前置胎盘诊疗指南2025版

前置胎盘诊疗指南2025版一、概述前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。2025版《前置胎盘最新诊疗指南》在循证医学的基础上，结合近年来的临床研究成果和实践经验，对前置胎盘的诊断、治疗和管理进行了全面更新，旨在提高前置胎盘的诊治水平，改善母儿预后。二、定义与分类（一）定义妊娠28周后，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。（二）分类1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.边缘性前置胎盘：胎盘下缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。4.低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口＜20mm，但未达到宫颈内口。三、病因前置胎盘的病因目前尚不完全明确，可能与以下因素有关：1.子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史等可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而增大面积，延伸到子宫下段。2.胎盘异常：如副胎盘、膜状胎盘等，胎盘面积过大或形态异常，可使胎盘延伸至子宫下段。3.受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续下移至子宫下段着床发育，形成前置胎盘。4.辅助生殖技术：体外受精-胚胎移植技术使受精卵在宫腔内的发育时间延长，与子宫内膜的发育不同步，导致前置胎盘的发生率增加。四、诊断（一）临床表现1.症状：妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。阴道流血发生时间、次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘往往初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”，出血量较多；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的出血时间和出血量介于两者之间。2.体征：患者一般情况与出血量有关，大量出血时可出现面色苍白、脉搏增快、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫大小与停经周数相符，子宫软，无压痛，胎位清楚，胎先露高浮，常伴有胎位异常。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。（二）辅助检查1.超声检查：是诊断前置胎盘的主要方法。超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。经腹部超声检查是首选的检查方法，但对于肥胖、子宫后位等患者，经阴道超声检查能更准确地判断胎盘下缘与宫颈内口的关系。超声检查诊断前置胎盘时，应注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，大部分胎盘可随宫体上移而成为正常位置胎盘。因此，妊娠中期超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。2.磁共振成像（MRI）：对于超声检查诊断不明确或怀疑合并胎盘植入者，可选用MRI检查。MRI能多平面成像，对胎盘的位置、形态及与周围组织的关系显示更清晰，有助于诊断前置胎盘的类型及判断有无胎盘植入。3.产后检查胎盘及胎膜：对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘及胎膜。前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘＜7cm，则为前置胎盘。五、治疗（一）治疗原则抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合做出决定。（二）期待疗法适用于妊娠＜36周、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。1.一般处理：患者应住院观察，绝对卧床休息，左侧卧位，定时吸氧，每日3次，每次2030分钟。禁止阴道检查及肛查，保持大便通畅，避免用力排便。密切观察阴道流血情况，监测孕妇生命体征、胎儿宫内情况及胎盘位置变化。2.抑制宫缩：当出现宫缩时，可使用宫缩抑制剂，如硫酸镁、利托君、硝苯地平等，以延长孕周，提高胎儿存活率。3.纠正贫血：根据孕妇贫血程度补充铁剂或输血，维持血红蛋白水平在100g/L以上，血细胞比容＞0.30。4.促胎肺成熟：妊娠＜34周，预计在1周内可能分娩的孕妇，应给予地塞米松6mg，肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg，肌内注射，每日1次，共2次，以促进胎儿肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。（三）终止妊娠1.终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，但出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。2.剖宫产：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。术前应积极纠正贫血、预防感染，备足血源，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。手术切口的选择应根据胎盘附着位置决定。若胎盘附着于子宫后壁，可选择子宫下段横切口；若胎盘附着于子宫前壁，应尽量避开胎盘附着部位做切口，以减少术中出血。胎儿娩出后，立即子宫肌壁内注射宫缩剂，如缩宫素、麦角新碱等，同时按摩子宫，以促进子宫收缩，减少出血。若出血不止，可采用子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、宫腔填塞等方法止血，必要时可行子宫切除术。3.阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。可在备血、输液的条件下人工破膜，使胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩，加速分娩。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。六、并发症的防治（一）产后出血前置胎盘患者产后出血的发生率较高，主要原因是子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，不能有效压迫胎盘剥离面的血窦止血。防治措施包括：胎儿娩出后立即应用宫缩剂，加强子宫收缩；按摩子宫，促进子宫收缩；对于出血量大、经保守治疗无效者，可采用手术止血方法，如子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除术等。（二）植入性胎盘前置胎盘患者合并胎盘植入的发生率增加，尤其是有多次刮宫、剖宫产史的患者。胎盘植入可导致严重的产后出血，甚至危及患者生命。对于怀疑胎盘植入的患者，术前应做好充分的准备，包括多学科团队的协作、备足血源等。手术时应根据胎盘植入的范围和深度选择合适的治疗方法，如保守治疗（子宫动脉栓塞、甲氨蝶呤治疗等）或子宫切除术。（三）产褥感染由于前置胎盘患者反复阴道流血，机体抵抗力下降，加上胎盘剥离面靠近宫颈外口，容易发生上行感染。防治措施包括：加强营养，增强机体抵抗力；保持外阴清洁，勤换卫生巾；合理应用抗生素预防感染。七、随访患者出院后应定期随访，了解子宫复旧情况、有无阴道流血及感染等并发症。指导患者采取有效的避孕措施，避免再次发生前置胎盘。对于有再次妊