新生儿着色真菌病个案护理

新生儿着色真菌病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿王某，女，36+2周早产儿，于出生后第5天因“左下肢皮肤红斑伴结节1天”入院。患儿系G1P1，其母亲孕期定期产检，孕32周时曾因“霉菌性阴道炎”予克霉唑栓阴道用药治疗1周后治愈，无妊娠期高血压、糖尿病等并发症，无传染病史。患儿剖宫产娩出，出生体重2150g，出生时Apgar评分1分钟8分、5分钟9分，无窒息、产伤史，生后未使用抗生素及免疫抑制剂，初始以母乳喂养。（二）现病史患儿出生后前4天一般情况可，母乳喂养顺利，无异常表现。入院前1天，家长发现患儿左下肢膝关节下方出现约0.5cm×0.6cm淡红色斑疹，无渗液、破溃，未予特殊处理。6小时后，斑疹扩大至0.8cm×1.0cm，中央出现暗红色结节，质地稍硬，触之患儿无明显哭闹，家长遂带患儿至我院新生儿科就诊，门诊以“皮肤感染待查”收入院。入院时患儿精神反应可，哭声响亮，无发热、拒奶、呕吐等症状，大小便正常。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，心率132次/分，呼吸42次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度96%（自然空气下）。体重2100g，较出生时下降4.6%，处于生理性体重下降期。神志清楚，精神反应良好，哭声响亮。全身皮肤轻度黄染，经皮胆红素8.5mg/dl；左下肢膝关节下方可见1.0cm×1.2cm暗红色斑疹，中央见0.4cm×0.5cm暗红色结节，边界清晰，表面光滑，无渗液、破溃，触之质地中等，患儿无明显哭闹反应；其余部位皮肤未见皮疹、破损及水肿。头面部：前囟平软，约1.5cm×1.5cm，颅缝无分离；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；鼻通气通畅，无分泌物；口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡、鹅口疮，吸吮反射正常存在。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率132次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，肝肋下1.5cm，质软，脾未触及；肠鸣音正常，约4次/分；脐部残端未脱落，无红肿、渗液。神经系统：四肢肌张力正常，握持反射、拥抱反射、觅食反射均正常存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：入院时血常规示白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞35%，单核细胞6%，嗜酸性粒细胞1%，血红蛋白145g/L，血小板285×10⁹/L；C反应蛋白8mg/L（正常参考值<8mg/L）；降钙素原0.15ng/ml（正常参考值<0.5ng/ml）。肝肾功能检查：总胆红素145μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素133μmol/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶32U/L；血肌酐45μmol/L，尿素氮2.1mmol/L，各项指标均在正常范围。真菌相关检查：取患儿左下肢皮损边缘鳞屑及结节组织进行直接镜检，10%氢氧化钾涂片可见棕色、分隔的菌丝及圆形孢子；皮损组织真菌培养（沙堡弱培养基）48小时后出现棕褐色菌落，镜下可见典型的着色真菌孢子，经鉴定为裴氏着色真菌。皮肤组织病理检查（皮损组织穿刺活检）示表皮轻度角化过度，真皮浅层可见淋巴细胞、单核细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，部分区域可见棕色真菌菌丝及孢子，符合着色真菌病病理改变。