外科基本技能图谱：肛肠外科微创课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：肛肠外科微创课件01前言前言我从事肛肠外科护理工作整整15年了。这些年里，最让我感慨的，是微创技术给患者带来的改变——从过去术后疼得不敢坐、不敢排便，到现在术后6小时就能下床活动；从传统手术长达2周的住院时间，到如今3-5天就能出院。记得2010年刚入职时，科里做混合痔手术还是传统外剥内扎术，患者术后伤口渗血多、排便像“过刀山”，好些中老年患者攥着床单掉眼泪，家属在病房外跟着抹鼻子。而现在，随着吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜切除术（TST）等微创术式的普及，患者的痛苦程度大幅降低，但对护理的精细化要求却更高了。肛肠疾病本就带着“难言之隐”的标签，患者常因尴尬拖延就医，等到症状加重时，心理压力往往比生理痛苦更甚。微创技术解决了“怎么治得好”的问题，而护理则要解决“怎么让患者治得安心、恢复得舒服”的问题。今天，我就以去年春天接治的一位典型病例为线索，和大家分享肛肠外科微创手术的护理全流程——从评估到干预，从并发症预防到健康指导，每个环节都藏着“以患者为中心”的温度。02病例介绍病例介绍去年3月，我们科收治了52岁的王女士。她是社区医院的护士，平时工作忙，总说“痔疮是小毛病，忍忍就过去了”。直到1个月前，她发现排便时肛门脱出肿物越来越大，得用手才能推回去，最近3天更是便后滴血不止，厕纸上全是鲜红血渍，这才慌了神来就诊。01入院查体：体温36.7℃，心率78次/分，血压125/75mmHg；专科检查见截石位3、7、11点内痔脱出（Ⅲ度），伴肛管前正中位肛裂（陈旧性，可见哨兵痔），指诊未触及肿块，肛镜下见黏膜充血水肿，齿状线清晰。血常规提示血红蛋白112g/L（轻度贫血），凝血功能正常，肠镜排除结直肠器质性病变。02结合症状、体征及检查，主管医生诊断为“混合痔（Ⅲ度）合并陈旧性肛裂”，考虑患者对术后疼痛耐受度低、工作性质需尽快返岗，经多学科讨论后，决定行“TST（选择性痔上黏膜切除术）+肛裂切除术”——这是目前针对环状混合痔的微创术式，精准切除病变黏膜，最大程度保留正常组织，术后疼痛轻、恢复快。03病例介绍手术由张主任主刀，历时35分钟，出血约10ml，术中顺利，安返病房。03护理评估护理评估王女士的病例让我更深刻体会到：微创≠“随便护护”，术前术后的细致评估是制定护理方案的“地基”。术前评估：生理状态：除轻度贫血外，无高血压、糖尿病等基础病；肛门局部黏膜充血明显，肛裂创面有少量渗液，触痛（+），排便习惯为1次/日，但因疼痛常刻意憋便，偶有便秘（3天/次）。心理状态：作为同行，王女士对手术有一定认知，但反复问“微创真的不疼吗？”“会不会复发？”“上班后久坐会不会影响恢复？”，显见焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑）。护理评估生活习惯：长期久坐（每天8小时以上），喜食辛辣（“无辣不欢”），饮水少（约800ml/日），缺乏规律运动（“下了班就想躺”）。术后评估（术后24小时内）：生命体征：平稳（T36.8℃，P72次/分，BP120/70mmHg），未诉头晕、心悸。伤口情况：肛周敷料可见少量淡红色渗液（约5ml），无活动性出血；肛内填塞的止血海绵在位，指诊未及明显血肿。疼痛评估：VAS评分（视觉模拟评分）4分（术后6小时），主诉“肛门坠胀感明显，像塞了个乒乓球”，咳嗽或翻身时加重。排便与排尿：未排便（术后禁食6小时后予流质饮食），术后8小时未解小便，下腹部稍膨隆，叩诊浊音（提示尿潴留）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛、敷料填塞有关（依据：VAS评分4分，主诉坠胀、疼痛）。焦虑：与担心手术效果、术后恢复及工作影响有关（依据：SAS评分52分，反复询问预后）。潜在并发症：出血、尿潴留、感染：与肛门局部血运丰富、手术刺激尿道括约肌、排便污染创面有关（依据：术后敷料渗液、尿潴留体征）。知识缺乏（特定）：缺乏术后饮食、排便及康复指导相关知识（依据：患者提问“能吃鸡蛋吗？”“多久能洗澡？”）。有便秘的危险：与术后因疼痛惧怕排便、饮食结构改变有关（依据：术前有憋便习惯，术后活动减少）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”，措施则要“个体化、有温度”。针对王女士的情况，我们制定了如下方案：目标1：术后24小时内VAS评分≤3分，48小时内疼痛显著缓解措施：①疼痛教育：术前用模型演示“肛门神经分布特点”，解释“坠胀感是敷料压迫的正常反应，24小时后拔除海绵会缓解”，降低疼痛预期；②药物干预：术后6小时予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（非甾体类抗炎药，靶向作用于直肠黏膜，起效快、全身副作用小），必要时口服对乙酰氨基酚（避免使用阿片类药物，防便秘）；③物理缓解：术后6小时开始冰袋冷敷肛周（包裹毛巾防冻伤），每次15分钟，间隔1小时，利用低温收缩血管、减轻水肿；④体位调整：指导侧卧位或俯卧位，减少肛门受压，臀下垫软枕抬高15，促进血液回流。