重症监护病房营养支持临床实践指南解读2026

重症监护病房营养支持临床实践指南解读2026重症患者的营养支持是综合治疗的核心环节之一，旨在减轻代谢紊乱、减少肌肉消耗、改善临床结局［1］。自2014年法国旧版营养管理指南发布以来，重症营养领域涌现了大量高质量研究，特别是CALORIES［2］、NUTRIREA-2［3］和NUTRIREA-3［4］等大型随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT），颠覆了许多传统观念。2025年，Reignier等［5］专家在AnnalsofIntensiveCare上发表了新版ICU营养支持临床实践指南（以下简称“新指南”），为临床实践提供了重要依据。鉴于呼吸衰竭是ICU最常见的收治原因，且营养支持与呼吸功能密切相关（如呼吸肌力量、撤机过程、并发症预防），本文特对此新指南进行解读，尤其侧重于与成人呼吸危重症患者密切相关的推荐意见。1新指南方法论与总体框架新指南由来自法国重症监护学会（SociétédeRéanimationdeLangueFrançaise，SRLF）、法国临床营养与代谢学会（SociétéFrancophonedeNutritionCliniqueetMétabolisme，SFNCM）和法语国家儿科急诊与重症医师协会（GroupeFrancophonedeRéanimationetd'UrgencesPédiatriques，GFRUP）的24名专家共同制定，严格遵循GRADE方法学，共确定了24个PICO［Patient（患者）、Intervention（干预）、Comparison（对照）、Outcome（结局）］问题，最终形成34条成人推荐意见。证据等级普遍不高，成人推荐意见中仅3条基于高级别证据（GRADE1），12条基于中级别证据（GRADE2），其余19条为专家意见。所有成人推荐意见均达成了专家组的强烈一致推荐。2核心推荐意见对呼吸危重症患者管理的启示2.1营养支持的启动与途径选择：从“肠内优先”到“个体化平等选择”R1&R2：新指南建议在入住ICU后48h内尽早启动营养支持（专家意见）。最具突破性的变化在于营养途径的选择，基于CALORIES［2］和NUTRIREA-2［3］两项大型RCT的结果，新指南给出了GRADE1+的强推荐，入住ICU后第1周内，肠内营养（enteralnutrition，EN）或肠外营养（parenteralnutrition，PN）可以作为平等选择。临床意义：对于呼吸衰竭合并休克、需要高剂量血管活性药物的患者，传统上因担心肠黏膜缺血而倾向于延迟EN或选择PN。新指南明确指出，早期EN并未显示出比早期PN更优的结局（死亡率、感染发生率比较差异均无统计学意义），而EN反而可能增加呕吐、腹泻甚至肠黏膜缺血的风险［3］。这为血流动力学不稳定的呼吸衰竭患者提供了更大的灵活性，临床医生可根据患者的具体情况（如胃肠道耐受性、操作可行性）选择最合适的早期营养途径，无需过度坚持“肠内优先”，进而避免可能出现的喂养不耐受、能量摄入不足等问题。2.2能量与蛋白质供给策略R4：新指南不推荐常规使用间接热量测定来指导能量供给以改善临床结局［6-7］（GRADE2-）。临床意义：尽管间接热量测定是评估能量消耗的金标准，但新指南认为其操作复杂、可行性差，且相关研究并未一致证明其能改善患者预后［8］。对于大多数呼吸衰竭患者，使用简单的体重校正公式［如根据身体质量指数（bodymassindex，BMI）校正能量（kcal·kg-1·d-1）］并结合临床观察是更实际的选择。危重症急性期（通常指入住ICU的第1周），患者机体处于强烈的应激与代谢紊乱状态，过度积极的营养供给非但难以被有效利用，反而可能加重代谢负担、损害器官功能，即所谓的“再喂养综合征”。因此，新指南的推荐意见共同指向一个中心思想：急性期应实施“低剂量”营养，旨在维护肠道功能、减轻代谢压力，而非追求能量与蛋白质的完全达标。R5.1&R7.1：新指南给出了GRADE2+的推荐，建议在接受机械通气患者的急性期（入住ICU的第1周）采用低能量（6～8kcal·kg-1·d-1）和低蛋白（0.2～0.9g·kg-1·d-1）供给策略，而非传统的标准目标（20～25kcal·kg-1·d-1、1.0～1.3g·kg-1·d-1）。