影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见斑片影及实变影；腹部B超示肝脾大小正常，腹腔内未见积液，肠管无扩张；左下肢超声示皮损处皮下组织增厚，回声不均，未见脓肿及骨质破坏。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与裴氏着色真菌感染导致左下肢皮肤红斑、结节形成有关。依据：患儿左下肢膝关节下方存在1.0cm×1.2cm暗红色斑疹及0.4cm×0.5cm暗红色结节，皮肤组织病理检查提示真皮层炎症及真菌侵犯，皮肤正常结构被破坏。（二）有体温过高的风险与皮肤真菌感染可能引发全身炎症反应有关。依据：患儿存在明确的皮肤真菌感染，血常规检查显示白细胞及中性粒细胞处于正常上限，C反应蛋白接近正常上限，提示存在潜在炎症激活风险，可能出现体温升高。（三）营养失调：低于机体需要量与早产儿消化吸收功能较弱、感染状态下能量消耗增加有关。依据：患儿为36+2周早产儿，出生体重2150g，低于足月儿平均体重，入院时体重较出生时下降4.6%，且处于真菌感染状态，机体能量消耗较正常新生儿增加，存在营养摄入不足风险。（四）家长焦虑与家长对新生儿着色真菌病认知不足、担心疾病预后及治疗过程有关。依据：家长首次接触该疾病，入院后多次向医护人员询问“疾病是否会留疤”“能否彻底治愈”“治疗会不会有副作用”等问题，情绪紧张，自述夜间睡眠质量下降，经新生儿家长焦虑自评量表（SAS）评估，入院时评分为65分，处于焦虑状态。（五）有交叉感染的风险与着色真菌具有传染性，可能通过接触传播给其他新生儿或医护人员有关。依据：患儿皮损处存在活的裴氏着色真菌，医护人员操作时若防护不当、环境消毒不彻底，或患儿使用的物品未严格消毒，可能导致真菌扩散，引发交叉感染。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患儿左下肢皮损无进一步扩大，结节无破溃、渗液，复查皮损直接镜检真菌菌丝数量较入院时减少，初步控制真菌载量。患儿体温维持在36.5-37.5℃正常范围，无发热（体温≥37.8℃）情况发生。患儿每日奶量达到150ml/kg（按入院体重2100g计算，约315ml/d），体重无进一步下降。家长能准确复述新生儿着色真菌病的病因、主要治疗措施及基础护理要点，焦虑自评量表（SAS）评分较入院时下降≥10分。严格落实接触隔离措施，医护人员手卫生依从性达100%，病房环境消毒合格，无交叉感染事件发生。（二）长期目标（入院4-14天，出院时）患儿左下肢皮损面积缩小至0.5cm×0.6cm以下，结节变软、缩小，无新发病损；出院前复查真菌培养结果为阴性，明确感染控制。患儿体温持续稳定在正常范围，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复至正常参考值范围。患儿体重增长至2300g以上，每日体重增长≥15g，达到早产儿出院体重标准，无营养不良表现。家长能独立完成患儿皮损护理、用药操作及病情观察，准确掌握出院后复查时间及注意事项，焦虑自评量表（SAS）评分降至正常范围（<50分）。整个住院期间无交叉感染事件发生，病房环境真菌监测结果为阴性，保障医疗安全。四、护理过程与干预措施（一）皮肤护理皮损局部护理（1）清洁：每日用无菌生理盐水棉球轻柔擦拭皮损周围皮肤（距离皮损边缘0.5cm处），避免直接触碰皮损，防止机械刺激导致结节破溃。擦拭方向从远心端向近心端，每次清洁后更换无菌棉球，避免交叉污染。清洁频率为每日2次，分别于上午8:00用药前及下午16:00评估皮损时进行。（2）用药护理：遵医嘱予2%酮康唑乳膏（儿童专用剂型）外涂治疗。用药前用无菌棉签蘸取少量生理盐水轻轻湿润皮损表面，以促进药物吸收；取约0.1g药膏（直径约0.5cm）均匀涂抹于斑疹及结节表面，涂抹后轻轻按揉10-15秒，确保药物充分覆盖皮损。用药频率为每日2次，分别于8:30、20:30进行。用药后密切观察皮损有无红肿、渗液增多、患儿哭闹加剧等药物不良反应，若出现局部刺激症状，及时报告医生调整用药方案。