善医保法律法规，明确欺诈骗保行为的定义和处罚标准，为监管提供法律依据。建立健全医保基金监管制度，规范医保经办机构、定点医药机构和参保人员的行为。信息化手段方面：建设全国统一的医保信息平台，实现医保数据的实时监控和分析。利用大数据、人工智能等技术，对医保费用的使用情况进行精准筛查，及时发现异常的就医行为和费用支出。监督检查方面：加强医保部门的日常监督检查，定期对定点医药机构进行现场检查，查看医疗服务记录、药品进销存等情况。建立举报奖励制度，鼓励社会公众对欺诈骗保行为进行举报，对查证属实的给予举报人奖励。宣传教育方面：通过多种渠道开展医保政策宣传和诚信教育，提高参保人员和定点医药机构的法律意识和诚信意识，使他们自觉遵守医保规定，不参与欺诈骗保行为。部门协作方面：加强医保、卫生健康、公安、市场监管等部门的协作配合，建立联合执法机制，形成监管合力，共同打击欺诈骗保行为。五、案例分析题案例：张先生是某企业职工，参加了城镇职工基本医疗保险。今年他因患重病在当地三甲医院住院治疗，住院费用共计10万元。其中，医保目录内费用8万元，目录外费用2万元。当地职工医保起付标准为1000元