产科失血性休克救治流程

产科失血性休克救治流程一、引言产科失血性休克是产科严重的并发症之一，是导致孕产妇死亡的主要原因。及时、有效的救治流程对于挽救孕产妇生命至关重要。本救治流程旨在规范产科失血性休克的救治过程，提高救治成功率，降低孕产妇死亡率。二、前期准备（一）人员准备1.组建多学科团队成立由产科医生、麻醉医生、输血科医生、重症医学科医生、护士等组成的产科急救团队。团队成员应定期进行培训和演练，熟悉产科失血性休克的救治流程和各自的职责。产科医生：负责诊断和处理产科原发疾病，如子宫破裂、胎盘早剥等，制定手术或保守治疗方案。麻醉医生：负责麻醉管理，确保患者在手术或抢救过程中的呼吸、循环稳定。输血科医生：负责血液制品的供应和管理，根据患者的病情和检验结果及时提供合适的血液制品。重症医学科医生：在患者病情严重时参与救治，负责患者的重症监护和多器官功能支持。护士：负责患者的护理工作，包括生命体征监测、静脉通道建立、药物输注、标本采集等。2.人员培训定期组织团队成员进行理论培训和模拟演练。培训内容包括产科失血性休克的病因、病理生理、诊断、治疗等基础知识，以及救治流程、各种急救技术和仪器设备的使用方法。模拟演练应设置不同场景，如产后出血、子宫破裂等，让团队成员在实践中熟悉救治流程，提高团队协作能力和应急处理能力。（二）物资准备1.急救药品准备充足的急救药品，如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、氨甲环酸、肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等。药品应定期检查有效期，确保药品质量。2.血液制品与输血科保持密切联系，确保充足的血液制品储备，包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等。建立快速输血通道，保证在需要时能够及时、安全地输血。3.急救设备配备齐全的急救设备，如心电监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵、微量泵、吸引器、产包、手术器械等。设备应定期检查和维护，确保设备性能良好，随时可用。三、快速评估与诊断（一）评估出血情况1.观察阴道出血量准确估计阴道出血量是诊断产科失血性休克的重要依据。可以使用称重法、容积法、面积法等方法进行估计。称重法：将使用后的纱布、卫生巾等称重，减去未使用前的重量，按照1g相当于1ml血液计算出血量。容积法：使用有刻度的容器收集阴道流出的血液，直接测量出血量。面积法：根据血液浸湿的纱布、卫生巾等的面积估计出血量，一般每10cm×10cm的面积约相当于10ml血液。2.判断出血原因常见的出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等。子宫收缩乏力：子宫软，轮廓不清，按压子宫时有大量血液流出。胎盘因素：胎盘娩出前出血可能与胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘植入等有关；胎盘娩出后出血可能与胎盘残留有关。软产道损伤：有明显的会阴、阴道或宫颈裂伤，可见活动性出血。凝血功能障碍：出血不凝，伴有全身其他部位的出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。（二）评估生命体征1.监测血压血压是反映循环功能的重要指标。当收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30%以上时，提示休克可能。应密切观察血压变化，每515分钟测量一次。2.监测心率心率增快是休克早期的常见表现。当心率超过100次/分钟时，应警惕休克的发生。持续的心率增快可能提示休克加重或病情未得到有效控制。3.监测呼吸观察呼吸频率、节律和深度。呼吸急促可能是休克早期的代偿表现，严重休克时可出现呼吸浅快、不规则甚至呼吸衰竭。4.监测血氧饱和度使用脉搏血氧饱和度仪持续监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。低氧血症可能导致组织缺氧，加重休克病情。（三）评估意识状态观察患者的意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等。意识障碍是休克加重的表现之一，提示脑灌注不足。应及时采取措施改善脑灌注，防止脑损伤。（四）实验室检查1.血常规了解血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等指标，评估失血程度。动态监测血常规变化，观察治疗效果。2.凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板计数等，判断是否存在凝血功能障碍。3.生化检查检测肝肾功能、电解质、血糖等指标，了解患者的内环境状态和器官功能情况。4.血型鉴定和交叉配血及时进行血型鉴定和交叉配血，为输血做好准备。四、紧急处理措施（一）一般处理1.体位将患者置于平卧位，抬高下肢15°30°，以增加回心血量。2.保持呼吸道通畅清除口腔、鼻腔内的分泌物和异物，给予吸氧，氧流量一般为46L/min。必要时行气管插管或气管切开，以保证有效的呼吸支持。3.建立静脉通道迅速建立两条以上有效的静脉通道，一条用于快速补液，另一条用于输血和输注急救药品。选择较粗的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等，使用16G或18G留置针。（二）补充血容量1.晶体液首选平衡盐溶液，如乳酸林格氏液。快速输入晶体液可以迅速补充血容量，改善组织灌注。一般在休克早期先输入10002000ml晶体液。2.胶体液常用的胶体液有羟乙基淀粉、右旋糖酐等。胶体液可以提高血浆胶体渗透压，减少组织水肿，维持血容量。在输入晶体液后可适当输入胶体液，一般用量为5001000ml。3.血液制品根据患者的病情和检验结果及时输注血液制品。红细胞悬液：当血红蛋白低于70g/L或患者出现明显的贫血症状时，应输注红细胞悬液，以提高携氧能力。