（3）保护：为防止患儿搔抓或摩擦皮损，为其左下肢佩戴无菌棉质护腿套，护腿套每日更换并经含氯消毒剂（500mg/L）浸泡30分钟后清洗消毒。护腿套松紧度以能伸入1指为宜，避免过紧影响下肢血液循环。更换尿布时动作轻柔，将尿布边缘避开皮损处，防止摩擦刺激。全身皮肤护理每日予温水擦浴1次，水温控制在38-40℃，擦浴时间5-10分钟，选择无刺激的婴儿专用沐浴露。擦浴时重点清洁皮肤褶皱处（颈部、腋窝、腹股沟），避免用力搓揉皮肤。擦浴后用柔软毛巾轻轻吸干水分，涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润，增强皮肤屏障功能。擦浴过程中及擦浴后密切观察全身皮肤有无新发病损，尤其是与左下肢接触的部位（如右下肢、臀部），发现异常及时记录并报告医生。皮损监测建立专项皮损护理记录单，每日上午10:00、下午16:00测量皮损长、宽、高（针对结节），记录皮损颜色、质地、有无渗液、破溃等变化情况。每周2次（入院第3天、第7天、第14天）取皮损边缘鳞屑进行真菌直接镜检，观察菌丝及孢子数量变化，评估治疗效果。若皮损出现破溃，立即取渗液进行细菌及真菌培养，避免继发混合感染，并及时调整护理方案，如增加换药频率、使用无菌敷料覆盖等。（二）体温管理体温监测：采用腋下体温测量法，每日测量4次，分别于6:00、12:00、18:00、24:00进行。若患儿出现精神萎靡、哭声减弱或烦躁不安等异常表现，增加体温测量频次至每2小时1次。测量前确保患儿腋下无汗液，将体温计夹紧5分钟，确保读数准确，测量结果及时记录于体温单。体温维持：入院前3天，因患儿为早产儿，体温调节能力较弱，将其置于新生儿暖箱中，暖箱温度设定为32-33℃（根据早产儿中性温度标准调整），湿度控制在55%-65%。每日定时监测暖箱内温度及湿度，确保温度波动范围不超过±1℃，湿度波动范围不超过±5%。避免暖箱靠近空调出风口或窗户，防止温度骤变。入院3天后，若患儿体温持续稳定在正常范围，可转出暖箱，置于婴儿床中，床周放置暖水袋（水温50℃，外包毛巾）保暖，维持病房环境温度24-26℃。发热处理：若患儿体温≥37.8℃，首先减少包被，适当降低环境温度，30分钟后复测体温。若体温仍未下降，予温水擦浴，重点擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦浴时间10-15分钟，避免使用酒精擦浴（早产儿皮肤娇嫩，易吸收酒精导致中毒）。同时立即报告医生，复查血常规、C反应蛋白及真菌培养，评估是否存在感染加重情况，遵医嘱调整治疗方案。（三）营养支持喂养方案：入院第1天，因患儿精神反应可，吸吮反射正常，予母乳喂养，采用按需喂养模式。每次喂养前评估患儿吸吮能力及吞咽协调性，初始每次喂养量10-15ml，每2小时喂养1次。若喂养后患儿无呕吐、腹胀等不适，每次喂养量逐渐增加5ml，直至每日奶量达到150ml/kg（约315ml/d）。若母乳不足，补充早产儿配方奶（能量密度81kcal/100ml），确保患儿能量摄入充足。喂养护理：喂养时采取半卧位，将患儿头部抬高30°，避免呛奶。使用早产儿专用奶瓶及奶嘴，奶嘴孔大小适宜（以奶流呈滴状连续滴出为宜），防止奶流过快导致呛咳。喂养过程中密切观察患儿面色、呼吸情况，若出现呛咳、发绀，立即停止喂养，清理呼吸道，待患儿呼吸平稳后再尝试喂养。喂养后轻拍患儿背部10-15分钟，帮助排出胃内空气，防止溢奶。详细记录每次喂养时间、喂养量及患儿有无呕吐、腹胀等情况。营养评估：每日晨起空腹测量患儿体重，测量时确保时间、磅秤、衣物一致，记录体重变化情况。每周2次监测血常规（重点关注血红蛋白、白蛋白水平）、电解质及血糖，评估患儿营养状况。若患儿体重增长缓慢（每日<10g），及时报告医生，联合营养师调整喂养方案，必要时添加母乳强化剂或给予静脉营养支持。液体管理：准确记录患儿24小时出入量，入量包括奶量、静脉补液量，出量包括尿量、粪便量。每日观察患儿皮肤弹性、前囟张力，评估有无脱水或水肿情况。若患儿尿量<1ml/（kg・h），提示可能存在脱水，及时报告医生，补充液体，维持水、电解质平衡。（四）家长心理护理沟通交流：入院当天，在患儿病情初步稳定后1小时内，与家长进行首次正式沟通，沟通时长30-40分钟。