2025年中国老年糖尿病诊疗指南

2025年中国老年糖尿病诊疗指南引言随着中国人口老龄化进程的加速，老年糖尿病的患病率呈现出逐年上升的趋势。老年糖尿病患者具有特殊的生理和病理特点，其诊疗需要更加个体化和精细化。为了规范老年糖尿病的诊断和治疗，提高老年糖尿病患者的生活质量和健康水平，特制定本指南。流行病学近年来，中国老年人口数量不断增加，老年糖尿病的患病率也显著升高。据相关调查显示，60岁及以上人群糖尿病患病率已超过20%。老年糖尿病患者不仅面临着高血糖带来的各种急性和慢性并发症风险，还常伴有多种共病，如心血管疾病、高血压、血脂异常等，这使得老年糖尿病的管理更为复杂。病理生理特点1.胰岛素抵抗：随着年龄的增长，老年人身体的脂肪含量增加，尤其是腹部脂肪堆积，肌肉量减少。脂肪组织分泌的细胞因子和炎性介质会干扰胰岛素信号传导，导致胰岛素抵抗增加。同时，老年人的生活方式相对较为静态，运动量减少，也进一步加重了胰岛素抵抗。2.胰岛β细胞功能减退：老年胰岛β细胞的数量和功能逐渐下降，胰岛素分泌减少。β细胞对葡萄糖的敏感性降低，使得在血糖升高时不能及时有效地分泌胰岛素，从而导致血糖升高。3.肝糖输出异常：老年人肝脏的糖代谢调节能力下降，肝糖输出增加。在空腹状态下，肝脏持续释放葡萄糖进入血液循环，导致空腹血糖升高。4.肾脏排糖阈值改变：随着年龄增长，肾脏的肾小球滤过率下降，肾小管对葡萄糖的重吸收功能改变，肾脏排糖阈值升高。这使得老年糖尿病患者在血糖较高时可能没有明显的尿糖阳性表现，容易延误诊断。临床表现1.症状不典型：许多老年糖尿病患者起病隐匿，症状不典型。“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）症状可能不明显，部分患者仅表现为乏力、头晕、皮肤瘙痒、视力模糊等非特异性症状。2.并发症多：老年糖尿病患者更容易发生各种并发症。急性并发症：如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等，这些并发症病情凶险，死亡率较高。老年患者由于身体机能减退，对脱水、感染等应激因素的耐受性差，更容易诱发急性并发症。慢性并发症：心血管疾病是老年糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，包括冠心病、心肌梗死、脑卒中等。此外，糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等也较为常见，严重影响患者的生活质量和预后。3.共病情况多：老年糖尿病患者常伴有多种其他疾病，如高血压、血脂异常、骨质疏松、认知功能障碍等。这些共病相互影响，增加了治疗的复杂性和难度。诊断1.诊断标准：老年糖尿病的诊断标准与非老年人群相同，即空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病典型症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）；若无糖尿病典型症状，需改日重复检查确认。对于无症状的老年人群，建议定期进行血糖筛查。2.筛查建议：对于60岁及以上的老年人，无论是否有糖尿病高危因素，均应每年进行一次血糖筛查。具有以下高危因素的人群，应提前进行筛查并增加筛查频率：有糖尿病家族史；肥胖或超重（BMI≥24kg/m²）；高血压、血脂异常患者；有妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史的女性；长期使用糖皮质激素等影响糖代谢的药物。3.特殊检查：除了血糖检测外，还应根据患者的具体情况进行相关检查，如糖化血红蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛功能评估、并发症筛查等。HbA1c可以反映患者近2-3个月的平均血糖水平，是评估血糖控制情况的重要指标。OGTT有助于发现早期糖尿病和糖耐量异常。胰岛功能评估可以了解患者的胰岛素分泌情况，为治疗方案的选择提供依据。并发症筛查包括眼底检查、尿微量白蛋白测定、神经传导速度测定、心电图、心脏超声等，以便早期发现和干预糖尿病并发症。综合评估1.健康状况评估：全面评估老年糖尿病患者的健康状况，包括身体功能、认知功能、心理状态等。身体功能评估可以采用日常生活活动能力（ADL）量表和工具性日常生活活动能力（IADL）量表，了解患者的自理能力和生活独立性。认知功能评估可使用简易精神状态检查表（MMSE）等工具，筛查患者是否存在认知障碍。心理状态评估可采用抑郁自评量表（SDS）等，了解患者是否存在抑郁等心理问题。2.预期寿命评估：根据患者的年龄、健康状况、共病情况等因素，评估患者的预期寿命。对于预期寿命较短的患者，治疗目标应更加注重改善生活质量，避免过度治疗。3.低血糖风险评估：老年糖尿病患者发生低血糖的风险较高，应进行低血糖风险评估。评估内容包括患者的血糖控制情况、用药情况、肝肾功能、饮食和运动习惯等。使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，低血糖风险相对较高。治疗目标1.血糖控制目标：老年糖尿病患者的血糖控制目标应个体化，根据患者的健康状况、预期寿命、低血糖风险等因素进行综合考虑。对于健康状况良好、预期寿命较长、低血糖风险较低的患者，血糖控制目标可适当严格，建议HbA1c控制在7.0%以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。对于健康状况中等、有一定共病但预期寿命仍较长的患者，HbA1c可控制在7.5%左右，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0-11.0mmol/L。对于健康状况较差、预期寿命较短、低血糖风险较高的患者，HbA1c可放宽至8.0%8.5%，空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在11.0-13.9mmol/L。2.其他心血管危险因素控制目标：血压：老年糖尿病患者的血压控制目标一般为<140/90mmHg。