2025年医保补充医疗保险试题及答案

2025年医保补充医疗保险试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年《国家医保局关于规范发展城乡居民大病保险和职工补充医疗保险的指导意见》（医保发〔2024〕35号），以下哪类人员可作为职工补充医疗保险的参保对象？A.仅参加城乡居民基本医保的退休人员B.参加职工基本医保且正常缴费的在职职工C.未参加基本医保但有本地户籍的灵活就业人员D.已办理基本医保停保手续的离职人员2.某统筹地区2025年职工补充医疗保险规定：年度免赔额为2000元，合规医疗费用在免赔额以上至5万元（含）部分报销70%，5万元至15万元（含）部分报销80%，15万元以上部分报销90%。参保人张某年度内发生基本医保报销后剩余合规费用12万元，其补充医疗保险可报销金额为？A.（120000-2000）×70%B.（50000-2000）×70%+（120000-50000）×80%C.（50000-2000）×70%+（120000-50000）×80%D.（120000-2000）×80%3.2025年某地居民补充医疗保险新增“罕见病专项保障”，以下哪种情况符合该保障范围？A.参保人因感冒引发的罕见病并发症B.经三级医院确诊为国家《第一批罕见病目录》中的法布雷病C.参保人未按规定备案，在非定点医院治疗罕见病产生的费用D.参保人使用目录外高价特效药治疗罕见病的费用4.关于补充医疗保险与基本医疗保险的衔接，以下表述正确的是？A.补充医疗保险可直接报销基本医保目录外的全部费用B.补充医疗保险的报销起点为基本医保的起付线C.补充医疗保险仅对基本医保报销后的个人自付合规费用进行补偿D.补充医疗保险与基本医疗保险可重复报销同一笔费用5.2025年某统筹区规定职工补充医疗保险保费由用人单位和个人共同缴纳，其中单位缴费比例为职工工资总额的1%，个人缴费标准为每月20元。某职工月工资为8000元，其年度个人缴费金额为？A.20元×12=240元B.8000元×1%×12=960元C.（8000元×1%+20元）×12=1200元D.仅需缴纳单位部分，个人无需缴费6.以下哪项不属于补充医疗保险的“除外责任”？A.参保人因打架斗殴导致的医疗费用B.符合基本医保目录的门诊慢性病治疗费用C.参保人故意自伤产生的急救费用D.境外就医发生的医疗费用7.2025年某地区为优化补充医疗保险服务，推出“一站式”结算，其核心流程是？A.参保人先垫付费用，再分别向基本医保和补充医保申请报销B.医疗机构在结算时自动扣除基本医保和补充医保应报销部分，参保人仅支付个人自付部分C.补充医保报销需单独提交材料至医保经办机构，30个工作日内到账D.参保人需先通过基本医保报销，取得报销凭证后再申请补充医保报销8.某居民补充医疗保险条款规定“等待期为60天”，以下哪种情况可享受待遇？A.参保人在缴费后第50天因意外住院B.参保人在缴费后第70天因感冒住院C.参保人在缴费前已确诊癌症，缴费后第30天开始治疗D.参保人在集中缴费期内缴费，次年1月1日生效前住院9.2025年国家推动补充医疗保险“惠老版”试点，重点提升以下哪类人群的保障水平？A.65周岁以上老年人的门诊慢特病报销比例B.0-6周岁儿童的住院报销限额C.灵活就业人员的大病保险起付线D.新业态从业人员的异地就医备案效率10.关于补充医疗保险的“合规医疗费用”界定，以下说法错误的是？A.需符合基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录B.包含基本医保已报销的费用C.不包括超标准床位费、自费药品费用D.需为参保人在定点医疗机构发生的合理医疗费用二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.2025年补充医疗保险的政策目标包括：A.降低参保人医疗费用负担，避免因病致贫B.扩大覆盖范围，实现与基本医保的全员同步参保C.优化保障结构，重点提升高额费用和罕见病保障D.