详细介绍患儿病情，包括诊断依据、治疗方案、预期疗程，使用通俗易懂的语言，避免过多专业术语，并发放新生儿着色真菌病健康教育手册。之后每日下午4:00（家长探视时间）与家长沟通患儿当日情况，包括皮损变化、喂养量、体重增长等，解答家长疑问，每次沟通时间不少于15分钟。建立家长沟通台账，记录每次沟通内容、家长疑问及情绪变化情况。情绪疏导：密切关注家长情绪状态，若发现家长出现焦虑表现（如语速加快、反复提问、眉头紧锁），给予共情回应，例如“我非常理解你现在担心孩子的病情，这种疾病虽然比较少见，但通过规范治疗大多能治愈，我们会和你一起努力照顾好孩子”。鼓励家长表达内心感受，耐心倾听其担忧，给予心理支持。向家长介绍成功治愈的类似病例（隐去患者隐私信息），增强家长对疾病治疗的信心。参与护理：在医护人员指导下，鼓励家长参与患儿非侵入性护理，如喂奶、换尿布、温水擦浴（避开皮损处）。护理过程中给予家长具体指导，例如“喂奶时这样托住孩子的头部，能更好地减少呛奶风险”，帮助家长掌握护理技巧，让家长感受到自己在患儿治疗中的作用，缓解无助感，增强护理信心。（五）感染控制隔离措施：将患儿置于单人隔离病房，病房门口悬挂“接触隔离”标识，限制无关人员进入。医护人员进入病房需穿隔离衣、戴一次性手套及帽子，操作结束后按规范脱卸防护用品并进行手卫生。患儿使用的奶瓶、奶嘴、衣物、尿布、护腿套等物品均专用，使用后先经含氯消毒剂（500mg/L）浸泡30分钟，再进行清洗消毒。病房内物品表面（床栏、暖箱、床头柜、门把手等）每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次，地面每日用含氯消毒剂（500mg/L）拖地2次。手卫生：严格执行手卫生规范，医护人员在接触患儿前、接触患儿后、进行侵入性操作前、接触患儿分泌物或排泄物后、脱卸防护用品后，均需按照“七步洗手法”用流动水洗手，再用免洗手消毒剂消毒。在病房门口放置免洗手消毒剂，提醒所有进入病房人员进行手卫生。定期抽查医护人员手卫生依从性，确保手卫生依从性达100%。环境监测：每周1次对病房空气、物品表面（床栏、暖箱内壁）进行真菌培养。若培养结果显示存在着色真菌，立即加强环境消毒，将消毒频次增加至每日3次，使用2000mg/L含氯消毒剂进行消毒，同时更换患儿床单位及所有专用物品，直至环境真菌培养结果为阴性。医护人员防护：医护人员在进行皮损护理（如涂抹药膏、取标本）时，戴双层手套（内层为无菌手套，外层为一次性手套），操作过程中避免手套破损。若手套破损，立即停止操作，更换手套，并对接触部位进行消毒。操作结束后，逐层脱卸手套，严格进行手卫生，避免皮肤直接接触患儿皮损处分泌物或鳞屑。（六）病情观察生命体征观察：密切监测患儿体温、心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度，每4小时记录1次。若出现心率>160次/分或<120次/分、呼吸>60次/分或<30次/分、血压下降（收缩压<60mmHg）、经皮血氧饱和度<92%等异常情况，立即报告医生，及时采取相应处理措施。精神状态观察：每日观察患儿精神反应，包括哭声、眼神、活动度等。若患儿出现精神萎靡、哭声微弱、嗜睡或烦躁不安等异常表现，提示病情可能加重，及时报告医生，进一步评估病情。皮损观察：除每日测量皮损大小、观察颜色及质地外，重点观察皮损有无结节破溃、渗液、出血等情况。若出现破溃，详细记录渗液颜色、量、性质，及时更换无菌敷料，保持局部干燥清洁。同时密切观察全身皮肤有无新发病损，尤其是面部、躯干及其他肢体部位，若出现新皮损，及时取标本进行真菌检查，评估感染扩散情况。全身症状观察：观察患儿有无黄疸加重（经皮胆红素>12mg/dl）、腹胀、呕吐（记录呕吐物性质、量）、腹泻（记录粪便次数、性状）、拒奶等症状。若出现上述症状，及时报告医生，复查相关检查（如肝功能、腹部B超、粪便常规），排除真菌感染扩散或继发其他疾病的可能。