这一推荐主要基于NUTRIREA-3［4］和EPaNIC［9］等试验，表明低喂养策略能缩短ICU入住时间，且不增加死亡率，甚至可能减少消化系统并发症。这并非营养剥夺，而是一种积极的代谢保护措施。但中国人与法国人等西方人群存在差异，在参考国外指南时需要考虑该策略是否适合基础营养状况较差、BMI较低的中国老年呼吸衰竭患者，建议个体化评估应用，避免生搬硬套。临床意义：这一“少即是多”的理念对呼吸危重症患者至关重要。过度喂养，特别是在炎症应激高峰期，会增加二氧化碳生成，加重呼吸负荷，对撤机不利。强调在危重症的急性期，营养支持的首要目标是“不造成伤害”，新指南支持在急性期采取更保守的营养策略，有助于降低呼吸熵，为机械通气患者的顺利撤机创造有利条件。但需注意，此策略主要适用于急性期，新指南建议在入住ICU第1周后应过渡到标准营养供给（R5.2&R7.2，专家意见）。中国老年呼吸衰竭患者常合并低BMI、慢性营养不良与肌肉减少症，“低能量、低蛋白”喂养策略在此类人群中的安全性尚不明确。建议在实施低喂养前进行营养风险筛查、肌肉量评估（如超声评估），并在过渡期加强监测，避免过度低喂养导致的肌少症加重和康复延迟。R5.2&R7.2：新指南建议在入住ICU第1周结束后逐步恢复至标准能量（20～30kcal·kg-1·d-1）与蛋白（1.0～1.3g·kg-1·d-1）供给。该推荐意见虽缺乏高质量RCT支持，但也是基于生理学共识与观察性研究得出的，长期低喂养可能使瘦体组织持续丢失、免疫功能受损与康复延迟，导致预后不好［10］。过渡期间应定期评估营养风险，逐步递增能量与蛋白目标，并密切监测血磷、肝功能、甘油三酯和胃肠道耐受性，避免再喂养综合征与代谢紊乱。2.3EN的管理：注重实效，简化流程R14：新指南建议直至拔管前持续进行EN，无需预先禁食（GRADE2+）。这一推荐基于一项大型非劣效性RCT，结果显示持续喂养不仅不增加拔管失败或呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）的风险，反而能缩短从自主呼吸试验成功到拔管的时间［11］。临床意义：这一推荐简化了临床流程，避免了因不必要的禁食导致的能量中断，有利于维持营养连续性，对需要反复尝试撤机的呼吸衰竭患者尤其有益。R16：新指南不推荐常规监测胃残余量（gastricresidualvolume，GRV）来评估EN耐受性或预防VAP（GRADE2-）。临床意义：GRV监测的可靠性差，且研究表明停止常规监测GRV虽可能增加呕吐风险，但并未升高VAP的发生率，反而能通过减少不必要的喂养中断，帮助患者更好地达到能量目标［12-13］。这有助于解放护理资源，鼓励临床医生更多依赖患者的整体临床表现（如腹部体征、恶心呕吐）来评估耐受性。R19.1&R19.2&R20.1&R20.2：对于需要俯卧位通气的ARDS患者，新指南建议继续进行EN（专家意见），并推荐预防性使用促胃肠动力药、抬高床头，以改善EN耐受性。EN患者如出现腹泻可使用富含纤维的营养液，但没有充分证据支持常规使用富含纤维的EN制剂能预防腹泻。临床意义：俯卧位通气是ARDS的关键治疗措施。既往研究显示，与仰卧位相比，俯卧位时EN不耐受和呕吐更常见，导致EN中断和摄入量减少［14-15］。新指南中明确建议在俯卧位通气期间继续进行EN，并推荐将预防性使用促胃肠动力药和抬高床头纳入营养管理方案，以优化EN耐受性。此推荐意见消除了对俯卧位喂养安全性的顾虑，强调了通过主动管理来保障营养输送的重要性，确保ARDS患者能在接受有效呼吸支持的同时获得必要的营养支持［16］。对于并发腹泻的患者，使用富含膳食纤维的EN制剂有助于减轻腹泻的严重程度［17-18］（专家意见）。然而，现有研究具有样本量有限、人群异质性大等局限性，目前证据尚不足以支持常规使用富含纤维的EN制剂来预防所有危重症患者的腹泻。总之，危重症患者的EN管理已从单一的“喂多少”转变为涵盖“何时喂、如何喂、如何应对并发症”的综合性策略，其核心目标是在最大限度降低并发症风险的前提下，安全、有效地提供营养支持，最终改善患者临床结局。2.4特定呼吸支持模式下的营养管理R23.1&R23.2：对于接受无创通气（noninvasiveventilation，NIV）或经鼻高流量给氧（highflownasaloxygenation，HFNO）的患者，新指南建议优先考虑经口喂食并监测吞咽功能，目前尚无证据支持在ICU第1周内需要为这类患者额外补充EN或PN（专家意见）。