规范经办服务，推动全国统一的结算平台建设2.职工补充医疗保险与居民补充医疗保险的主要区别可能包括：A.筹资模式（单位+个人vs个人+财政补贴）B.保障范围（是否覆盖门诊慢特病）C.报销比例（职工通常高于居民）D.参保强制性（职工为强制，居民为自愿）3.参保人申请补充医疗保险报销时，需提供的材料通常包括：A.基本医疗保险报销单（结算单）B.身份证、社保卡原件及复印件C.医疗费用发票原件或加盖医院公章的复印件D.诊断证明、出院小结等病历材料4.以下属于2025年补充医疗保险优化措施的有：A.取消部分病种的年度报销限额B.对低保对象、特困人员实施倾斜支付（降低免赔额、提高比例）C.允许参保人跨统筹区重复参保以提高保障水平D.开通线上报销渠道，实现“零材料”“秒到账”5.补充医疗保险不予支付的情形包括：A.参保人因美容整形产生的医疗费用B.符合基本医保目录的急诊抢救费用C.参保人未按规定办理异地就医备案，在外地定点医院发生的费用D.因交通事故由第三方责任方承担的医疗费用三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.补充医疗保险是基本医疗保险的补充，因此所有参保基本医保的人员必须同时参加补充医疗保险。（）2.2025年某地区规定，补充医疗保险的年度最高支付限额为50万元，若参保人当年基本医保已报销40万元，补充医保还可报销10万元。（）3.参保人在基本医保报销时使用了“家庭共济”账户支付个人自付部分，这部分费用仍可纳入补充医疗保险的报销基数。（）4.补充医疗保险的保费可由参保人使用医保个人账户资金缴纳，具体比例由统筹区规定。（）5.参保人因患重大疾病需连续治疗，跨自然年度的医疗费用应合并计算补充医疗保险的年度免赔额和报销限额。（）四、案例分析题（共55分）（一）职工医保补充保险案例（30分）参保人老王，58岁，某市企业职工，参加职工基本医保和补充医疗保险。2025年10月因急性心肌梗死住院治疗，总医疗费用28万元。其中：-基本医保目录内费用22万元（起付线1200元，报销比例85%）；-目录外自费药品及耗材6万元；-出院后需门诊长期服用靶向药，年度门诊慢特病合规费用4万元（补充医疗保险对门诊慢特病报销比例为60%，无额外免赔额）。该统筹区职工补充医疗保险政策：-住院费用：基本医保报销后个人自付合规费用（目录内部分）年度免赔额2000元，免赔额以上部分分段报销——0-5万元（含）报70%，5-15万元（含）报80%，15万元以上报90%；-年度最高支付限额：80万元；-门诊慢特病与住院费用合并计算年度免赔额。问题：1.计算老王住院期间基本医保报销金额及个人自付的目录内费用。（8分）2.计算老王住院费用中补充医疗保险可报销金额。（12分）3.计算老王年度门诊慢特病费用中补充医疗保险可报销金额。（10分）（二）居民医保补充保险案例（25分）参保人李女士，42岁，某市居民，参加城乡居民基本医保和补充医疗保险。2025年因患系统性红斑狼疮（属于当地门诊特殊病种），全年发生如下费用：-门诊治疗：在参保地三级医院就诊，合规费用12万元（基本医保起付线800元，报销比例65%）；-异地住院：因病情加重转往省外三甲医院治疗（已办理异地就医备案），总费用18万元，其中基本医保目录内费用15万元（起付线2000元，报销比例55%）；-目录外生物制剂费用3万元（补充医疗保险对目录外合规创新药报销比例为30%，年度限额2万元）。该统筹区居民补充医疗保险政策：-住院及门诊特殊病种费用：基本医保报销后个人自付合规费用（目录内部分）年度免赔额3000元，报销比例65%，年度最高支付限额30万元；-目录外创新药单独计算，不与目录内费用合并免赔额。问题：1.计算李女士门诊特殊病种基本医保报销金额及个人自付的目录内费用。（6分）2.计算李女士异地住院基本医保报销金额及个人自付的目录内费用。（7分）3.计算李女士目录内费用中补充医疗保险可报销金额（合并门诊和住院）。（6分）4.计算李女士目录外生物制剂费用中补充医疗保险可报销金额。