急诊医学休克处理流程标准

急诊医学休克处理流程标准引言休克是急诊临床中危及生命的核心综合征，以组织低灌注和细胞氧代谢障碍为核心病理生理改变。及时、规范的处理流程是改善预后的关键——研究显示，脓毒性休克患者每延迟1小时使用抗生素，死亡率增加7.6%。本文结合最新临床证据与实践经验，梳理急诊休克的标准化处理路径，为一线医护人员提供实用参考。一、休克的分类与早期识别（一）病理生理分型根据血流动力学特点与病因，休克分为5类，临床需快速鉴别：低血容量性：体液丢失（出血、脱水）导致有效循环血量锐减（如创伤、消化道出血）。感染性：感染诱发全身炎症反应，伴随血管扩张、心肌抑制（如脓毒症、重症肺炎）。心源性：心脏泵功能衰竭（如急性心梗、重症心肌炎）导致心输出量骤降。梗阻性：血流梗阻（心包填塞、肺栓塞、张力性气胸）限制心输出量。分布性：血管床异常扩张/通透性增加（如过敏性、神经源性休克）。（二）早期识别要点1.临床症状与体征意识状态：烦躁、淡漠、昏迷提示脑灌注不足；皮肤表现：苍白湿冷（低血容量/心源性）或潮红温暖（感染性/分布性）；生命体征：心率增快（早期代偿）、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值降>40mmHg）、呼吸急促（低氧或代谢性酸中毒）；尿量：<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足。2.辅助检查乳酸水平：≥2mmol/L提示组织缺氧，动态监测可评估复苏效果；动脉血气：代谢性酸中毒（HCO₃⁻下降、BE负值增大）反映灌注不足；床旁超声：评估下腔静脉变异度（容量反应性）、左室收缩功能（心源性）、心包积液（梗阻性）等，5分钟内完成核心评估。二、标准化处理流程（一）初始评估与监测：“ABC”快速响应1.气道（Airway）：评估梗阻/误吸风险，必要时气管插管（如意识障碍、呼吸衰竭）；2.呼吸（Breathing）：予鼻导管/面罩吸氧，目标SpO₂≥94%；严重低氧时启动机械通气（潮气量6~8ml/kg）；3.循环（Circulation）：触摸脉搏（频率、强度），建立2条大口径静脉通路（肘前/颈内静脉），同步启动心电、有创血压、尿量监测。（二）初始复苏：“黄金1小时”干预1.容量复苏：“先晶后胶，按需调整”液体选择：晶体液（复方氯化钠/乳酸林格液）为一线，避免早期使用胶体（如白蛋白）；补液策略：初始予20ml/kg晶体液（成人约1000~2000ml）快速输注，15~30分钟内完成；通过被动抬腿试验（抬高双腿45°，心输出量增加>10%提示需继续补液）评估容量反应性。注意事项：心源性休克患者需结合超声评估左室充盈压，避免过度补液。2.血管活性药物：“升压+护心”双目标若容量复苏后MAP仍<65mmHg，启动血管活性药物：去甲肾上腺素：一线选择（0.05~2μg/kg/min），提升MAP同时维持心率；多巴胺：仅用于心动过缓或去甲肾上腺素禁忌时（2~20μg/kg/min）；血管加压素：难治性休克时联合使用（0.01~0.04U/min）。3.氧输送优化血红蛋白<70g/L时考虑输血（创伤/心源性休克可放宽至80~90g/L）；严重低氧时予机械通气，目标PaO₂≥60mmHg。（三）病因诊断与针对性处理1.低血容量性休克止血优先：创伤患者予直接压迫、止血带（四肢）、介入栓塞（如骨盆骨折）；消化道出血予内镜/介入止血；持续补液：根据尿量、乳酸调整，必要时予红细胞、血浆（创伤性休克伴凝血障碍时）。2.感染性休克抗感染治疗：1小时内启动广谱抗生素（覆盖可能病原体），后续根据培养结果降阶梯；感染源控制：24小时内完成脓肿引流、坏死组织清创、感染装置去除。3.心源性休克正性肌力支持：多巴酚丁胺（2~20μg/kg/min）改善心肌收缩力；再灌注治疗：急性心梗患者90分钟内开通血管（溶栓/PCI）；机械循环支持：IABP、ECMO用于难治性心源性休克。4.梗阻性休克心包填塞：超声引导下心包穿刺引流；肺栓塞：溶栓（无禁忌时）或介入取栓；张力性气胸：胸腔闭式引流。5.分布性休克过敏性休克：肾上腺素0.3~0.5mg肌肉注射（必要时重复）、糖皮质激素、抗组胺药；神经源性休克：容量复苏（晶体液30ml/kg）、去甲肾上腺素维持血压。（四）后续管理与监测：“目标导向”优化1.核心监测指标：乳酸：每2~4小时监测，目标降至正常（<2mmol/L）；尿量：维持≥0.5ml/kg/h；血流动力学：CVP8~12mmHg（机械通气时12~15mmHg）、ScvO₂≥70%（感染性休克）。2.器官功能支持：急性肾损伤：必要时CRRT；凝血功能障碍：补充血浆、血小板、冷沉淀；代谢性酸中毒：纠酸同时改善灌注，避免过度使用碳酸氢钠。三、特殊类型休克的处理要点（一）脓毒性休克3小时集束化治疗：乳酸监测、广谱抗生素、30ml/kg晶体液复苏；72小时调整：评估容量反应性，启动糖皮质激素（氢化可的松200mg/d）。（二）过敏性休克首剂肾上腺素肌肉注射，若血压未恢复，5~10分钟后重复或静脉输注；液体复苏（10~20ml/kg晶体液），联合糖皮质激素（甲强龙125mg）、抗组胺药（苯海拉明50mg）。（三）心源性休克尽早行冠脉造影，开通罪犯血管；联合正性肌力药与血管活性药，必要时ECMO支持。四、质量控制与团队培训1.流程标准化：制定急诊休克处理流程图，明确“1小时内用抗生素”“30分钟内完成容量复苏”等时间节点；2.模拟培训：定期开展休克急救模拟演练，提升团队协作与决策效率；3.持续质量改进：复盘死亡/不良预后病例，优化流程（如缩短感染源控制时间）。结语急诊休克的处理需遵循“评估-复苏-病因-监测”的闭环流程，强调时效性与针对性。通过标准化流程的