（七）健康教育疾病知识教育：向家长详细讲解新生儿着色真菌病的病因（由裴氏着色真菌感染引起）、传播途径（主要通过接触传播，新生儿多因出生后接触被真菌污染的物品或环境感染）、治疗原则（以局部抗真菌药物治疗为主，疗程通常为4-6周）及预后（大多数患儿经规范治疗可治愈，少数可能遗留轻微色素沉着，无明显后遗症）。纠正家长的错误认知，如“真菌病会传染给家人”“会导致败血症”等，缓解家长不必要的担忧。用药教育：告知家长出院后需继续为患儿外用酮康唑乳膏，详细说明用药方法（每日2次，涂抹前清洁皮损处，药膏用量以覆盖皮损为宜）、用药疗程（需遵医嘱，不可自行停药）及注意事项（若出现局部皮肤发红、瘙痒等不适，及时复诊）。为家长发放用药指导卡，标注用药时间、剂量及复诊时间，方便家长参考。护理技能教育：通过现场演示、家长回示教的方式，教会家长出院后皮损护理方法（清洁、用药、保护）、正确喂养技巧（避免呛奶、按需喂养）、体温监测方法（腋下体温测量，正常范围36.5-37.5℃）及病情观察要点（皮损变化、精神状态、进食情况）。让家长现场演示涂抹药膏、喂养等操作，医护人员给予指导纠正，确保家长熟练掌握相关护理技能。复查教育：明确告知家长出院后复查时间（出院后1周、2周、4周复诊，之后每月复诊1次，直至皮损完全愈合、真菌检查阴性）及复查项目（皮损评估、真菌直接镜检及培养、血常规、肝肾功能）。强调按时复查的重要性，避免因自行停药或未及时复查导致病情反复，确保患儿得到持续、规范的治疗。五、护理反思与改进（一）护理成功之处皮损控制效果良好：通过规范的皮损局部护理（清洁、用药、保护）及全身皮肤护理，配合抗真菌治疗，患儿入院后第3天左下肢皮损无进一步扩大，第7天皮损面积缩小至0.6cm×0.8cm，结节变软（直径0.2cm×0.3cm），第14天皮损面积缩小至0.3cm×0.4cm，结节基本消失。出院前复查真菌培养结果为阴性，未出现皮损破溃或继发感染，达到预期护理目标。感染控制到位：严格落实接触隔离措施，加强医护人员手卫生管理，病房环境消毒规范，每周真菌监测结果均为阴性。整个住院期间，未发生交叉感染事件，有效保护了其他新生儿及医护人员的安全，保障了医疗护理工作的顺利开展。家长教育成效显著：通过持续的沟通交流、情绪疏导及护理技能培训，家长对新生儿着色真菌病的认知水平明显提高，焦虑情绪得到有效缓解。入院时家长焦虑自评量表（SAS）评分为65分，出院时降至42分，处于正常范围。家长能独立完成患儿皮损护理、用药操作及病情观察，准确掌握出院后复查时间及注意事项，为患儿出院后的持续治疗和护理奠定了良好基础。营养支持有效：根据早产儿的生理特点及营养需求，制定个性化喂养方案，密切监测患儿喂养情况及体重变化。患儿入院后第2天奶量达到150ml/kg，第7天体重开始增长，每日增长18g，出院时体重达到2350g，超过早产儿出院体重标准，无营养不良或喂养相关并发症（如呛奶、腹胀）发生，确保患儿在感染期间仍能获得充足营养支持。（二）护理不足之处家长沟通的及时性有待提高：入院第1天，因医护人员需优先完成患儿入院评估、治疗方案制定等工作，首次与家长沟通时间延迟至入院后6小时，导致家长在等待期间焦虑情绪加重，焦虑自评量表（SAS）评分从入院时的60分升至65分。此外，在周末（入院第5天、第6天）因医护人员排班调整，未按约定时间（下午4:00）与家长沟通，家长反馈“不清楚孩子周末的情况，内心十分担心”，影响了家长对护理工作的满意度。营养评估的细致性不足：虽然每日监测患儿体重，但未定期绘制患儿生长曲线（采用早产儿生长标准曲线），未与同孕周早产儿生长指标进行对比。入院第7天发现患儿体重增长速度（每日18g）虽达到基本标准，但低于同孕周早产儿平均增长速度（每日20g），未能及时调整喂养方案（如添加母乳强化剂），直至入院第10天才在医生指导下添加母乳强化剂，导致患儿体重增长稍滞后，未能达到最优营养支持效果。皮损护理记录的完整性不足：皮损护理记录单中仅记录了皮损的大小、颜色、质地，未详细记录用药后的皮肤反应（如涂抹药膏后皮损处皮肤温度、有无轻微发红等），不利于动态评估药物疗效及不良反应。此外，在入院第3天取皮损标本时，未记录标本采集过程中患儿的反应（如有无哭闹、局部有无出血），记录内容不够全面，无法为后续护理评估提供完整依据。（三）改进措施优化家长沟通流程：一是