护理目标与措施目标2：3日内焦虑程度减轻（SAS评分≤45分）措施：①共情沟通：“您当护士这么多年，肯定知道‘疼’是患者最害怕的，但咱们这手术创伤小，我值夜班时守着的患者，第二天就能自己去厕所了”；②同伴支持：安排同病房刚做完TST的康复患者分享经验（“我术后3天就去买菜了，现在一点不影响”）；③信息透明：用流程图展示“术后1-7天恢复节点”（如术后24小时拔海绵、3天可半流质饮食、5天拆线），让患者“心里有谱”。目标3：住院期间无出血、尿潴留、感染发生出血预防：术后24小时内每2小时观察敷料渗血情况（记录“渗血范围直径＜5cm为少量，≥10cm或持续渗血需报告医生”）；指导避免用力排便、咳嗽（咳嗽时按压腹部）；监测血红蛋白（术后第1天复查108g/L，较术前无明显下降）。护理目标与措施尿潴留干预：术后4小时开始诱导排尿（听流水声、温水冲洗会阴部）；若8小时未排尿，予下腹部热敷（40℃热毛巾，每次20分钟）；王女士术后8小时仍未排尿，予新斯的明0.5mg肌注（促进膀胱平滑肌收缩），30分钟后顺利排出约300ml尿液，未留置导尿。感染控制：每日2次用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（水温40℃，每次10分钟），排便后即时清洁（用生理盐水冲洗肛门，避免用纸擦拭刺激创面）；观察体温（王女士术后体温始终＜37.5℃）、创面有无红肿渗出（术后第3天敷料仅见少量淡黄色渗液，属正常组织液）。目标4：术后3日内建立规律排便习惯，无便秘护理目标与措施饮食指导：术后6小时进米汤、藕粉（避免牛奶豆浆产气）；术后第2天过渡到软食（烂面条、蒸蛋），加用乳果糖15ml/日（温和缓泻）；术后第3天起增加膳食纤维（燕麦、火龙果、西蓝花），每日饮水1500-2000ml（分时段喝，避免一次性大量）。排便训练：告知“有便意及时排，不要憋”，指导排便时集中注意力（不看手机），时间控制在5分钟内；若排便困难，予开塞露10ml纳肛（避免用力努挣）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肛肠微创手术虽并发症少，但“少”不代表“无”，护士的“火眼金睛”能提前阻断风险。结合王女士的护理经验，我总结了3类常见并发症的应对：术后出血（最危急）观察要点：敷料短时间内被鲜血浸透（＞10ml/小时），患者出现头晕、心慌、面色苍白；肛内引流管引出鲜红色血液（＞50ml/小时）；血压下降、心率增快（＞100次/分）。护理措施：立即通知医生，协助患者平卧位，吸氧，建立静脉通路；准备止血药（如凝血酶冻干粉纳肛）、交叉配血；若为活动性出血，配合医生行肛门镜下电凝止血或缝扎。尿潴留（最常见）观察要点：术后6-8小时未排尿，下腹部膨隆、叩诊浊音，患者主诉“小腹胀痛”。护理措施：优先非侵入性方法（听流水声、热敷、按摩关元穴）；无效时可肌注新斯的明；仍无法排尿则留置导尿（严格无菌操作，避免感染），导尿后夹闭尿管2小时，训练膀胱功能。肛门狭窄（最隐蔽）观察要点：术后2周出现排便变细（如“铅笔状”）、排便费力，指诊时示指通过困难。护理措施：术后1周开始扩肛（用戴手套的示指缓慢插入肛门，停留3分钟，每日1次）；指导多吃粗纤维食物预防便秘；严重狭窄需转外科行狭窄松解术。王女士住院期间未出现上述并发症，但术后第4天曾反馈“排便时肛门有针刺样痛”，检查发现是肛裂创面未完全愈合，予重组人表皮生长因子凝胶外涂，3天后缓解——这也提醒我们：微创术后的局部细节护理同样关键。07健康教育健康教育出院不是护理的终点，而是健康管理的新起点。我们为王女士制定了“三阶健康教育”：阶段1：术后1周（院外）饮食：继续避免辛辣、饮酒，每日吃1根香蕉或100g火龙果（通便但不致腹泻）；忌久坐（每1小时起身活动5分钟）。清洁：每次排便后用温水冲洗肛门（可用便携式冲洗器），坐浴仍用1:5000高锰酸钾（浓度以“淡粉色”为准，过浓会灼伤皮肤）。复诊：术后7天回院拆肛裂创面缝线，若出现“突然大量出血”“发热＞38℃”“无法排便”，立即急诊就诊。阶段2：术后1-3个月（康复期）健康教育运动：开始规律锻炼（快走、瑜伽，避免骑车压迫肛门），每日做5分钟“提肛运动”（收缩肛门3秒，放松3秒，重复20次），增强括约肌功能。排便：养成“晨起或餐后30分钟”定时排便习惯（利用胃结肠反射），避免久蹲。阶段3：长期（预防复发）生活方式：调整饮食结构（膳食纤维占每日主食1/3），每日饮水≥1500ml；控制体重（BMI＜24），减少腹压增高因素（如慢性咳嗽、便秘）。1筛查：45岁以上建议每5年做1次肠镜（王女士虽无家族史，但作为医护人员更需重视）。2出院时，王女士拉着我的手说：“以前总觉得护士就是打针发药，现在才明白，你们教的这些‘小窍门’，比药还管用。”这句话，比任何表扬都让我觉得值。308总结总结从王女士的病例中，我更深切体会到：肛肠外科微创手术的“微创”，不仅是技术的“小切口”，更是护理的“大用心”——从术前一句“别怕，我们陪着你”的安抚，到术后为患者调水温、