对于年龄较大、健康状况较差或伴有严重心血管疾病的患者，血压控制目标可适当放宽至<150/90mmHg。血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的重要危险因素，对于老年糖尿病患者，LDL-C控制目标应<2.6mmol/L。对于合并心血管疾病的患者，LDL-C应<1.8mmol/L。体重：保持合理的体重对于老年糖尿病患者的血糖控制和心血管健康非常重要。建议BMI控制在18.523.9kg/m²之间。治疗方案1.生活方式干预饮食治疗：饮食治疗是老年糖尿病治疗的基础。应遵循均衡饮食的原则，控制总热量的摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。碳水化合物应占总热量的50%60%，选择富含膳食纤维的全谷物、蔬菜和水果；蛋白质应占总热量的15%20%，优先选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆类等；脂肪应占总热量的20%30%，以不饱和脂肪酸为主。同时，应控制盐和糖的摄入，避免食用高糖、高脂肪、高盐的食物。运动治疗：适当的运动可以增加胰岛素敏感性，降低血糖水平，改善心血管功能。老年糖尿病患者应根据自己的身体状况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、太极拳、游泳等。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，也可适当进行抗阻运动，如举重、俯卧撑等。运动应循序渐进，避免过度劳累和运动损伤。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会加重糖尿病患者的血管病变和神经病变，增加心血管疾病的发生风险。老年糖尿病患者应戒烟，限制饮酒量，男性每日饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。2.药物治疗口服降糖药二甲双胍：是老年糖尿病患者的一线用药，具有降低血糖、改善胰岛素抵抗、降低心血管疾病风险等作用。只要患者肾功能正常，无严重的胃肠道疾病，均可使用二甲双胍。但对于年龄较大、肾功能减退的患者，应注意调整剂量，并定期监测肾功能。磺脲类药物：如格列本脲、格列齐特等，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。磺脲类药物作用较强，但容易引起低血糖，尤其是老年患者。在使用磺脲类药物时，应从小剂量开始，密切监测血糖，避免低血糖的发生。格列奈类药物：如瑞格列奈、那格列奈等，起效快，作用时间短，主要用于控制餐后血糖。格列奈类药物低血糖风险相对较低，适合老年糖尿病患者。α糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖等，通过抑制碳水化合物在肠道的吸收来降低餐后血糖。α糖苷酶抑制剂不增加胰岛素分泌，低血糖风险低，还可改善血脂代谢。但部分患者可能会出现胃肠道不适症状，如腹胀、腹泻等。噻唑烷二酮类药物：如罗格列酮、吡格列酮等，可增加胰岛素敏感性，降低血糖水平。但噻唑烷二酮类药物可能会引起体重增加、水肿、心力衰竭等不良反应，对于有心力衰竭、水肿等禁忌证的老年患者不宜使用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂：如西格列汀、沙格列汀等，通过抑制DPP4的活性，增加胰高血糖素样肽1（GLP1）的水平，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖。DPP4抑制剂安全性较好，低血糖风险低，对体重影响较小。钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：如达格列净、恩格列净等，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖。SGLT2抑制剂还具有降低血压、减轻体重、降低心血管疾病风险等作用。但使用SGLT2抑制剂可能会增加泌尿系统感染和生殖道感染的风险，应注意多饮水，保持会阴部清洁。胰岛素治疗：对于口服降糖药效果不佳或存在口服降糖药禁忌证的老年糖尿病患者，可考虑使用胰岛素治疗。胰岛素治疗方案应根据患者的血糖情况、胰岛功能等因素进行个体化调整。在使用胰岛素时，应注意监测血糖，避免低血糖的发生。同时，应加强对患者的教育，指导患者正确使用胰岛素注射装置和保存胰岛素。3.并发症的治疗心血管并发症：老年糖尿病患者心血管并发症的发生率较高，应积极控制心血管危险因素，如血压、血脂、血糖等。对于合并冠心病、心肌梗死、脑卒中等心血管疾病的患者，应给予相应的治疗，如抗血小板聚集、调脂、改善心肌供血等。糖尿病肾病：早期糖尿病肾病患者应控制血糖、血压，减少蛋白尿的产生。可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，延缓肾功能进展。对于终末期肾病患者，可考虑透析治疗或肾移植。糖尿病视网膜病变：定期进行眼底检查，早期发现糖尿病视网膜病变。对于轻度非增殖性糖尿病视网膜病变患者，应控制血糖、血压、血脂，定期随访。对于增殖性糖尿病视网膜病变患者，可采用激光光凝治疗或玻璃体切割手术等方法进行治疗。糖尿病神经病变：控制血糖是治疗糖尿病神经病变的基础。同时，可使用营养神经药物，如甲钴胺、α硫辛酸等，改善神经功能。对于疼痛性神经病变患者，可使用止痛药物进行对症治疗。自我管理1.血糖监测：老年糖尿病患者应定期进行血糖监测，包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。血糖监测频率应根据患者的治疗方案和血糖控制情况进行调整。使用胰岛素治疗或血糖波动较大的患者，应增加血糖监测次数。2.健康教育：对老年糖尿病患者及其家属进行健康教育，提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力。教育内容包括糖尿病的基本知识、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、并发症的预防和处理