临床意义：与完全禁食相比，经口营养具有保护作用，对于意识清楚、吞咽功能尚可的呼吸衰竭患者，应尽力维持经口进食，但需要密切关注吞咽安全。应避免过早置入鼻饲管，这可能影响患者的舒适度和配合度，甚至增加误吸风险。在临床实践中需要注意调整食物质构、限制或增稠液体摄入，并在每次经口喂养前进行客观规范的吞咽功能评估。2.5其他重要推荐免疫营养（R21）：新指南明确反对在危重症患者中使用免疫营养疗法或特定的免疫营养素（GRADE1-）。这与一些既往观念不同，基于多项显示免疫营养无效甚至可能有害的研究。危重症患者（特别是感染中毒症患者）可能出现免疫麻痹，从而增加医院获得性感染的风险。免疫营养通过提供能影响免疫功能、组织修复和炎症反应的营养素发挥作用，在围手术期预防医院获得性感染方面显示出一定效果，但其对危重症患者的作用仍存争议［19-20］。与标准营养支持相比，免疫营养的临床试验均未显示获益，甚至提示可能存在危害（包括增加死亡率）［21-22］。再喂养综合征（R6）：再喂养综合征的处理措施包括补充磷制剂和限制能量摄入以抑制细胞合成代谢。对于接受标准能量供给且出现低磷血症（<0.65mmol/L）的危重症患者，建议将能量摄入降至20kcal/h（480kcal/d），至少持续2d，之后再逐渐增加［23］（GRADE2+）。这对长期营养不良后因呼吸衰竭入住ICU的患者尤为重要［24］。3与既往指南比较新指南与美国肠外与肠内营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）2022年发布的成人重症患者营养支持治疗指南［25］（以下简称“ASPEN指南”）、欧洲临床营养与代谢学会（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）2023年发布的ICU中的临床营养学指南［26］（以下简称“ESPEN指南”）在核心理念和具体推荐意见上存在显著差异，体现了循证医学证据更新与临床实践导向的不同侧重。新指南最具突破性的变革在于彻底颠覆了传统“EN优先”原则，基于CALORIES［2］和NUTRIREA-2［3］两项大型RCT研究结果，明确推荐在入住ICU后第1周内EN或PN作为平等选择（GRADE1+），这一立场较ASPEN指南坚持的“肠内优先”和ESPEN指南的相对折中方案更为激进。在能量和蛋白质供给策略上，新指南提出急性期“低能量、低蛋白”喂养策略，推荐接受机械通气的患者入住ICU的第1周采用6～8kcal·kg-1·d-1的低能量和0.2～0.9g·kg-1·d-1的低蛋白供给策略（GRADE2+），显著低于ASPEN指南和ESPEN指南中推荐的标准目标，体现了对过度喂养风险的审慎态度。监测管理方面，新指南明确反对常规监测GRV（GRADE2-），建议直至拔管前持续进行EN，无需禁食（GRADE2+），这些简化流程的推荐意见与欧美指南形成鲜明对比。在特殊营养素使用上，新指南强烈反对免疫营养（GRADE1-），立场较ASPEN指南的选择性推荐和ESPEN指南的模糊态度更为坚决。三大指南的方法学基础也各具特色，新指南严格遵循GRADE系统且特别聚焦呼吸危重症患者，ASPEN指南注重安全性且偏保守，ESPEN指南则更强调实用性和可操作性。这些差异反映出不同地区对循证证据解读和临床实践传统的差异，也为个体化营养支持策略的选择提供了多元视角。从临床实践角度，新指南的革新性推荐对呼吸危重症患者管理具有重要启示。其营养途径的平等化选择为血流动力学不稳定的呼吸衰竭患者提供了更大的灵活性，尤其适合合并休克、需要高剂量血管活性药物的病例。“低能量、低蛋白”的急性期喂养策略有助于减少二氧化碳生成，减轻呼吸负荷，为机械通气患者撤机创造有利条件。监测流程的简化（取消常规GRV监测、无需拔管前禁食）显著提升护理效率，而俯卧位通气期间继续EN的推荐确保ARDS患者在获得有效呼吸支持的同时不中断营养供给。与ASPEN指南、ESPEN指南相比，新指南更加强调避免过度干预的理念，其推荐基于新近RCT证据且操作标准明确，特别适合追求标准化管理的医疗中心。对于部分相对激进的推荐意见则需要结合临