中医诊所医保财务制度

PAGE中医诊所医保财务制度一、总则（一）制定目的为加强本中医诊所医保财务管理，规范医保资金的使用与核算，确保医保工作的顺利开展，依据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本诊所实际情况，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本中医诊所内所有涉及医保财务活动的部门和人员，包括但不限于医保办、财务科、各临床科室等。（三）基本原则1.合法性原则严格遵守国家法律法规、医保政策及相关财务制度，确保医保财务活动合法合规。2.准确性原则准确记录和核算医保资金的收支情况，保证财务数据真实、完整、准确。3.专款专用原则医保资金必须专款专用，不得挪作他用，确保医保基金用于患者的医疗费用支付。4.效益性原则在保障医保服务质量的前提下，合理控制医保费用，提高医保资金使用效益。二、医保财务管理职责分工（一）医保办职责1.负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策动态，传达相关政策要求。2.审核医保患者的就医资格，确保患者符合医保报销条件。3.协助财务科做好医保费用的结算工作，核对医保报销金额。4.对医保费用进行统计分析，定期向上级领导汇报医保费用情况。（二）财务科职责1.负责建立健全医保财务管理制度，规范财务核算流程。2.负责医保资金的收支核算，确保医保资金的安全与完整。3.编制医保财务报表，定期向医保部门和本诊所管理层报送。4.配合医保办做好医保费用的结算工作，提供财务数据支持。5.对医保资金的使用情况进行监督检查，防范财务风险。（三）各临床科室职责1.严格按照医保政策和诊疗规范为患者提供医疗服务，确保医疗质量。2.准确记录患者的医保就医信息，及时上传医保系统。3.控制本科室医保费用支出，避免不合理费用的发生。4.协助医保办和财务科做好医保费用的审核与结算工作。三、医保基金收入管理（一）医保报销收入确认1.医保患者就医结算时，财务科根据医保部门反馈的结算信息，确认医保报销收入。2.医保报销收入以实际收到的医保款项为准，按照医保结算清单上的金额进行核算。（二）医保拒付处理1.若医保部门对本诊所医保费用进行拒付，医保办应及时与医保部门沟通，了解拒付原因。2.财务科根据医保办提供的拒付信息，对相关医保费用进行调整，冲减已确认的医保报销收入。3.各临床科室负责对拒付费用涉及的医疗服务进行自查，分析原因，采取措施避免类似问题再次发生。（三）其他医保收入1.除医保报销收入外，本诊所可能获得的其他医保相关收入，如医保奖励金等，应按照规定及时入账。2.财务科对其他医保收入进行单独核算，确保收入的准确性和合规性。四、医保基金支出管理（一）医保费用结算1.本诊所按照医保部门规定的结算周期，定期与医保部门进行费用结算。2.医保办负责收集、整理医保患者的结算资料，包括病历、检查报告、收费票据等，确保资料完整、准确。3.财务科根据医保办提供的结算资料，与医保部门进行核对，办理费用结算手续。（二）医保费用审核1.各临床科室在为医保患者提供医疗服务过程中，应严格控制费用支出，确保费用合理合规。2.医保办对医保费用进行初审，审核内容包括就医资格、诊疗项目、收费标准等，发现问题及时与临床科室沟通核实。3.财务科在办理费用结算前，对医保费用进行复审，重点审核费用的准确性和合规性，确保医保资金支付的合理性。（三）医保费用支付1.经审核无误的医保费用，财务科按照医保部门规定的支付方式和时间，及时将款项支付给相关医疗机构或医保患者。2.对于医保报销范围内应由患者个人承担的费用，财务科应在结算时向患者收取。（四）医保费用控制1.本诊所建立医保费用控制指标体系，对各临床科室的医保费用进行量化考核。2.医保办定期对医保费用进行统计分析，及时发现费用异常情况，并向相关科室反馈。3.各临床科室应根据医保费用控制指标，合理安排诊疗计划，控制费用支出，确保医保费用增长率控制在合理范围内。五、医保财务核算（一）会计科目设置1.财务科按照国家统一的会计制度和医保财务核算要求，设置医保相关会计科目。2.医保会计科目应能够准确反映医保资金的收支情况，包括医保收入、医保支出、医保基金结余等科目。（二）账务处理1.医保收入的账务处理收到医保报销款项时，借记“银行存款”科目，贷记“医保收入”科目。对于医保拒付的费用，冲减医保收入时，借记“医保收入”科目，贷记“应收账款医保拒付款项”科目。2.医保支出的账务处理发生医保费用支出时，借记“医保支出”科目，贷记“银行存款”或“应付账款”等科目。对于医保报销范围内应由患者个人承担的费用，在向患者收取时，借记“库存现金”或“银行存款”科目，贷记“其他应收款医保患者个人承担费用”科目。3.医保基金结余的账务处理期末，将医保收入与医保支出相抵后，计算医保基金结余。若医保收入大于医保支出，借记“医保收入”科目，贷记“医保基金结余”科目；若医保支出大于医保收入，借记“医保基金结余”科目，贷记“医保支出”科目。（三）财务报表编制1.财务科定期编制医保财务报表，包括医保收支明细表、医保基金结余表等。2.医保财务报表应真实、准确、完整地反映本诊所医保资金的收支情况和基金结余状况，为医保管理决策提供依据。3.医保财务报表应按照规定的格式和报送时间，及时报送医保部门和本诊所管理层。六、医保财务监督与检查（一）内部监督1.本诊所建立健全医保财务内部监督机制，定期对医保财务活动进行自查自纠。2.财务科负责对医保资金的收支核算进行日常监督，确保财务数据的准确性和合规性。3.医保办负责对医保费用的审核、结算等环节进行监督，发现问题及时督促整改。（二）外部监督1.积极配合医保部门的监督检查工作，并按照要求提供相关资料和信息。2.接受审计、财政等部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改落实。（三）违规处理1.对于违反医保财务制度的行为，本诊所将视情节轻重给予相应的处罚，包括批评教育、经济处罚、纪律处分等。2.对违反医保政策和法律法规的行为，将依法依规追究相关人员的责任。七、医保财务档案管理（一）档案内容1.医保财务档案包括医保费用结算清单、医保报销凭证、医保财务报表、医保政策文件、医保合同协议等相关资料。2.医保财务档案应分类整理，确保资料的完整性和系统性。（二）档案保管1.指定专人负责医保财务档案的保管工作，确保档案安全。2.医保财务档案应按照规定的期限进行保管，一般会计凭证保管期限为30年，会计账簿保管期限为30年，财务报表保管期限为10年等。（三）档案查阅与借阅1.本诊所内部人员因工作需要查阅医保财务档案时，应填写查阅申请表，经相关负责人批准后，方可查阅。2.外部单位查阅医保财务档案时，应持有单位介绍信，并经本诊所负责人批准，方可查阅。查阅过程中应指定专人陪同，不得擅自摘抄、复制档案资料。+医保财务