新鲜冰冻血浆：当凝血功能检查提示凝血因子缺乏时，应输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。血小板：当血小板计数低于50×10⁹/L且有出血倾向时，应输注血小板。冷沉淀：主要用于补充纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ等，适用于纤维蛋白原明显降低的患者。（三）止血措施1.子宫收缩乏力性出血按摩子宫：助产者一手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩。应用宫缩剂：缩宫素：1020U加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，或10U直接肌内注射。麦角新碱：0.20.4mg肌内注射或静脉缓慢推注，但有高血压、心脏病者禁用。米索前列醇：400600μg舌下含服或直肠给药。宫腔填塞：可使用宫腔纱布条填塞或球囊填塞。宫腔纱布条应在24小时内取出，取出前应先静脉滴注宫缩剂。子宫压迫缝合术：如BLynch缝合术等，适用于经保守治疗无效的子宫收缩乏力性出血。子宫动脉结扎或栓塞术：经上述处理无效时，可考虑行子宫动脉结扎术或子宫动脉栓塞术。2.胎盘因素导致的出血胎盘剥离不全或粘连：应立即行人工剥离胎盘术，将胎盘完整取出。胎盘植入：根据植入的范围和患者的病情，可选择保守治疗或子宫切除术。保守治疗包括药物治疗（如甲氨蝶呤）、子宫动脉栓塞术等；子宫切除术适用于保守治疗无效或出血严重危及生命的患者。胎盘残留：可行清宫术，清除残留的胎盘组织。3.软产道损伤导致的出血及时准确地缝合裂伤，彻底止血。对于会阴、阴道裂伤，应按解剖层次缝合；对于宫颈裂伤，应在充分暴露下用可吸收线缝合。4.凝血功能障碍导致的出血补充凝血因子：根据凝血功能检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等。应用止血药物：如氨甲环酸、酚磺乙胺等，可抑制纤维蛋白溶解，促进凝血。（四）病情监测1.生命体征监测持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每515分钟记录一次。观察生命体征的变化，及时调整治疗方案。2.尿量监测留置导尿管，准确记录每小时尿量。尿量是反映肾灌注和休克纠正情况的重要指标，每小时尿量应维持在30ml以上。3.实验室指标监测定期复查血常规、凝血功能、生化等指标，了解失血纠正情况、凝血功能状态和器官功能变化。五、后续治疗与护理（一）继续治疗1.维持循环稳定根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度和种类，维持循环稳定。必要时使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压在正常范围。2.纠正凝血功能障碍继续补充凝血因子，直至凝血功能恢复正常。同时，密切观察患者有无出血倾向，及时处理新出现的出血。3.防治感染由于患者失血后抵抗力下降，容易发生感染，应预防性使用抗生素。选择对产妇和胎儿安全的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类等。4.营养支持患者在休克纠正后，应给予营养支持，保证足够的热量和蛋白质摄入。可通过胃肠内营养或胃肠外营养的方式进行补充。（二）护理措施1.基础护理保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。做好口腔护理、会阴护理，预防感染。2.心理护理患者经历失血性休克后可能会出现焦虑、恐惧等心理问题，护士应关心、安慰患者，向患者解释病情和治疗方案，减轻患者的心理负担。3.康复指导指导患者合理饮食，保证充足的休息，促进身体恢复。告知患者产后复查的时间和注意事项，如有异常及时就医。六、救治效果评估与总结（一）救治效果评估1.生命体征观察患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征是否恢复正常且稳定。2.出血情况评估阴道出血是否停止，血红蛋白、血细胞比容等指标是否逐渐回升。3.器官功能检查患者的肝肾功能、凝血功能等是否恢复正常，尿量是否正常。4.患者症状和体征观察患者的意识状态、面色、精神状态等是否改善，有无头晕、乏力等不适症状。（二）总结与改进1.病例讨论救治结束后，组织团队成员进行病例讨论，分析救治过程中的成功经验和不足之处。讨论内容包括诊断是否及时准确、治疗措施是否得当、团队协作是否顺畅等。2.持续质量改进根据病例讨论的结果，制定针对性的改进措施，如加强人员培训、优化救治流程、完善物资储备等。定期对救治流程进行评估和更新，不断提高产科失血性休克的救治水平。七、特殊情况处理（一）妊娠合并心脏病患者失血性休克1.监测心脏功能密切监测患者的心率、心律、心电图、心脏超声等指标，了解心脏功能状态。2.控制补液量和速度由于患者心脏功能较差，补液时应严格控制补液量和速度，避免加重心脏负担。可在中心静脉压监测下进行补液。3.选择合适的药物避免使用对心脏有明显不良影响的药物，如麦角新碱等。在使用血管活性药物时，应密切观察心脏反应。4.多学科协作邀请心内科医生参与救治，共同制定治疗方案，确保患者的心脏功能稳定。（二）前置胎盘或胎盘早剥导致的失血性休克1.快速终止妊娠对于前置胎盘或胎盘早剥导致的失血性休克，应尽快终止妊娠。根据孕周、胎儿情况和产妇病情，选择合适的分娩方式，如剖宫产或阴道分娩。2.做好输血准备由于此类患者出血量大，应提前做好大量输血的准备，确保血液制品的及时供应。3.预防产后出血在分娩过程中，应积极采取预防产后出血的措施，如应用宫缩剂、按摩子宫等。（三）羊水栓塞合并失血性休克1.抗过敏治疗立即给予大剂量糖皮质激素，如氢化可的松10002000mg或地塞米松2040mg静脉滴注，以抗过敏、缓解肺动脉高压。2.解除肺动脉高压使用罂粟碱、氨茶碱等药物解除肺动脉高压，改善肺循环。3.纠正凝血功能障碍按照凝血功能障碍的处理原则进行治疗，补充凝血因子，应用止血药物。4.呼吸循环支持给予呼吸支持，必要时行气管插