（6分）答案及解析一、单项选择题1.B解析：补充医疗保险需以参加基本医保为前提，职工补充医疗保险的参保对象应为参加职工基本医保且正常缴费的人员（包括在职和退休）。A为居民医保参保人，C未参加基本医保，D已停保，均不符合。2.C解析：分段报销计算方式为：（50000-2000）×70%+（120000-50000）×80%。免赔额2000元需先扣除，5万元以下部分按70%，5万-15万部分按80%。3.B解析：罕见病专项保障需符合国家目录（如《第一批罕见病目录》）且在定点医院治疗，A为并发症非直接罕见病，C未备案可能影响报销，D为目录外费用通常不覆盖（除非专项条款明确）。4.C解析：补充医疗保险是对基本医保报销后个人自付的合规费用进行二次补偿，不可重复报销，不覆盖目录外全部费用，起点为基本医保报销后的自付部分。5.A解析：个人缴费为每月20元，年度240元；单位缴费为工资总额的1%，但题目问个人缴费金额，故A正确。6.B解析：除外责任包括打架斗殴、故意自伤、境外就医等，符合基本医保目录的门诊慢性病费用属于保障范围。7.B解析：“一站式”结算指在医疗机构直接扣除基本医保和补充医保报销部分，参保人仅支付自付部分，无需分开申请。8.B解析：等待期60天，缴费后第70天已过等待期，可享受待遇；A未过等待期，C为既往症（若条款排除），D生效前费用不覆盖。9.A解析：“惠老版”试点重点提升老年人（如65岁以上）的门诊慢特病保障，其他选项不符合“惠老”定位。10.B解析：合规医疗费用指基本医保目录内且未报销的个人自付部分，已报销的费用不属于补充医保的报销基数。二、多项选择题1.ACD解析：补充医疗保险为自愿参保（居民）或与职工医保绑定（部分地区），非“全员同步参保”，B错误。2.ABCD解析：职工补充医保通常由单位和个人共缴（强制），居民为个人+财政（自愿）；保障范围和比例可能因筹资不同而有差异。3.ABCD解析：报销需提供基本医保结算单、身份材料、费用发票及病历证明，以核实费用真实性和合规性。4.ABD解析：重复参保违反医保基金管理规定，C错误；其他选项为2025年优化措施（如倾斜支付、线上报销、取消限额）。5.AD解析：美容整形、第三方责任费用属于除外责任；B为合理费用，C未备案可能降低比例但非完全不支付。三、判断题1.×解析：补充医疗保险多为自愿参保（居民）或与职工医保绑定（部分地区），非强制全员参加。2.×解析：补充医疗保险的年度限额独立于基本医保，基本医保报销40万元不影响补充医保的50万元限额。3.√解析：“家庭共济”支付的是个人自付部分，属于补充医保的报销基数（个人自付合规费用）。4.√解析：多地允许使用医保个人账户缴纳补充医疗保险保费，具体比例由统筹区规定。5.√解析：跨年度连续治疗的费用应合并计算年度免赔额和限额，避免因时间分割降低保障。四、案例分析题（一）职工医保补充保险案例1.基本医保报销金额计算：目录内费用22万元，起付线1200元，报销比例85%。报销金额=（220000-1200）×85%=218800×85%=185,980元个人自付目录内费用=220000-185980=34,020元2.补充医疗保险住院费用报销计算：个人自付目录内费用34,020元，年度免赔额2000元（需扣除）。可报销部分=34,020-2000=32,020元分段报销：0-5万元部分（32,020元≤5万元）按70%报销。补充医保报销金额=32,020×70%=22,414元3.门诊慢特病补充医保报销计算：门诊合规费用4万元，与住院合并计算免赔额（已扣除2000元）。可报销部分=40,000元（无额外免赔额，因住院已扣除年度免赔额）报销比例60%，故报销金额=40,000×60%=24,000元（二）居民医保补充保险案例1.门诊特殊病种基本医保报销：合规费用12万元，起付线800元，报销比例65%。报销金额=（120000-800）×65%=119200×65%=77,480元个人自付目录内费用=120000-77480=42,520元2.异地住院基本医保报销：目录内费用15万元，起付线2000元，报销比例55%（已备案）。报销金额=（150000